周辰雨，徐語(yǔ)同，馬偉光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

糖尿病是一種遺傳和環(huán)境因素共同作用下引起的代謝性疾病[1]，中國(guó)成人居民的糖尿病總標(biāo)準(zhǔn)化患病率已達(dá)到12.8%，其中2型糖尿病占比90%，且呈顯著上升趨勢(shì)[2]。由于患病率高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大、長(zhǎng)期疾病管理難，糖尿病健康教育和防治管理已成為目前我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要內(nèi)容[3]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)也呼吁各國(guó)優(yōu)先考慮糖尿病的護(hù)理與控制,并制定多部門(mén)合作政策[4]。在此情況下，各國(guó)學(xué)者對(duì)糖尿病健康管理模式與策略進(jìn)行了廣泛探索，但傳統(tǒng)的慢性病健康管理模式更關(guān)注糖尿病患者單次就診時(shí)血糖管理的即時(shí)效果，使得管理過(guò)程碎片化[5]。按績(jī)效支付作為一種長(zhǎng)期健康管理戰(zhàn)略，最早在糖尿病患者中應(yīng)用[6]，且已在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)廣泛實(shí)施，取得了良好的效果[7]。本文梳理了國(guó)內(nèi)外按績(jī)效支付在糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用情況，旨在為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效改革、進(jìn)一步提高糖尿病患者健康服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 按績(jī)效支付的概念

按績(jī)效支付(pay-for-performance)，又稱按績(jī)效付費(fèi)、績(jī)效薪酬支付、按質(zhì)量付費(fèi)，是依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者或機(jī)構(gòu)的工作效果、服務(wù)質(zhì)量，以績(jī)效對(duì)其進(jìn)行激勵(lì)支付的一種方式[8]。一般由國(guó)家衛(wèi)生保健部門(mén)或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定一套科學(xué)完備的、可反映醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)與考核體系，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到所設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士等人員提供額外的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。該制度更強(qiáng)調(diào)健康管理必須以患者為中心[9]，突出評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的核心在于醫(yī)療質(zhì)量，以求調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極投身于健康管理與疾病防控中[10]。

2 按績(jī)效支付的開(kāi)展現(xiàn)狀

英國(guó)于2004年引入了質(zhì)量與結(jié)果框架(quality and outcomes framework,QOF)，其實(shí)質(zhì)為按績(jī)效支付系統(tǒng)，涉及糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等臨床管理項(xiàng)目[11]。通過(guò)在臨床效果、質(zhì)量改進(jìn)、公共衛(wèi)生及附加服務(wù)等四個(gè)領(lǐng)域中設(shè)立眾多指標(biāo)，達(dá)到每一指標(biāo)則積累相應(yīng)QOF分，對(duì)應(yīng)不同價(jià)值的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。目前，績(jī)效收入已約占英國(guó)全科診所收入的25%[12]。澳大利亞于2001年設(shè)立按績(jī)效付費(fèi)項(xiàng)目(practice incentives program,PIP)[13]，鼓勵(lì)為患者持續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，并形成了詳細(xì)的激勵(lì)規(guī)則與在線管理流程。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也在2001年引入相應(yīng)機(jī)制[14]，并已在糖尿病、哮喘、宮頸癌等疾病診治中對(duì)醫(yī)療服務(wù)者提供額外的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。美國(guó)按績(jī)效支付制度則多由私立的、商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行發(fā)起，主要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)放，而非直接給予醫(yī)生或護(hù)士經(jīng)濟(jì)激勵(lì)[15]?？梢?jiàn)，雖然各國(guó)按績(jī)效支付制度涉及和應(yīng)用的病種存在較大差異，但幾乎都將糖尿病涵蓋在內(nèi)。

3 按績(jī)效支付在糖尿病患者健康管理中的運(yùn)作體系

3.1 管理部門(mén) 目前，在糖尿病患者健康管理中實(shí)施按績(jī)效支付的國(guó)家或地區(qū)多由國(guó)家衛(wèi)生保健相關(guān)部門(mén)進(jìn)行發(fā)起與管理維護(hù)的工作[14，16]。英國(guó)的按績(jī)效支付即由其國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系下屬的初級(jí)保健信托基金管理[16]，美國(guó)各地區(qū)則并未設(shè)立統(tǒng)一方案[17]，這一差異可能與各國(guó)現(xiàn)存的醫(yī)保支付方式和衛(wèi)生保健系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式有關(guān)。

