龔繼濤，安倍瑩

吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科，吉林長春 130021

低凝血酶原血癥-狼瘡抗凝物綜合征(HLAS)是一種狼瘡抗凝物(LAC)陽性同時伴有凝血酶原(凝血因子Ⅱ)降低的疾病，該病典型臨床表現(xiàn)為出血。近年來關(guān)于HLAS的相關(guān)報道甚少，一方面由于該病是一種罕見的疾病，臨床醫(yī)生對該病的診斷和治療缺乏經(jīng)驗，另一方面部分該病患者臨床表現(xiàn)不典型，容易與其他疾病混淆，造成誤診。本文對本院診斷的1例HLAS患者的實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

患兒，女，3歲，主訴睡眠時打鼾伴張口呼吸兩年余，2019年12月2日就診于本院耳鼻喉科，臨床診斷腺樣體肥大，雙耳分泌性中耳炎，收入院后準(zhǔn)備進(jìn)行腺樣體肥大手術(shù)切除治療。2019年12月3日術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)部分凝血指標(biāo)異常，活化部分凝血活酶時間(APTT)61.2 s，凝血酶原時間(PT)15.2 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.32，凝血酶原時間比值(PTR)1.31，凝血酶原活動度(PTA)55%。2019年12月4日異常檢查結(jié)果回報，EB病毒早期抗原IgM抗體1.223 S/CO(正常<1.100 S/CO)，EB病毒核心抗原IgG抗體2.437 S/CO(正常<1.090 S/CO)，EB病毒衣殼抗原IgG抗體6.750 S/CO(正常<1.090 S/CO),EB病毒核酸定量檢測9.36×103copy/mL(正常<500 copy/mL)，肌酸激酶同工酶35.9 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶3.9 U/L，堿性磷酸酶212.7 U/L，總蛋白63.7 g/L，清蛋白38.6 g/L，間接膽紅素5.0 μmol/L，總膽汁酸15.6 μmol/L，前清蛋白0.17 g/L。泌尿系統(tǒng)彩超：雙腎、輸尿管未見異常。2019年12月5日異常檢查結(jié)果回報，APTT糾正試驗即刻為73 s，APTT糾正試驗孵育2 h后為87 s；凝血因子Ⅱ活性7.40%，凝血因子Ⅺ活性64.90%，凝血因子Ⅷ活性42.90%，凝血因子Ⅸ活性33.90%，以上凝血因子活性正常參考范圍均為70%～120%，應(yīng)用日本Sysmex CS5100全自動血凝分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測，檢測方法為凝固法。狼瘡抗凝物檢測結(jié)果增高，稀釋蝰蛇毒時間試驗(dRVVT)標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.57(正常<1.20)，應(yīng)用美國Instrumentation Laboratory公司的ACL TOP700全自動血凝分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測，檢測方法為改良dRVVT法?；純河?019年12月6日出現(xiàn)間斷發(fā)熱3次，最高體溫可達(dá)39.5 ℃，查甲型流感病毒抗體陽性，APTT 81.3 s，APTT糾正試驗即刻為89 s，APTT糾正試驗孵育2 h后為104 s；采用單點法檢測凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅺ活性分別為9.40%、3.90%、8.60%、68.70%、106.50%；采用多點稀釋法對凝血因子活性進(jìn)行復(fù)檢，并對兩種方法檢測結(jié)果進(jìn)行對比，其中凝血因子Ⅱ活性仍為減低，凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性被糾正為正常，凝血因子Ⅴ活性和凝血因子Ⅹ活性兩種方法檢測結(jié)果相符，均為正常，凝血因子Ⅺ活性單點法檢測結(jié)果正常，由于樣本量原因未用多點稀釋法復(fù)檢，見表1。檢測凝血因子Ⅷ抗體陰性，血小板計數(shù)正常，血小板聚集功能正常，免疫五項中IgG 6.31 g/L，IgA 0.47 g/L，補(bǔ)體C3 0.39 g/L；抗磷脂抗體及抗核抗體均為陰性。臨床診斷：腺樣體肥大，HLAS。因患兒凝血功能異常，甲型流感病毒感染，EB病毒感染，暫時無法進(jìn)行手術(shù)，臨床給予輸注維生素K 5 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，輸注凝血酶原復(fù)合物，口服奧司他韋等對癥處理。患者出院后3個月電話隨訪，身體狀態(tài)良好，無任何異常。

