張啟棟 王衛(wèi)國 郭萬首

膝關節(jié)單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）無論是理念還是手術技術，與全膝關節(jié)置換有很大不同，但是術后的穩(wěn)定同樣非常重要。術后穩(wěn)定的內(nèi)涵包括兩個方面：①內(nèi)部的半月板襯墊運動穩(wěn)定、軌跡良好，在膝關節(jié)屈伸活動中無撞擊及過度懸出；②周圍軟組織平衡。軟組織平衡是通過截骨實現(xiàn)，Oxford單髁置換首先建立的是屈曲間隙，然后根據(jù)屈曲間隙建立伸直間隙。在完成內(nèi)側(cè)脛骨平臺截骨后，通過對股骨髁遠端研磨調(diào)整股骨假體相對于股骨放置的高度，獲得相等的屈伸間隙，然后選擇合適的襯墊填充，恢復韌帶自然張力（見圖1）。上述的目標實現(xiàn)，準確截骨及定位是關鍵。

圖1 單髁置換軟組織平衡的原理

1 脛骨截骨

Oxford單髁置換手術步驟是先進行脛骨截骨，包括垂直截骨與水平截骨。涉及脛骨水平截骨量、后傾角度、截骨角度、垂直截骨方向和角度等參數(shù)。

1.1 脛骨截骨量

截骨量取決于計劃安裝的聚乙烯襯墊厚度。

脛骨截骨前，首先進行關節(jié)磨損程度和內(nèi)側(cè)組織張力的判斷，通過插入股骨骨勺充分撐起內(nèi)側(cè)間室，恢復內(nèi)側(cè)軟組織自然狀態(tài)的張力，評估內(nèi)側(cè)磨損程度，骨勺厚度分別為1 mm、2 mm、3 mm。一旦股骨骨勺大小確定，連接“G”形夾及脛骨截骨向?qū)?。“G”形夾可根據(jù)期望放置的半月板襯墊厚度選擇相應3號或4號。

通常情況下，常用的半月板襯墊為4 mm，加上脛骨托及骨水泥厚度3 mm，截骨后應建立7 mm的屈曲間隙（見圖2）。因此，脛骨截骨水平通常在脛骨磨損最深處以下2～3 mm。內(nèi)側(cè)副韌帶深層的脛骨附著點可作為截骨深度的一個解剖參考[1]。

圖2 單髁置換脛骨截骨量

注意事項：脛骨截骨量不足，可能需要反復增加截骨；截骨量太多，會導致內(nèi)側(cè)間室間隙過大，需要厚的半月板襯墊植入填充，甚至可能沒有足夠厚的襯墊可供植入，截骨太多同時會造成脛骨平臺支撐減弱而容易出現(xiàn)骨折、松動[2-3]。

1.2 脛骨截骨后傾角度

在矢狀面上，內(nèi)側(cè)脛骨平臺進行7°后傾截骨（見圖3）。

圖3 內(nèi)側(cè)脛骨平臺后傾7°截骨

注意事項：Oxford單髁置換未考慮膝關節(jié)解剖差異，后傾都設為平均值7°。事實上，人體自然后傾范圍在0°至15°之間，后傾角度會影響生物力學及臨床結果，過大的后傾可使脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及松質(zhì)骨應力逐漸增加，增加假體松動甚至前交叉韌帶斷裂風險[4-6]（見圖4）。臨床結果隨訪發(fā)現(xiàn)，術前術后內(nèi)側(cè)平臺后傾角差別大于2.19°，還會增加襯墊脫位的風險[7]。因此，對于大多數(shù)人適用于后傾7°。若是術前后傾較小，需要適當減少后傾[8]。

圖4 后傾過大，脛骨后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)應力增加，增加假體松動甚至前交叉韌帶斷裂風險

1.3 脛骨水平截骨角度

脛骨水平截骨利用髓外定位來實現(xiàn)。脛骨水平截骨的目標是制備出與機械軸垂直的截骨面，這樣才能使脛骨假體安裝后應力負荷分布均勻（見圖5）。

圖5 脛骨假體角度（脛骨假體水平面與脛骨機械軸垂直）

注意事項：單髁置換雖然允許脛骨假體冠狀面±5°以內(nèi)的成角偏移。但是生物力學研究顯示脛骨假體內(nèi)外翻角影響膝關節(jié)運動學和骨支撐力。當脛骨假體內(nèi)翻增加，關節(jié)面向內(nèi)側(cè)傾斜，股骨和脛骨假體接觸點相應內(nèi)移，內(nèi)側(cè)邊緣接觸應力逐漸增大，加速聚乙烯襯墊磨損，增加內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折的風險，而且可能導致脛骨內(nèi)側(cè)因應力過大而疼痛[9-10]（見圖6）。

圖6 脛骨假體過大內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓應力和剪切應力增大，加速聚乙烯內(nèi)襯磨損，引起內(nèi)側(cè)應力疼痛

1.4 脛骨垂直截骨

垂直截骨位置：屈膝位，應用往復鋸在前交叉韌帶附著點的內(nèi)側(cè)緣進行脛骨垂直截骨，在脛骨棘和股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣之間，但注意不要損傷交叉韌帶。