3.2 團(tuán)隊(duì)成員 按績(jī)效支付是在全面整合慢性病健康照護(hù)模式的基礎(chǔ)上，形成以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)[18]。英國(guó)按績(jī)效支付模式面向所有全科醫(yī)生開(kāi)放申請(qǐng)，目前已有99%的全科醫(yī)生自愿加入到該項(xiàng)目中[9]。澳大利亞按績(jī)效付費(fèi)項(xiàng)目也鼓勵(lì)全科醫(yī)生進(jìn)行申請(qǐng)，但必須經(jīng)過(guò)澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)注冊(cè)認(rèn)證[19]。其所在全科診所需接受同行評(píng)審和澳大利亞衛(wèi)生保健安全與質(zhì)量委員會(huì)的審批認(rèn)可，且需維持至少一千萬(wàn)美元的公共責(zé)任保險(xiǎn)[20]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的按績(jī)效支付制度更強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病?？苹R(shí)的培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師相互配合，團(tuán)隊(duì)成員必須經(jīng)過(guò)各縣市糖尿病共同照護(hù)網(wǎng)絡(luò)的培訓(xùn)后獲得認(rèn)證，才有資格申請(qǐng)績(jī)效激勵(lì)[21]。護(hù)理人員在糖尿病患者按績(jī)效支付模式中，作為社區(qū)的重要資源主要為患者提供健康教育，實(shí)施以患者為中心的健康照顧，并為患者的自我管理提供信息、行為與動(dòng)機(jī)等方面的支持[18]。

3.3 健康管理對(duì)象 糖尿病患者是按績(jī)效支付項(xiàng)目的健康管理對(duì)象。發(fā)起部門(mén)一般不對(duì)納入按績(jī)效支付項(xiàng)目的糖尿病患者進(jìn)行特定篩選，主要通過(guò)管理人員的自主選擇[7]。因糖尿病患者的健康管理需保證持續(xù)性、整體性，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)強(qiáng)調(diào)糖尿病患者需近90天內(nèi)由相同團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診斷與就醫(yī)2次以上方可納入健康管理對(duì)象[21]。但由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量決定其額外績(jī)效收益，實(shí)施糖尿病管理的醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)傾向選擇病情較輕、自我健康管理意識(shí)較強(qiáng)的患者，以更快達(dá)到績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，獲得更多經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，這一定程度上使得健康管理對(duì)象的選擇有所偏倚[22]。

3.4 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo) 按績(jī)效支付制度一般通過(guò)制定血糖、血壓、血脂等臨床指標(biāo)的激勵(lì)閾值、落實(shí)并發(fā)癥的篩查與隨訪頻率等，將糖尿病管理的成果與服務(wù)支付結(jié)合起來(lái)。

3.4.1 臨床指標(biāo) 研究[23]表明，血糖、血脂、血壓等臨床指標(biāo)與糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。我國(guó)最新版2型糖尿病防治指南[1]和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)頒布的醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)[22]均將毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)以及分階段測(cè)量糖化血紅蛋白作為臨床中評(píng)估患者長(zhǎng)期血糖控制并決定是否調(diào)整治療方式的重要依據(jù)。多個(gè)國(guó)家或地區(qū)在設(shè)立按績(jī)效支付評(píng)價(jià)體系中均優(yōu)先設(shè)立了這一指標(biāo)[7,21]，英國(guó)還按過(guò)去12個(gè)月中最后一次以國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)HbA1c<58 mmol/mol、<75 mmol/mol劃分為兩種指標(biāo)[21]。

3.4.2 危險(xiǎn)因素與并發(fā)癥篩查 多個(gè)國(guó)家的按績(jī)效支付評(píng)價(jià)指標(biāo)中均不同程度地強(qiáng)調(diào)了每年評(píng)估一次心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖等[24-26]。除在初次就診時(shí)測(cè)量身高、體重和計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)外，參與澳大利亞按績(jī)效付費(fèi)項(xiàng)目的糖尿病患者還需保證在一個(gè)護(hù)理周期中再稱重2次，并回顧患者近期的飲食記錄，以便為其提供相應(yīng)的食物選擇指導(dǎo)[25]。在并發(fā)癥方面，糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變篩查、糖尿病足檢查成為按績(jī)效支付考核指標(biāo)中的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[27]，強(qiáng)調(diào)糖尿病患者至少每年進(jìn)行一次腎臟病變篩查，并要求根據(jù)篩查結(jié)果及時(shí)調(diào)整隨訪頻率[1]。美國(guó)部分按績(jī)效支付項(xiàng)目還將為糖尿病腎病患者提供合理藥物處方及轉(zhuǎn)診服務(wù)列為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[7]。英國(guó)甚至明確要求糖尿病患者具體的足底檢查方法及措施，要求多學(xué)科協(xié)同團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)先根據(jù)是否察覺(jué)正常搏動(dòng)、是否發(fā)生足部潰瘍、下肢是否疼痛麻木等進(jìn)行分類[25-27]，再依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別由?？谱o(hù)士對(duì)其加強(qiáng)日常護(hù)理教育[28]。

