羅婉彬，熊玉晶，艾細(xì)雄，古芳，徐艷文

慢性子宮內(nèi)膜炎（chronic endometritis，CE）是一種以病原體感染為主要刺激因素所致的子宮內(nèi)膜慢性、持續(xù)性炎癥。大多數(shù)CE患者無癥狀或僅表現(xiàn)為少量陰道出血、白帶改變等輕微癥狀，容易被臨床醫(yī)生忽視。但CE與不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)妊娠丟失、反復(fù)種植失敗等不良生殖結(jié)局密切相關(guān)。CE的主要病理特征是子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞（endometrial stromal plasma cells，ESPCs）浸潤，其次還有黏膜表層水腫樣改變、間質(zhì)細(xì)胞密度增加、腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)中成纖維細(xì)胞的成熟分離以及內(nèi)膜分泌期分化發(fā)育延遲[1]。對于通過漿細(xì)胞的標(biāo)志物CD138確診的CE，目前主要用抗生素治療，但仍有部分患者出現(xiàn)耐藥或持續(xù)性CE（規(guī)范抗生素治療3個療程后ESPCs仍存在）[2]，提示可能存在其他非感染因素參與CE的發(fā)生、發(fā)展。此外，子宮內(nèi)膜會發(fā)生周期性脫落，但CE子宮內(nèi)膜中仍持續(xù)存在免疫細(xì)胞亞群失調(diào)，以及細(xì)胞因子和趨化因子表達異常，說明CE子宮內(nèi)膜發(fā)生了免疫狀態(tài)紊亂。這既是CE所致的細(xì)胞學(xué)異常表現(xiàn)，亦可能是影響子宮內(nèi)膜容受性的重要病理生理機制之一。綜述CE子宮內(nèi)膜免疫狀態(tài)改變，以期從免疫角度更全面深入理解CE，尤其是持續(xù)性CE的病理機制，為未來探索更好的CE診療措施提供依據(jù)。

1 CE子宮內(nèi)膜中免疫細(xì)胞亞群數(shù)量改變

1.1 固有免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞亞群的改變正常生理狀態(tài)下，增殖期和分泌早期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中的免疫細(xì)胞占比＜10%，其數(shù)量從分泌中期至妊娠早期逐漸增加。各免疫細(xì)胞亞群占子宮內(nèi)膜中CD45+免疫細(xì)胞的比例在月經(jīng)周期內(nèi)發(fā)生規(guī)律性波動[3-4]：CD163+巨噬細(xì)胞在增殖期數(shù)量最低，分泌中晚期增加到30%；CD56+CD16-或CD56brightCD16-子宮自然殺傷細(xì)胞（uterine natural killer cell，uNK細(xì)胞）數(shù)量在增殖期最低，分泌中期至妊娠早期成為主要的免疫活性細(xì)胞，占比高達70%；而參與適應(yīng)性免疫的CD3+T細(xì)胞主要出現(xiàn)在增殖期，分泌中晚期減少至＜10%；漿細(xì)胞和B細(xì)胞在整個月經(jīng)周期中占比＜5%。另有研究發(fā)現(xiàn)，可自然排卵受孕的健康中國女性的自然周期中，排卵后第7天的子宮內(nèi)膜中CD56+uNK細(xì)胞/總內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的比例為2.5%（95%CI：0.9%～5.3%）[5]。

