陳曉芳 徐琳* 劉平,2 徐洋

隨著我國社會與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城市工地建設(shè)與交通出行方式也發(fā)生了巨大變化，其中意外事故所帶來的高能損傷也逐漸增多，其中，骨折是常見的損傷之一。外傷骨折中，又由于肱骨近端處于松質(zhì)骨—密質(zhì)骨交界區(qū)的生理解剖學(xué)特點(diǎn)，該部位骨折發(fā)生的概率在全身骨折中達(dá)到近10%的比例[1-2]。肱骨近端肱骨頭、肱骨干、大小結(jié)節(jié)四個解剖結(jié)構(gòu)的相對穩(wěn)定關(guān)系到肩關(guān)節(jié)功能的實現(xiàn)，因此骨折發(fā)生后往往需要外科手術(shù)干預(yù)治療來重建骨骼形態(tài)、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[3]。在目前的骨科領(lǐng)域中，肱骨近端骨折的手術(shù)方法以PHILOS鎖定鋼板固定和髓內(nèi)釘固定最為常見，這兩種方法對于該部位骨折的固定和恢復(fù)均起到了一定積極作用[4]。然而哪一種手術(shù)方法對于肱骨近端骨折的治療更加有效目前還尚存爭議，雖已有研究針對相關(guān)手術(shù)開展了臨床研究，但仍存在樣本量和評價體系等不足[5-7]。因此本研究旨在通過進(jìn)一步的研究來探索兩種手術(shù)方法術(shù)后的療效及各自的利弊，為臨床上肱骨近端骨折的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取自2015年1月至2019年1月期間因肱骨近端骨折就診于我院骨科的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后診斷為肱骨近端骨折；②于我科行PHILOS鎖定鋼板固定或髓內(nèi)釘固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后隨訪時間不足2年；②未成年，骨骼尚處于發(fā)育階段；③既往存在陳舊性肱骨近端骨折；④既往存在疾病可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限、局部肢體畸形；⑤圍術(shù)期、隨訪數(shù)據(jù)采集不全。經(jīng)過初步篩選，獲取患者303例，按照入院后手術(shù)治療方式分為PHILOS組（n=155）和髓內(nèi)釘組（n=148）。收集患者的性別、年齡、肱骨近端骨折Neer分型等基礎(chǔ)資料進(jìn)行組間基線對比，剔除偏移過大者保持基線水平對。經(jīng)過剔除，最終選定297例患者納入研究，其中PHILOS組患者150例、髓內(nèi)釘組患者147例。

本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（[2021]倫審字（S365）號），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本研究中PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的高年資創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成，手術(shù)操作如下。

PHILOS組：患者采用全身麻醉，麻醉滿意后，取沙灘椅體位，以克氏針固定體表進(jìn)行透視，確定肱骨頭中心并向下作參考線，常規(guī)消毒鋪巾。由肩峰處向下0.5～1 cm起偏前外側(cè)沿參考線作縱行手術(shù)切口（根據(jù)術(shù)中需求決定長度），依次切開皮下組織和筋膜，充分止血，沿胸大肌、三角肌間隙進(jìn)入直至暴露肩關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后牽開局部肌肉、軟組織，充分暴露肱骨近端（大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)間溝等解剖結(jié)構(gòu)），注意保護(hù)腋神經(jīng)。部分剝離局部骨膜組織，清理骨折端血腫、夾嵌組織、骨骼碎片，撬撥、鉗夾恢復(fù)肱骨近端大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、解剖頸和外科頸的解剖位置，對于大小結(jié)節(jié)撕脫骨折者予以縫扎，復(fù)位后以克氏針臨時固定，術(shù)中透視見復(fù)位滿意后，選用合適規(guī)格的肱骨近端PHILOS鎖定鋼板（辛迪思醫(yī)療器械有限公司，蘇州）置放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5～1 cm、結(jié)間溝外側(cè)0.5～1 cm處，并分別于近端、遠(yuǎn)端以鎖定釘徹底固定，再次透視見位線良好，沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