3.4.3 健康教育 糖尿病作為一種長(zhǎng)期慢性代謝性疾病，其防治的關(guān)鍵在于提高患者自我健康管理的意識(shí)與能力[29]。澳大利亞Medicare按績(jī)效付費(fèi)項(xiàng)目在指標(biāo)確立中尤其注重糖尿病患者自我管理的回顧與指導(dǎo)，明確要求健康管理時(shí)應(yīng)在用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行專業(yè)化隨訪與健康教育[25]。英國(guó)則將是否記錄9個(gè)月內(nèi)對(duì)糖尿病患者的健康教育計(jì)劃列為按績(jī)效支付的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[26]。

3.4.4 其他指標(biāo) 除將糖尿病疾病相關(guān)的臨床指標(biāo)或健康教育干預(yù)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)靶點(diǎn)外，為明確衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的疾病防治、基礎(chǔ)衛(wèi)生保健的職責(zé)，部分國(guó)家還將電子健康系統(tǒng)的應(yīng)用情況、檔案的完整性、隨訪的規(guī)范性與連續(xù)性納入績(jī)效評(píng)定指標(biāo)中[8-9]。美國(guó)的按績(jī)效支付制度更注重對(duì)整體患者滿意度、效率指標(biāo)等的獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰[30]，進(jìn)一步將患者體驗(yàn)計(jì)入30%的評(píng)價(jià)總分中，涵蓋與醫(yī)生、與護(hù)士的溝通情況、醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度等[22]。

3.5 按績(jī)效支付的實(shí)施方法 各國(guó)及地區(qū)因其成本效益、經(jīng)濟(jì)支持等有較大差異，其績(jī)效支付標(biāo)準(zhǔn)也存在差別。英國(guó)的按績(jī)效支付制度將糖尿病的護(hù)理過(guò)程制定為87個(gè)QOF分[12]，每一QOF分價(jià)值194.83英磅，依次按照指標(biāo)評(píng)價(jià)計(jì)分后即可換算為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)費(fèi)用[31]。澳大利亞的績(jī)效支付標(biāo)準(zhǔn)則是基于每個(gè)患者個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與過(guò)程：在管理系統(tǒng)中每登記一位糖尿病患者可獲1澳元；至少所有接受醫(yī)療服務(wù)患者數(shù)量的2%為糖尿病患者、其中至少50%的糖尿病患者完成一個(gè)治療周期可獲20澳元；提供11～13個(gè)月的護(hù)理要求后每個(gè)護(hù)理周期可獲40澳元。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)除依據(jù)績(jī)效指標(biāo)的絕對(duì)值外，還通過(guò)歷年各項(xiàng)指標(biāo)得分的變化差值設(shè)立了品質(zhì)進(jìn)步獎(jiǎng)，給予提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)額外的獎(jiǎng)勵(lì)[21]。該獎(jiǎng)勵(lì)包括醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)，團(tuán)隊(duì)成員參與糖尿病患者健康教育的護(hù)理費(fèi)，以及飲食營(yíng)養(yǎng)教育的獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)。團(tuán)隊(duì)成員完成每個(gè)階段的相應(yīng)任務(wù)后可獲得相應(yīng)金額的獎(jiǎng)勵(lì)，其中在糖尿病患者初次入組訪視時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)1845臺(tái)幣，延續(xù)性訪視階段獎(jiǎng)勵(lì)為875臺(tái)幣，年度訪視評(píng)價(jià)階段獎(jiǎng)勵(lì)為2245臺(tái)幣，但團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)分配的具體方案尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)[32]。

3.6 信息公開(kāi)與反饋 按績(jī)效支付的評(píng)價(jià)指標(biāo)大多已通過(guò)相應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生保健部門(mén)的認(rèn)可，需經(jīng)過(guò)反復(fù)論證修改、兼顧多方利益，將指標(biāo)科學(xué)化、有效化、可量化、多元化。英國(guó)按績(jī)效支付制度呼吁利益相關(guān)者參與制定過(guò)程，并允許廣大全科醫(yī)生及基層糖尿病專科護(hù)士提出修改意見(jiàn)，力求保證公開(kāi)與透明[8,11,26]。澳大利亞政府特開(kāi)設(shè)信息化健康管理系統(tǒng)，全科醫(yī)生可在此平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行登記、提醒隨訪，這與國(guó)內(nèi)初步建立國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理平臺(tái)的目的也一定程度地契合[33]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也設(shè)立了類似數(shù)據(jù)庫(kù)，除用于患者疾病管理外，還能促進(jìn)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員、公眾的溝通交流，共同監(jiān)測(cè)政策實(shí)施效果[34]。