CE子宮內(nèi)膜中免疫細(xì)胞的數(shù)量、表型及組織分布都發(fā)生了明顯的改變。其中，B細(xì)胞的變化最具代表性：①其數(shù)量可不同程度增加，在CE子宮內(nèi)膜中CD20+B細(xì)胞/CD45+免疫細(xì)胞的比例可高達25%[6]；②正常生理狀態(tài)下子宮內(nèi)膜B細(xì)胞以分散或淋巴聚集物（lymphatic aggregates，LAs）的形式存在于子宮內(nèi)膜的基底層[4]，當(dāng)內(nèi)膜感染后，子宮內(nèi)膜表面上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞可上調(diào)B細(xì)胞趨化因子，使B細(xì)胞浸潤至功能層甚至侵入腺上皮和腺體腔[7]；③部分B細(xì)胞可分化為ESPCs并產(chǎn)生大量抗體，且CD138+漿細(xì)胞的數(shù)量隨著CD20+B細(xì)胞數(shù)量的增加而增加，兩者存在顯著相關(guān)性（P=0.000 53）[8]。B細(xì)胞除產(chǎn)生抗體外，還是重要的抗原提呈細(xì)胞。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，B細(xì)胞通常位于LAs中心區(qū)，其他CD45+細(xì)胞（包括CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD68+巨噬細(xì)胞和CD56+uNK細(xì)胞）則位于邊緣區(qū)[4]。此外，研究發(fā)現(xiàn)CE子宮內(nèi)膜中CD4+T細(xì)胞聚集在ESPCs周圍[9]，提示B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞存在相互作用。B細(xì)胞可能通過抗原提呈功能募集T細(xì)胞，從而在CE復(fù)雜的免疫反應(yīng)中擔(dān)任重要的始動角色；而CD4+T細(xì)胞則參與B細(xì)胞的分化和抗體產(chǎn)生。但這些免疫細(xì)胞聚集物的形成過程、各細(xì)胞在LAs中的功能、CE子宮內(nèi)膜中LAs在功能層的分布及其對妊娠的影響仍不十分清楚，需要進一步研究。明確CE子宮內(nèi)膜B細(xì)胞的改變有助于理解漿細(xì)胞的產(chǎn)生機制和提高臨床CE治療的有效性。

CE子宮內(nèi)膜中uNK細(xì)胞和T細(xì)胞的數(shù)量也發(fā)生了變化，且與不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，相較于非CE的不孕患者（10例），伴CE的不孕患者（13例）的分泌晚期子宮內(nèi)膜中uNK細(xì)胞占子宮內(nèi)膜CD45+免疫細(xì)胞的比例降低而CD3+T細(xì)胞的比例升高，其中CD56+CD16-uNK細(xì)胞的比例分別為（79.5±3.9）%和（47.8±18.6）%（P＜0.01），CD56brightCD16-uNK細(xì)胞的比例分別為（67.3±8.1）%和（30.1±20.5）%（P＜0.01），而CD3+T細(xì)胞的比例分別為（10.5±5.0）%和（25.0±12.2）%（P＜0.01）[10]。然而，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，CE患者（29例）分泌中期子宮內(nèi)膜中CD56+uNK細(xì)胞/總內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞比例＞4.5%的患者占比高于非CE患者（106例），分別為37.9%和7.5%（P＜0.05）[11]。另有薈萃分析證實，不明原因性不孕（SMD=-1.82，95%CI：-4.80～1.17，P=0.23）、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（SMD=0.40，95%CI：-1.24～2.04，P=0.63）患者的uNK細(xì)胞/總內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的比例與正常女性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]，進一步說明uNK細(xì)胞數(shù)量改變可能是CE患者子宮內(nèi)膜免疫狀態(tài)改變的重要特征之一。

有研究表明CE患者子宮內(nèi)膜中其他免疫細(xì)胞的數(shù)量也發(fā)生改變。如反復(fù)種植失敗或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并CE患者的分泌中期子宮內(nèi)膜中CD68+巨噬細(xì)胞、CD83+成熟樹突細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞數(shù)量均高于非CE患者（P＜0.05）[9]。但該研究未發(fā)現(xiàn)2組CD56+uNK細(xì)胞比例存在差異，可能是由不同妊娠結(jié)局患者的內(nèi)在因素差異以及CE的定義、結(jié)局指標(biāo)、檢測方法不同所致。

從上述研究可以推測，CE中不同的免疫細(xì)胞改變與不良妊娠結(jié)局存在一定的聯(lián)系，但這些改變是否代表一種病理情況，以及免疫改變的影響因素和機制尚不清楚。