髓內(nèi)釘組：患者采用全身麻醉，麻醉滿意后，取沙灘椅體位，常規(guī)消毒鋪巾。于肩峰前角位置向前外側(cè)以遠(yuǎn)作縱行手術(shù)切口（根據(jù)術(shù)中需求決定長度），依次切開皮下組織和筋膜，充分止血，沿三角肌前、中束間隙進(jìn)入直至暴露肩關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后牽開局部肌肉、軟組織，充分暴露肱骨近端（大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)間溝等解剖結(jié)構(gòu)），注意保護(hù)腋神經(jīng)。通過手法復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)肱骨近端骨折塊的移位方向牽引肱骨遠(yuǎn)端，通過牽引、旋轉(zhuǎn)恢復(fù)肱骨近端大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、解剖頸和外科頸的解剖位置，復(fù)位過程中可使用克氏針作為遙桿，注意恢復(fù)肱骨近端后傾角及頸干角，在影像學(xué)透視滿意后再以克氏針輔助固定。隨后選取肱骨頭關(guān)節(jié)面和大結(jié)節(jié)的交界處為進(jìn)針點(diǎn)安放肱骨近端髓內(nèi)釘，首先置入髓內(nèi)釘導(dǎo)針，術(shù)中透視確認(rèn)導(dǎo)針走向，隨后以空心鉆打孔，插入髓內(nèi)釘，通過導(dǎo)航瞄準(zhǔn)器分別于髓內(nèi)釘近端、遠(yuǎn)端相應(yīng)位置作皮膚切口，置入配套螺釘徹底固定，再次透視見位線良好，沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均采用相同方案繼續(xù)治療：術(shù)后1 d內(nèi)予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛并進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，3 d內(nèi)常規(guī)予以抗生素抗感染治療，保證兩組變量統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)資料

術(shù)后通過手術(shù)記錄收集患者手術(shù)時長，住院總時長，平均切口長度，術(shù)中輸血率，院內(nèi)感染率，術(shù)后6、12、24、36、72 h疼痛視覺模擬評分（VAS）等圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及功能評分

術(shù)后24個月內(nèi)進(jìn)行隨訪，通過X線、體格檢查等收集患者肱骨近端骨折再移位、內(nèi)固定物斷裂、肩峰撞擊癥、肱骨頭壞死等并發(fā)癥情況，并記錄患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行功能評估，評分越高表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)意義的驗證。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以例數(shù)（n）/百分比（%）的形式呈現(xiàn)，使用2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHILOS組與髓內(nèi)釘組患者基線資料對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、肱骨近端骨折Neer分型等情況的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 PHILOS組與髓內(nèi)釘組患者的基線資料對比

2.2 PHILOS組與髓內(nèi)釘組患者圍術(shù)期相關(guān)資料對比

兩組患者的手術(shù)時長，住院總時長，平均切口長度，術(shù)中輸血率，院內(nèi)感染率，術(shù)后6、12 h疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后24、36、72 h疼痛視覺模擬評分（VAS）兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 PHILOS組與髓內(nèi)釘組患者的圍術(shù)期資料對比

2.3 PHILOS組與髓內(nèi)釘組患者術(shù)后并發(fā)癥及功能評分對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，截至術(shù)后24個月末次隨訪時，兩組患者均未發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定物斷裂和肱骨頭壞死等并發(fā)癥，然而在術(shù)后肩峰撞擊癥并發(fā)癥中，PHILOS組患者出現(xiàn)13例，髓內(nèi)釘組患者出現(xiàn)4例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。另外，術(shù)后6、12和24個月時的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 PHILOS組與髓內(nèi)釘組患者的術(shù)后并發(fā)癥及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分對比

典型病例1：患者，女，47歲，外傷致右肱骨近端骨折入院，采用PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X片提示右肱骨近端Neer分型II型骨折；B.術(shù)后1 d X片顯示骨折復(fù)位良好

典型病例2：患者，女，35歲，外傷致右肱骨近端骨折入院，采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)（見圖2）。

