彭偉 陳琨 張曉玲 朱良梅

近年來，靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）作為一種常見的機(jī)械性呼吸與循環(huán)支持裝置，主要通過建立中心、外周導(dǎo)管應(yīng)用于難治性心源性休克患者的救治，為心源性休克患者提供循環(huán)和呼吸支持。臨床上建立外周導(dǎo)管較為常見，雖并發(fā)癥較建立中心導(dǎo)管低，但下肢缺血作為其常見并發(fā)癥可導(dǎo)致患者下肢壞死、甚至死亡等嚴(yán)重后果，在降低患者存活率的同時(shí)也增加了致殘率[1-2]。目前臨床尚無有關(guān)預(yù)防VA-EC‐MO下肢缺血的指南。有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道置入遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管（distal perfusion cannulae,DPC）可改善下肢遠(yuǎn)端血供，降低并發(fā)癥[3]，但也尚無置入DPC的相關(guān)指南。Foley等[4]表示，行VA-ECMO治療的年輕患者動(dòng)脈直徑小，股動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)少，肢體缺血發(fā)生率高，故年輕患者應(yīng)預(yù)防性置入DPC，而60歲以上患者不需要預(yù)防性置入DPC。但由于置管本身會(huì)引發(fā)相關(guān)下肢并發(fā)癥，也有學(xué)者認(rèn)為DPC不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于VA-ECMO患者，應(yīng)根據(jù)患者整體情況評(píng)估，作為早期下肢缺血的挽救措施[5-6]?；诖?，本研究采用下肢灌注評(píng)估表動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)VA-ECMO患者下肢組織灌注情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以輔助下肢缺血壞死的早期診斷、治療，制定個(gè)性化治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2021年6月金華市中心醫(yī)院收治的行VA-ECMO治療的患者101例，其中男58例（57.43%），女43例（42.57%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇術(shù)后、重癥心肌炎、急性心肌梗死、大面積肺栓塞、心力衰竭等適合行VA-ECMO治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院8 h內(nèi)死亡或中途撤機(jī)者、嚴(yán)重肢體缺血者、下肢血管疾病者、凝血功能嚴(yán)重障礙者、插管或拔管出現(xiàn)大量出血者。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：（2016）倫理第（94）號(hào)]，患者或家屬知情況同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 下肢灌注評(píng)估 患者在VA-ECMO治療期間根據(jù)下肢灌注評(píng)分表每日進(jìn)行下肢灌注動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括患者毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)（capillary refill test,CRT）、經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous arterial oxygen pressure,tcPO2）、彩色多普勒超聲檢查（color Doppler uitrasonography,CDU）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）。本研究的下體灌注評(píng)分表見表1。

表1 下肢灌注評(píng)分表

1.2.2 下肢缺血判斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 本研究以VA-EC‐MO治療后患者出現(xiàn)的臨床癥狀來判斷是否出現(xiàn)下肢缺血，癥狀包括：下肢皮膚蒼白、足背動(dòng)脈未捫及、皮膚溫度降低。根據(jù)患者是否出現(xiàn)下肢缺血將其分為未缺血組80例和缺血組21例。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者性別、年齡、BMI、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分（physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）等一般資料。（2）比較兩組患者ECMO插管位置、管路型號(hào)。（3）比較兩組患者下肢灌注評(píng)分。（4）分析下肢灌注評(píng)分對(duì)下肢缺血的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析下肢灌注評(píng)分對(duì)下肢缺血的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VA-ECMO插管位置、管路型號(hào)比較兩組患者VA-ECMO插管位置、管路型號(hào)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VA-ECMO插管位置、管路型號(hào)比較[例（%）]

2.3 兩組患者下肢灌注評(píng)分比較 未缺血組患者CRT評(píng)分、tcPO2評(píng)分、CDU評(píng)分及下肢灌注總評(píng)分均明顯低于缺血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者SpO2評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者下肢灌注評(píng)分比較（分）

2.4 下肢灌注評(píng)分對(duì)下肢缺血的診斷效能分析ROC曲線分析顯示，CRT評(píng)分、tcPO2評(píng)分、CDU評(píng)分及下肢灌注總評(píng)分的AUC分別為0.768、0.651、0.698、0.926，下肢灌注總評(píng)分的靈敏度和特異度最高，分別為0.900、0.775，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 下肢灌注評(píng)分診斷下肢缺血的ROC曲線