1.2 CD4+T細(xì)胞亞群改變CD4+T細(xì)胞可分為輔助性T細(xì)胞（helper T cell，Th細(xì)胞） 和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg細(xì)胞），其中Th細(xì)胞亞群主要包括Th1、Th2和Th17細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，在CE患者子宮內(nèi)膜中，Th1/Th2細(xì)胞比例高于非CE患者[13-14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，CE患者CD4+T細(xì)胞聚集在ESPCs周圍，且隨著ESPCs細(xì)胞數(shù)量的增加，Th1細(xì)胞比例增加[9]。而關(guān)于CE患者子宮內(nèi)膜中Treg細(xì)胞或Th17細(xì)胞數(shù)量改變的研究結(jié)果不同。其中Li等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在反復(fù)種植失?。?80例）或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（300例）合并CE的患者中，Treg細(xì)胞/總內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的比例均較非CE患者顯著增加（P＜0.01），提示Treg細(xì)胞比值升高可能是機體為了預(yù)防炎癥過度激活產(chǎn)生的一種免疫保護反應(yīng)。相反，Chen等[14]的研究提示相較于非CE患者（72例），CE患者（32例）子宮內(nèi)膜Th17細(xì)胞豐度升高；研究亦發(fā)現(xiàn)在合并反復(fù)種植失敗的CE患者子宮內(nèi)膜中白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17）表達升高[15]，提示CE子宮內(nèi)膜中可能存在Th17細(xì)胞數(shù)量增加或功能增強。而Kitazawa等[13]的研究則提示CE患者（12例）子宮內(nèi)膜中Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞與非CE患者（7例）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述研究關(guān)于CE子宮內(nèi)膜中Treg細(xì)胞或Th17細(xì)胞數(shù)量改變無統(tǒng)一結(jié)論，可能與CE診斷、樣本量和檢測方法的不同有關(guān)。因此，Treg細(xì)胞在CE中的變化及確切作用有待進一步研究。

總的來說，CE患者子宮內(nèi)膜中存在CD4+T細(xì)胞亞群平衡失調(diào)。成功的妊娠需要著床期子宮內(nèi)膜Th1促炎免疫占優(yōu)勢，胚胎著床后Th1免疫需迅速轉(zhuǎn)變?yōu)門h2抗炎免疫，以促進和維持母體對胎兒的免疫耐受并調(diào)節(jié)胎兒和胎盤的發(fā)育[16]。著床后Treg細(xì)胞亦可抑制Th1、Th17細(xì)胞等免疫細(xì)胞活化而抑制炎癥和促進母胎耐受[17]。理論上CE子宮內(nèi)膜的CD4+T細(xì)胞亞群改變可能干擾上述正常的妊娠生理，造成不良妊娠結(jié)局，但目前仍缺乏足夠的關(guān)于該現(xiàn)象與CE患者妊娠結(jié)局關(guān)系的證據(jù)，因此CD4+T細(xì)胞亞群失衡是否是導(dǎo)致CE患者不良妊娠結(jié)局的原因仍有待驗證。