4 按績(jī)效支付在糖尿病患者健康管理中的效果與不足

4.1 按績(jī)效支付在糖尿病患者健康管理中的效果 研究[35]顯示，實(shí)行按績(jī)效支付后糖尿病患者的糖化血紅蛋白、尿蛋白等臨床指標(biāo)的隨訪記錄率有明顯提升，血壓與血脂的控制率也得到改善，長(zhǎng)期照護(hù)的連續(xù)性也有利于提高糖尿病患者的生存率，提示按績(jī)效支付對(duì)糖尿病患者的健康管理有積極作用。但美國(guó)的研究[36]則表明，按績(jī)效支付在不同種族、不同年齡段糖尿病患者的管理效果可能存在差異。

在醫(yī)療費(fèi)用方面，有研究[37]顯示，雖定期規(guī)范化的監(jiān)測(cè)可能增加一定的醫(yī)療費(fèi)用，但縱向來(lái)看，按績(jī)效支付在糖尿病健康管理中能夠減少患者因血糖控制不佳、并發(fā)癥防治不當(dāng)?shù)犬a(chǎn)生的非必要住院費(fèi)用，可長(zhǎng)期有效地利用資源并節(jié)省成本，具有較高的投資回報(bào)率?？梢?jiàn)，按績(jī)效支付在糖尿病患者健康管理中的效果仍存在較大爭(zhēng)議，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)不同項(xiàng)目實(shí)施效果的比較和評(píng)價(jià)具有重要意義，且目前大多數(shù)糖尿病按績(jī)效支付的研究結(jié)果多基于美國(guó)和英國(guó)的數(shù)據(jù)，未來(lái)擴(kuò)大應(yīng)用范圍后仍有待于對(duì)按績(jī)效支付的應(yīng)用效果進(jìn)行進(jìn)一步研究[38]。

4.2 按績(jī)效支付在糖尿病患者的健康管理中也存在不足之處 一方面，雖在按績(jī)效支付的實(shí)施過(guò)程中以管理患者數(shù)量和質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)獲得相應(yīng)報(bào)酬，但其可能影響醫(yī)學(xué)服務(wù)的公平性。因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員可能更傾向于選擇病情較輕、自我管理意識(shí)較強(qiáng)、未合并多種慢性病的患者，使其更易達(dá)到績(jī)效考核的指標(biāo)[22]?；诖爽F(xiàn)象，英國(guó)特設(shè)立“異常病例報(bào)告制度”，保證復(fù)雜病例合理診治的同時(shí)也不影響醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效評(píng)價(jià)。另一方面，因按績(jī)效支付項(xiàng)目需醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)管理系統(tǒng)中進(jìn)行患者登記與隨訪數(shù)據(jù)更新，錄入數(shù)據(jù)時(shí)可能產(chǎn)生誤差，過(guò)分注重?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)也可能忽視對(duì)患者個(gè)體化的照護(hù)和人文關(guān)懷[39]。

5 按績(jī)效支付在我國(guó)糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用展望

5.1 培養(yǎng)糖尿病社區(qū)?？谱o(hù)士，推進(jìn)以質(zhì)量為導(dǎo)向的健康管理 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究[40]顯示，按績(jī)效支付的有效性取決于經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)是否與糖尿病管理的績(jī)效指標(biāo)明確掛鉤；但具體績(jī)效指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)則需要全科團(tuán)隊(duì)分工合作[41]。社區(qū)護(hù)士是糖尿病患者健康管理團(tuán)隊(duì)中的重要成員，未來(lái)可通過(guò)培養(yǎng)糖尿病社區(qū)?？谱o(hù)士推進(jìn)以質(zhì)量為導(dǎo)向的健康管理，進(jìn)一步完善糖尿病患者的健康檔案與社區(qū)隨訪的內(nèi)容與形式，密切結(jié)合按績(jī)效支付模式中的臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)，為患者提供個(gè)體化、連續(xù)化、規(guī)范化的糖尿病健康管理服務(wù)。

5.2 優(yōu)化基層糖尿病管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)與信息化建設(shè) 未來(lái)在借鑒糖尿病按績(jī)效支付管理模式時(shí)，可在國(guó)家基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目現(xiàn)有管理平臺(tái)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)基層糖尿病管理的信息化建設(shè)，優(yōu)化與完善評(píng)價(jià)指標(biāo)，將結(jié)局指標(biāo)與過(guò)程指標(biāo)相結(jié)合，在現(xiàn)有糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群血糖控制率的基礎(chǔ)上，逐步增加糖尿病患者健康檔案規(guī)范率、就診滿意度等指標(biāo)，通過(guò)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病按績(jī)效支付績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使糖尿病管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)化、可量化、可實(shí)施，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者健康管理流程的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管與方案優(yōu)化。