表5 下肢灌注評(píng)分對(duì)下肢缺血診斷效能的ROC曲線分析

3 討論

快速建立血管通路是建立體外膜氧合輔助（ex‐tracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的重要環(huán)節(jié)[7]，經(jīng)皮股靜脈、股動(dòng)脈置管出血、感染概率小[8]，是VA-ECMO建立的最常見路徑。但許多因素如血管直徑過小、非搏動(dòng)血流、靜脈血流瘀滯、凝血功能障礙等原因均可導(dǎo)致患者末端肢體缺血、壞死，局部積聚的代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)可產(chǎn)生全身毒性應(yīng)用，引起肢體缺血、出血、血栓形成、動(dòng)脈損傷等機(jī)械并發(fā)癥。有研究回顧分析了1 866例VA-ECMO支持患者，發(fā)現(xiàn)出血發(fā)生率為40.8%～41.9%，肢體遠(yuǎn)端缺血發(fā)生率為 12.5～22.6%[9]。Aziz等[10]研究納入 100 例需要ECMO支持的患者，18%患者發(fā)生了血管并發(fā)癥：肢體遠(yuǎn)端急性缺血、血管撕裂、假性動(dòng)脈瘤、拔管后狹窄，其中16例需要外科干預(yù)，1例需要截肢，動(dòng)脈損傷的發(fā)生增加了截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究共納入101例患者，下肢缺血的發(fā)生率為20.79%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[11]。

雖然置入DPC是改善下肢灌注的有效方法，但置管本身會(huì)帶來相關(guān)的下肢并發(fā)癥，部分學(xué)者認(rèn)為DPC不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于VA-ECMO患。Juo等[12]的Meta分析顯示置入DPC的相對(duì)危險(xiǎn)率為0.41。因此臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者整體情況評(píng)估置入DPC的指征。ECMO運(yùn)行期間由于抗凝、危重患者大劑量血管活性藥物應(yīng)用，使切口處或穿刺處極易出現(xiàn)滲血，置入DPC技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大。此外，DPC通常在ECMO撤機(jī)時(shí)拔除，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，患者導(dǎo)管相關(guān)的血流感染機(jī)會(huì)增加。VA-ECMO患者通常處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或昏迷狀態(tài)，對(duì)于疼痛、感覺異常和四肢肌力很難準(zhǔn)確評(píng)估，因此尋找早期合理評(píng)估患者下肢血供的方法是臨床工作者一直思考的問題。本研究采用肢體灌注評(píng)估表分別根據(jù)患者CRT、tcPO2、CDU、SpO2對(duì)患者下肢灌注進(jìn)行全面、無創(chuàng)、連續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估，未缺血組患者CRT評(píng)分、tcPO2評(píng)分、CDU評(píng)分及總評(píng)分均明顯低于缺血組。CRT評(píng)分、tcPO2評(píng)分、CDU評(píng)分及總評(píng)分判斷下肢缺血的ROC曲線的AUC分別為0.768、0.651、0.698、0.926，其中總評(píng)分的敏感度和特異度最高。

Breeding等[13]研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)靜脈置管側(cè)肢體和非動(dòng)靜置管側(cè)肢體，患者足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈中測(cè)得的收縮峰流速存在相關(guān)性，隨著心臟功能的改善和搏動(dòng)性的增加，患者對(duì)ECMO泵的等效心輸出量的依賴性降低，并且由此產(chǎn)生的搏動(dòng)性增加和峰值速度增加可在多普勒儀上找到。但每日定量評(píng)估患者的足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的峰流速改變，對(duì)患者的自身?xiàng)l件要求高，操作難度大，因此本研究的肢體灌注評(píng)分表有助于臨床醫(yī)師快速評(píng)估患者下肢血流情況，簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)。tcPO2是一種無創(chuàng)、定量、連續(xù)測(cè)量皮膚氧分壓的方法，能夠直接表示微血管功能，反映在皮膚下乳頭層的組織氧分壓，tcPO2隨大循環(huán)改變而變，如血壓、任何刺激和斑塊移動(dòng)等。超聲作為間斷評(píng)估下肢血供的情況下，tcPO2能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)患者下肢血供，為臨床醫(yī)師的判斷提供重要依據(jù)。

綜上所述，VA-ECMO治療期間，患者通過下肢灌注評(píng)分表動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于下肢缺血的早期診斷、治療。