1.3 研究CE免疫細(xì)胞亞群失調(diào)的注意事項為了更好地評估CE子宮內(nèi)膜中的免疫細(xì)胞亞群失調(diào)狀況及其對妊娠結(jié)局的影響，需要注意以下問題。①CE診斷的統(tǒng)一性、敏感度和準(zhǔn)確度：目前不同研究中CE的診斷方法和確診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且目前確診所依據(jù)的宮腔鏡檢查和內(nèi)膜免疫組織化學(xué)檢測CD138均存在漏診率[18]，這些可能導(dǎo)致CE患者的分組不夠準(zhǔn)確。②免疫細(xì)胞的檢測方法及免疫細(xì)胞歸類的準(zhǔn)確性：目前內(nèi)膜免疫細(xì)胞的檢測方法主要包括HE染色、免疫組織化學(xué)、免疫熒光和流式細(xì)胞技術(shù)，近年轉(zhuǎn)錄組測序也應(yīng)用于內(nèi)膜免疫細(xì)胞分群和豐度計算，上述檢測方法各有其優(yōu)缺點，而不同研究的檢測方法并不統(tǒng)一，這也是不同研究出現(xiàn)CE子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞亞群變化結(jié)果不一的原因；此外某些分子標(biāo)志物是多種免疫細(xì)胞共有的，如CD68可表達于M1、M2型巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，且M1、M2型巨噬細(xì)胞的功能相反[19]；同時一種細(xì)胞可有多個特異性分子，如近年研究發(fā)現(xiàn)ESPCs可表達CD38[20]和多發(fā)性骨髓瘤1蛋白（multiple myeloma 1 protein，MUM1）[21]，所以應(yīng)適當(dāng)增加標(biāo)志分子以精準(zhǔn)、細(xì)化分類。③結(jié)果指標(biāo)不統(tǒng)一：由于目前與CE免疫相關(guān)的研究樣本量均較小，且各免疫細(xì)胞亞群的數(shù)量參照不統(tǒng)一，薈萃分析將有助于獲得更客觀可靠的結(jié)論。④子宮內(nèi)膜中免疫細(xì)胞的數(shù)量、類型和活化狀態(tài)高度依賴于激素環(huán)境[22-23]，所以應(yīng)明確患者體內(nèi)的甾體激素（雌孕激素、糖皮質(zhì)激素）水平以及活檢處于月經(jīng)周期的時間。⑤應(yīng)考慮研究人群的基線情況以及其他影響妊娠結(jié)局的因素[24]：年齡、是否合并其他免疫性疾病或內(nèi)分泌疾病、胚胎情況（質(zhì)量、移植數(shù)量、移植胚胎的發(fā)育天數(shù)）、子宮內(nèi)膜活檢后是否調(diào)整促排卵方案或給予其他免疫調(diào)節(jié)治療（如口服或?qū)m腔灌注地塞米松等），妊娠結(jié)局的定義以及患者的分組是否統(tǒng)一和準(zhǔn)確。

2 CE子宮內(nèi)膜中細(xì)胞因子和趨化因子表達改變

2.1 異常表達的細(xì)胞因子和趨化因子免疫細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和趨化因子改變子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境。在CE子宮內(nèi)膜中，除趨化NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的CC趨化因子配體4（CC chemokine ligand 4，CCL4）下調(diào)外[25]，其余趨化因子均上調(diào)。其中單核細(xì)胞趨化蛋白（monocyte chemoattractant protein，MCP）和巨噬細(xì)胞炎性蛋白1（macrophage inflammatory protein，MIP-1）作用于單核/巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞，E-選擇素（E-selectin，別稱CD62E）、CXC趨化因子配體1（CXC chemokine ligand 1，CXCL1）和CXCL13則作用于B細(xì)胞[7]。這些趨化因子還可由上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞分泌，從而募集更多的免疫細(xì)胞浸潤并改變其組織分布。不同趨化因子作用于不同類型的免疫細(xì)胞，所以改變趨化因子的種類可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞亞群比例。

此外，上述細(xì)胞亦可分泌其他炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子。子宮內(nèi)膜中的促炎因子主要由Th1細(xì)胞、uNK細(xì)胞、單核/M1型巨噬細(xì)胞、子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞分泌，而抑炎因子則主要由Th2細(xì)胞、Treg細(xì)胞和M2型巨噬細(xì)胞分泌[15,26-27]。有研究提示CE炎癥因子分泌模式異常主要表現(xiàn)為促炎因子IL-1β、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、IL-15和IL-17顯著增加。同時，抑炎因子如IL-4、IL-5、IL-10、IL-13 和轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）則下調(diào)[28]。Danusevich等[26]的研究亦發(fā)現(xiàn)，相較于非CE且可生育的女性（31例），CE合并生殖障礙（不孕或有流產(chǎn)史）者（50例）子宮內(nèi)膜IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ、IL-4和IL-10均顯著上調(diào)。上述研究提示CE患者子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞激活且免疫反應(yīng)活性處于較高水平。

