丁俊杰

河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院急診科，河南鄭州 450000

急性重癥胰腺炎(SAP)是常見(jiàn)的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率高達(dá)10%～20%[1-2]。SAP由于炎癥刺激腹膜后神經(jīng)叢、腹腔感染、腸道功能障礙等，易發(fā)生腹內(nèi)高壓(IAH)，明顯增加MODS、胰腺壞死等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加病死率[3]。目前，SAP合并IAH尚缺乏有效的治療手段，早期外科干預(yù)雖可降低腹內(nèi)壓，但會(huì)增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加病死率[4]。近年來(lái)，SAP合并IAH的藥物治療逐漸受到關(guān)注。新斯的明是抗膽堿酯酶藥，可促使患者腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，改善腸道功能障礙[5]。本研究選取本院SAP合并IAH患者64例，探究新斯的明聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉、奧曲肽的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年10月本院收治的SAP合并IAH患者64例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組，各32例。對(duì)照組女11例，男21例；年齡32～71歲，平均(49.81±8.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～28 kg/m2，平均(23.15±1.83)kg/m2；病因：膽源性17例，高脂血癥性8例，酒精性3例，外傷性2例，其他2例。觀察組女13例，男19例；年齡28～73歲，平均(51.02±8.79)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～29 kg/m2，平均(23.37±2.06)kg/m2；病因：膽源性18例，高脂血癥性8例，酒精性4例，外傷性1例，其他1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)腹內(nèi)壓≥12 mm Hg；(3)病程<2周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并機(jī)械性腸梗阻；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等器官疾??；(3)合并消化系統(tǒng)腫瘤；(4)存在新斯的明使用禁忌證；(5)妊娠或哺乳期女性。

1.3方法 兩組均給予禁食、胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)靜，以及維持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。對(duì)照組給予注射用奧美拉唑鈉(長(zhǎng)春海悅藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054900)40 mg，1 d 2次，靜脈滴注；奧曲肽(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090291)0.3 mg，1 d 3次，靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用新斯的明(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057097)0.5 mg，1 d 2次，肌肉注射，根據(jù)病情使用3～7 d。兩組均治療1周。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前及治療3、5、7 d后的腹內(nèi)壓。腹內(nèi)壓測(cè)量方法：無(wú)菌條件下將無(wú)菌輸液器接于腹腔引流管，夾閉引流管遠(yuǎn)端，液柱下降并趨于穩(wěn)定時(shí)記錄液柱此時(shí)停止的高度，于呼氣末取值。(2)比較兩組腸道功能恢復(fù)情況(首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間)及住院時(shí)間。(3)比較兩組治療前、治療7 d后急性生理和慢性健康狀況評(píng)分表Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分0～71分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重；改良Marshall評(píng)分包括腎臟、循環(huán)、呼吸功能3項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，超過(guò)2分為功能障礙；SIRS評(píng)分0～4分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。(4)比較治療前、治療7 d后血清炎癥因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]水平?？崭钩槿? mL靜脈血，3 500 r/min離心9 min(半徑8 cm)，取血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CRP、IL-6、TNF-α水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組腹內(nèi)壓比較 治療3、5 d后觀察組腹內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療3、5、7 d后腹內(nèi)壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腹內(nèi)壓比較

2.2兩組腸道功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較 觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腸道功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

2.3兩組APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、SIRS評(píng)分比較 治療7 d后兩組APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、SIRS評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間治療前、治療7 d后各評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、SIRS評(píng)分比較分)

2.4兩組血清炎癥因子水平比較 治療7 d后兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較

3 討 論

SAP合并IAH預(yù)后差、病死率高，目前，選擇保守治療還是手術(shù)治療尚存在一定爭(zhēng)議。外科手術(shù)可降低腹內(nèi)壓，改善腹腔順應(yīng)性，但會(huì)增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)過(guò)程中如腸道長(zhǎng)時(shí)間暴露易發(fā)生水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，從而增加病死率[7]。故有學(xué)者認(rèn)為，SAP合并IAH早期不宜進(jìn)行手術(shù)治療，合并無(wú)菌性壞死也不宜進(jìn)行手術(shù)治療[8]。

注射用奧美拉唑鈉、奧曲肽是SAP常用的治療藥物，注射用奧美拉唑鈉可減少胃酸分泌，奧曲肽可抑制胰島素、縮膽囊素分泌，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[9]。新斯的明通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合膽堿酯酶，可增強(qiáng)膽堿能作用，加強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，改善腸道功能，進(jìn)而促使肛門(mén)排氣、排便[10]。研究證實(shí)，新斯的明可有效減輕SAP患者麻痹性腸梗阻，改善腸道功能[11]。腹內(nèi)壓可作為評(píng)估SAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，治療3、5 d后觀察組腹內(nèi)壓低于對(duì)照組，觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明新斯的明聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉、奧曲肽治療SAP合并IAH可降低患者腹內(nèi)壓，改善麻痹性腸梗阻，促進(jìn)肛門(mén)排氣、排便。有研究認(rèn)為，新斯的明可能會(huì)導(dǎo)致患者Oddi括約肌收縮，阻礙胰液、膽汁排出，使胰腺炎進(jìn)一步加重，但本研究中觀察組并未發(fā)生胰腺炎加重情況，原因可能為本研究給藥時(shí)間間隔合理，有效避免了上述不良反應(yīng)。兩組治療7 d后APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、SIRS評(píng)分低于治療前(P<0.05)，且兩組間治療前及治療7 d后各項(xiàng)評(píng)分及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示使用新斯的明并未影響患者病情恢復(fù)及預(yù)后。SAP及IAH發(fā)病機(jī)制均與機(jī)體炎癥損害有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，治療7 d后觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示將新斯的明聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉、奧曲肽用于治療SAP合并IAH，可減輕患者炎性反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，乙酰膽堿可通過(guò)膽堿能抗炎通路抑制巨噬細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子，進(jìn)而防止SIRS發(fā)生、發(fā)展[12]，這可能是新斯的明發(fā)揮抗炎作用的機(jī)制之一。

綜上所述，新斯的明聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉、奧曲肽治療SAP合并IAH的效果好，可降低患者腹內(nèi)壓，減輕炎性反應(yīng)，改善腸道功能。