圖2 A.術(shù)前X片提示右肱骨近端Neer分型Ⅲ型骨折；B.術(shù)后1 d X片顯示骨折復(fù)位良好

3 討論

隨著外傷患者的增多，肱骨近端骨折的發(fā)生率也在逐漸上升，目前臨床上對于Neer分型Ⅰ型的肱骨近端骨折主張可以非手術(shù)治療取得良好的保守效果，而對于Ⅱ型及以上的肱骨近端骨折仍需外科手術(shù)治療恢復(fù)大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干4個部位的解剖位置才能實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能的良好重建[8]。在肱骨近端骨折手術(shù)治療方法中，多項臨床實驗通過研究發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板內(nèi)固定的方式在肱骨近端骨折的治療中取得良好臨床療效，患者在實施切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)后，移位的骨折能夠得到較好的解剖復(fù)位，實現(xiàn)了患者術(shù)后早期功能鍛煉和較好的遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能療效[9-12]。并且，Sandmann通過生物力學(xué)實驗對臨床常用的肱骨近端骨折鎖定鋼板進(jìn)行了驗證后發(fā)現(xiàn)，在壓力實驗中經(jīng)過3 731個負(fù)載周期、旋轉(zhuǎn)實驗中經(jīng)過1 401個負(fù)載周期后鋼板才發(fā)生疲勞性形變，證實了鎖定鋼板在保持穩(wěn)固固定時的良好的物理性能[13]。但同時也有學(xué)者提出，鋼板崩斷、骨折再移位、肩峰撞擊征和肱骨頭壞死仍然是肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后存在較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸[14]。

隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸推進(jìn)臨床應(yīng)用，相關(guān)研究表明肱骨近端骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后，患者同樣取得了良好的臨床療效[15]。并且研究表明，髓內(nèi)釘在肱骨近端骨折的固定中同樣有較強(qiáng)的抗折彎、抗扭轉(zhuǎn)能力，生物學(xué)穩(wěn)定特性良好，并且由于髓內(nèi)釘采取髓腔內(nèi)部垂直進(jìn)針的手術(shù)方式，能夠順應(yīng)骨骼解剖走行的變化，很大程度地減少肩袖、肩部肌肉和骨折斷端軟組織、血運(yùn)的剝離與破壞，維持了骨折端周圍的生物穩(wěn)態(tài)，髓內(nèi)釘植入螺釘交鎖固定后能夠形成穩(wěn)定的內(nèi)固定支架體系，同樣能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后早期功能鍛煉，對患者術(shù)后的快速恢復(fù)起到了良好促進(jìn)作用[16-18]。因此，在肱骨近端骨折的手術(shù)治療中逐漸形成了以鎖定鋼板和髓內(nèi)釘兩種固定方式為主的觀點(diǎn)。

在本研究中，筆者通過對297例肱骨近端骨折患者進(jìn)行了回顧性研究，其中150例于本院骨科實施了PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，147例實施了髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。本研究結(jié)果表明，PHILOS組患者的手術(shù)時長、住院總時長、平均切口長度、術(shù)中輸血率和院內(nèi)感染率明顯高于髓內(nèi)釘組患者，同時術(shù)后6、12 h的VAS評分也較髓內(nèi)釘組患者高。本研究認(rèn)為，此結(jié)果可能由于PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)的操作更為復(fù)雜，所暴露的手術(shù)范圍更大，因此手術(shù)時間、切口長度均高于髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，較長的手術(shù)時間相應(yīng)會導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，隨著術(shù)區(qū)暴露時間的延長術(shù)后感染風(fēng)險也會相應(yīng)提高。同時切割、牽拉、鉆孔等反復(fù)的侵入性外科操作對患肢造成的醫(yī)源性損傷更為嚴(yán)重，因此術(shù)后患者疼痛評分和總住院時長也會隨之增高。這項結(jié)果與Burgmeier的研究結(jié)果相似，Burgmeier通過對比鎖定鋼板手術(shù)和髓內(nèi)釘手術(shù)的術(shù)后資料發(fā)現(xiàn)，接受髓內(nèi)釘手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血和住院時間明顯低于鎖定鋼板手術(shù)的患者[19]。

同時，本研究通過對患者術(shù)后2年內(nèi)的隨訪結(jié)果表明，在術(shù)后骨折再移位、內(nèi)固定物斷裂、肱骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后6、12、24個月的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分中，兩組患者未體現(xiàn)出明顯差異。因此本研究認(rèn)為PHILOS鎖定鋼板和髓內(nèi)釘均對患者復(fù)位的骨折塊起到了良好、穩(wěn)固的固定作用，并且在術(shù)后康復(fù)鍛煉中兩種內(nèi)固定物的耐疲勞程度均能達(dá)到臨床要求，無一例出現(xiàn)斷裂情況，同時二者術(shù)中的外科操作都未對肱骨頭的血運(yùn)產(chǎn)生明顯影響，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況（除肩峰撞擊癥發(fā)病率外）大體相似，遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能重建效果也相仿。這項結(jié)果與Tobias的研究結(jié)果類似，其通過研究表明髓內(nèi)釘和傳統(tǒng)鋼板兩種固定方式在術(shù)后患者多項并發(fā)癥及遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能重建方面療效相似[20]。但與Shi的研究結(jié)論有所不同，Shi提出髓內(nèi)釘固定在術(shù)后骨折移位、肱骨頭壞死等并發(fā)癥方面優(yōu)于鎖定鋼板固定[21]，其中的區(qū)別可能是由于本研究患者樣本量選取范圍和隨訪時間不同造成的統(tǒng)計學(xué)差異。