2.2 細(xì)胞因子異常表達對CE的影響CE中異常表達的細(xì)胞因子可通過多種機制參與CE的發(fā)生、發(fā)展。Kitaya等[29]研究發(fā)現(xiàn)與非CE患者（無論是否可生育）（45例）相比，反復(fù)種植失敗合并CE者（28例）子宮內(nèi)膜中IgM+、IgA1+、IgA2+、IgG1+和IgG2+間質(zhì)細(xì)胞密度明顯增高（P＜0.000 1），且免疫球蛋白亞類中以脂多糖的主要效應(yīng)物IgG2和IgM占優(yōu)勢。上述結(jié)果提示子宮內(nèi)膜高水平的抗體可能與炎癥和不良妊娠結(jié)局有關(guān)。CE子宮內(nèi)膜中IL-6、IFN-γ、IL-4、IL-5和IL-10均可通過促進B細(xì)胞增殖分化為ESPCs產(chǎn)生抗體，參與內(nèi)膜免疫微環(huán)境的改變[28,30-31]。CE的主要病理特征是ESPCs浸潤，持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)ESPCs浸潤提示子宮內(nèi)膜中存在某些因素可持續(xù)激活免疫反應(yīng)，促使相關(guān)細(xì)胞分泌可趨化和促進B細(xì)胞分化的因子，但此關(guān)鍵因素及其作用機制尚不清楚。此外，Li等[9]的研究提示CE患者子宮內(nèi)膜中B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞存在相互作用，但兩者的具體作用機制尚不明確，可能是B細(xì)胞通過抗原提呈作用激活T細(xì)胞，促進Th0細(xì)胞分化為Th1并分泌IL-1β、IL-2、TNF-α和IFN-γ等促炎因子，這些促炎因子可誘導(dǎo)趨化因子表達，引發(fā)包括T細(xì)胞在內(nèi)的一系列免疫細(xì)胞浸潤和相互作用，并導(dǎo)致CE子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞亞群比例改變。CE子宮內(nèi)膜中失調(diào)的IFN-γ、IL-4和IL-10還可通過調(diào)控Th細(xì)胞分化改變CD4+T細(xì)胞亞群[13,31]，進而改變CE子宮內(nèi)膜中的細(xì)胞因子表達譜。

已有研究表明，細(xì)胞因子異常表達與著床失敗、早期妊娠丟失有關(guān)。Danusevich等[26]研究提示，CE子宮內(nèi)膜升高的IL-6、IL-1β、TNF-α和IFN-γ等促炎因子與生殖障礙密切相關(guān)，這些升高的促炎因子可促進子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖，抑制其蛻膜化。IFN-γ和TNF-α還可參與內(nèi)膜組織重塑、內(nèi)膜血管生成和調(diào)控胚胎著床[22]。另有研究顯示，不孕患者（210例）行新鮮胚胎移植的臨床妊娠率與移植日子宮內(nèi)膜TNF-α水平呈正相關(guān)（P＜0.05），與IL-1β水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）[32]。上述2項研究提示在病理和生理情況下子宮內(nèi)膜中炎癥因子水平對胚胎著床產(chǎn)生了不同的影響。因此，可推測CE所致不良妊娠結(jié)局可能是由病理條件下細(xì)胞因子異常表達所致。

綜上，CE可產(chǎn)生異常的細(xì)胞因子和趨化因子，這些免疫介質(zhì)可進一步加重CE免疫紊亂，并降低子宮內(nèi)膜容受性導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

3 結(jié)語

CE可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境紊亂，免疫細(xì)胞比例和炎癥因子表達異常，并可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。CE患者子宮內(nèi)膜中免疫細(xì)胞比例改變是對感染產(chǎn)生免疫應(yīng)答的結(jié)果，而這些改變對子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床的具體影響和機制尚不明確，且目前關(guān)于抗生素治療前后免疫狀態(tài)改變情況的研究較少，所以CE免疫狀態(tài)改變與不良妊娠結(jié)局的因果關(guān)系有待進一步探討。此外，目前認(rèn)為持續(xù)性CE的病因有二：一是病原體持續(xù)存在刺激使子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境異常；二是病原體感染后誘發(fā)子宮內(nèi)膜局限性自身免疫反應(yīng)，在無病原體存在情況下，自身反應(yīng)性B細(xì)胞可持續(xù)被自身抗原激活而分化為ESPCs，但具體機制仍不清楚，而針對這2種機制的治療方案是不同的。深入了解CE患者子宮內(nèi)膜的免疫狀態(tài)改變和可能影響妊娠結(jié)局的內(nèi)在機制，可為探索新的CE治療方案提供理論依據(jù)，有助于改善CE患者的妊娠結(jié)局。