表1 凝血因子活性單點法與多點稀釋法檢測結(jié)果對比(%)

2 討 論

HLAS以女性和兒童多發(fā)，個體間臨床表現(xiàn)差異很大，典型癥狀為不同程度的出血，患者多有基礎(chǔ)疾病，在<16歲的患者中以結(jié)締組織病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)和病毒感染最多見。兒童多為病毒感染致病，其特點為突發(fā)出血，通常3個月內(nèi)自發(fā)緩解，LAC陽性的無癥狀患兒可占85%，出現(xiàn)出血的患兒占10%，5%的患兒表現(xiàn)為血栓[1-2]。本例患兒同時感染甲型流感病毒和EB病毒，抗磷脂抗體及抗核抗體均為陰性，可排除結(jié)締組織病，除LAC水平升高，凝血因子Ⅱ活性減低外，其他凝血因子活性均正?；蚪咏?，符合因病毒感染所致的無出血癥狀的HLAS的特點。

回顧本病例診斷過程，患兒APTT和PT均延長，需要進(jìn)一步做確證試驗進(jìn)行判斷。APTT糾正試驗的結(jié)果判斷：當(dāng)APTT糾正試驗即刻和孵育2 h后均糾正，表明凝血因子缺乏；APTT糾正試驗即刻糾正或部分糾正，孵育2 h后無法糾正，表明存在凝血因子Ⅷ相關(guān)抗體；APTT糾正試驗即刻和孵育2 h后均無法糾正，考慮存在LAC[3]。LAC是抗磷脂成分的抗體，能夠與磷脂結(jié)合蛋白特異性結(jié)合，使APTT延長[4-5]，本例患兒APTT糾正試驗即刻和孵育2 h后均無法糾正，提示存在LAC，dRVVT標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.57也提示LAC陽性。采用單點法檢測凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅱ活性均減低，臨床上內(nèi)源性凝血因子活性聯(lián)合減低不常見，一般多為LAC存在所致，故采用多點稀釋法對凝血因子活性進(jìn)行復(fù)檢，結(jié)果顯示凝血因子Ⅱ活性基本無改變，凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ活性多點稀釋法檢測結(jié)果為正常。多點稀釋法的分析原理如下：正常情況下，凝血因子的促凝過程是一個酶促反應(yīng)過程，經(jīng)倍比稀釋后的凝血因子活性通過乘以稀釋倍數(shù)可回歸為大致相同的結(jié)果，若存在病理性抗凝物質(zhì)則不存在類似的比例關(guān)系[6-7]。因本例患兒無出血癥狀，單點法檢測凝血因子活性極易發(fā)生漏診和誤診，多點稀釋法比單點法能更準(zhǔn)確地檢測出凝血因子活性，將APTT糾正試驗與凝血因子活性多點稀釋法檢測聯(lián)合應(yīng)用能更好地對病理性抗凝物質(zhì)干擾和凝血因子含量缺乏兩種情況進(jìn)行鑒別，這對于疾病的早期診斷和鑒別診斷具有重要意義。

對于同時出現(xiàn)凝血因子活性減低和LAC陽性的患者，無論臨床是否有出血表現(xiàn)，都應(yīng)綜合分析實驗室檢查結(jié)果，在排除其他疾病后，需警惕HLAS的可能,同時,加強(qiáng)檢驗與臨床的溝通有助于對這種罕見疾病的確診。