另外值得說明的是，本研究通過術(shù)后隨訪分析發(fā)現(xiàn)，PHILOS組患者術(shù)后并發(fā)肩峰撞擊癥的概率[n=13（9%）]明顯高于髓內(nèi)釘組患者[n=4（3%）]，這種情況可能是由于目前臨床公認(rèn)的鎖定鋼板植入位置為肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5～1 cm、結(jié)間溝外側(cè)0.5～1 cm處，但由于患者解剖存在個體化差異，因此可能存在解剖不匹配情況，導(dǎo)致過高的鎖定鋼板會在肩關(guān)節(jié)前屈、外展時與肩峰下發(fā)生撞擊。長期的肩峰撞擊將對內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定帶來巨大隱患，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)螺釘退釘、內(nèi)固定松動而導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此當(dāng)肩峰撞擊發(fā)生時也需積極處理，必要時需進(jìn)行二次手術(shù)修正內(nèi)固定位置。本研究中術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊癥的患者均已通過保守治療得到有效緩解，即短期予以制動、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，避免引起肩部撞擊癥的動作，待癥狀減輕后在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下再行功能鍛煉。對于肩峰撞擊癥的發(fā)生，本研究認(rèn)為在術(shù)中使用PHILOS鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時，不應(yīng)過度地刻板追求鋼板放置的位置參數(shù)而導(dǎo)致內(nèi)植物位置過高，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者肱骨近端骨骼的具體解剖學(xué)特征綜合考慮，最終實現(xiàn)鋼板的解剖安放，并且在鋼板安放結(jié)束后，應(yīng)在術(shù)中被動活動患者的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，以防術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊癥。而在這方面，髓內(nèi)釘?shù)臏?zhǔn)確植入能夠匹配肱骨解剖走行，因此發(fā)生撞擊的概率極小，并且在肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中，由于髓內(nèi)釘?shù)闹Ъ荏w系由肱骨頭頂端垂直入針，并且術(shù)中螺釘尾帽均被妥善埋藏于骨質(zhì)平面之下，從理論上來講不易發(fā)生髓內(nèi)釘系統(tǒng)的肩峰撞擊癥[22-23]，因此本研究認(rèn)為，髓內(nèi)釘手術(shù)相比PHILOS鎖定鋼板對患者帶來的損傷更小，具有較大預(yù)后優(yōu)勢：①髓內(nèi)釘為中心固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，抗彎折、扭轉(zhuǎn)性能好，由于髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)自身優(yōu)勢，術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊癥概率低；②手術(shù)切口小，給患者帶來的術(shù)中創(chuàng)傷小，有效減少骨折端和周圍肩袖等軟組織的破壞，降低術(shù)中出血量、手術(shù)時長、住院時長、術(shù)后感染風(fēng)險，安全系數(shù)更高。但需要注意的是，在髓內(nèi)釘近端鎖定時，仍要謹(jǐn)慎避免鉆頭過深、鎖釘過長，否則容易造成腋神經(jīng)、旋肱前動脈損傷導(dǎo)致肱骨頭血運(yùn)障礙。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明PHILOS鎖定鋼板和髓內(nèi)釘均能在肱骨近端骨折的內(nèi)固定手術(shù)中取得良好術(shù)后療效，遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相近，但考慮到PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式在手術(shù)時長、住院總時長、平均切口長度、術(shù)中輸血率、院內(nèi)感染率、術(shù)后早期疼痛程度及術(shù)后肩峰撞擊癥病發(fā)率幾個方面的劣勢，因此選用髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方式更為合適。但在現(xiàn)實情況中，還要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行分析，選用對患者最佳的治療方案為宜。