垂直截骨方向：鋸片應指向髂前上棘，并順著屈伸平面（見圖7）。筆者傾向輕度內(nèi)旋截骨。原因在于膝關節(jié)鎖扣機制的存在，屈曲位操作后，隨著膝關節(jié)被動伸直，在最后10°～15°，脛骨外旋鎖定關節(jié)。垂直截骨輕度內(nèi)旋5°～10°，可以保證膝關節(jié)伸屈過程的良好半月板運動軌跡（見圖8）。

圖7 脛骨垂直截骨，靠近脛骨棘，指向髂前上棘

圖8 脛骨垂直截骨內(nèi)旋5°～10°，適應伸膝時鎖扣機制，保證良好半月板運動軌跡

注意事項：脛骨垂直截骨特別重要，不僅影響脛骨假體的大小，而且影響后續(xù)股骨假體的安裝及后續(xù)半月板襯墊的運動軌跡[11-12]。鋸片必須到達脛骨平臺后部，要避免出現(xiàn)擺鋸后手抬高，以免后方截骨過深損傷脛骨平臺后方皮質(zhì)。

存在的問題：

①垂直截骨過度偏向外側(cè)：損傷交叉韌帶止點，脛骨假體偏大且中心線外移，與股骨中心線間距過大而存在半月板旋轉(zhuǎn)脫位的風險。

②垂直截骨過度偏向內(nèi)側(cè)：脛骨假體偏小，股骨假體或襯墊撞擊，脛骨平臺骨折等。

③垂直截骨過度內(nèi)旋：膝關節(jié)從屈曲到伸直的時候，襯墊可能會存在伸直位撞擊。

④垂直截骨過度外旋：膝關節(jié)從屈曲到伸直的時候，襯墊在最后伸直位過度懸出、撞擊內(nèi)側(cè)組織而疼痛，深屈曲位襯墊撞擊豎壁[13]。

2 股骨截骨

股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨遠端研磨截骨，前者是建立股骨假體后髁安裝間隙，后者則是建立伸直間隙。

半月板襯墊隨著股骨假體而運動。股骨假體角度涉及三維六自由度，影響半月板襯墊的運動軌跡，安裝角度非常重要，受內(nèi)側(cè)股骨髁遠端鉆孔方向影響。

2.1 股骨假體放置的要求

2.1.1 冠狀面股骨假體力線要求

冠狀面上，股骨假體的內(nèi)外方向的位置控制著脛骨平臺上半月板襯墊的內(nèi)外方向位置。而股骨假體冠狀面方向由內(nèi)側(cè)股骨髁遠端鉆孔決定的，尤其是雙柱假體出現(xiàn)后，股骨假體完全由兩個孔的方向決定。半月板襯墊的中心線要與脛骨平臺中心線相一致，才能保證襯墊在內(nèi)側(cè)脛骨平臺中心運行，軌跡良好，而不出現(xiàn)過大的懸出。因此，股骨鉆孔的中心線要與脛骨平臺中心線相一致（見圖9）。

圖9 股骨假體中心線要與脛骨平臺中心線相一致

冠狀面上，股骨假體的力線還涉及內(nèi)外翻。股骨假體安裝的理想位置是處于機械軸線上。生理上，股骨機械軸線與股骨解剖軸線大約呈7°角（見圖10）。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，股骨髓內(nèi)桿代表股骨解剖軸線，連接桿為7°內(nèi)翻設計，以此保證與機械軸一致。但是，髓內(nèi)桿非常細，受鉆孔插入方向影響，出現(xiàn)3°～5°的誤差很常見[14]。不過，由于股骨球面設計，可容許10°偏差。

圖10 股骨假體力線處于機械軸線上，與股骨解剖軸線大約呈7°角

股骨假體內(nèi)外方向的位置需要在鉆孔時手工控制，這是最容易出現(xiàn)錯誤的地方。為了更準確安裝股骨假體并保證股骨與脛骨良好的對位對線，我們改良股骨定位技術，采用運動學對位對線方法確定股骨假體中心線，根據(jù)股骨假體中心線及假體機械軸線進行股骨鉆孔定位，實現(xiàn)股骨假體運動中心線與脛骨保持一致，半月板襯墊運動軌跡滿意，并獲得良好的假體力線，降低襯墊懸出及脫位風險[15]（見圖11）。

圖11 改良股骨定位技術，采用運動學對位對線方法確定股骨假體中心線

2.1.2 矢狀面股骨假體力線要求

股骨假體的關節(jié)面是球面的一部分，圓心在研磨栓的頂端，當圍繞半球中心旋轉(zhuǎn)時，其球面位置不會改變。即使股骨輕度傾斜，仍然能保證關節(jié)面的有效接觸面積。

矢狀面上，假體高屈曲放置，相對于機械軸線屈曲10°，是為了增加深屈曲時股骨與半月板襯墊接觸面。

2.2 股骨鉆孔定位

股骨截骨采用髓內(nèi)定位。插入髓內(nèi)定位桿，連接桿連接髓內(nèi)桿和股骨鉆孔向?qū)?，然后在股骨髁遠端相繼鉆兩個直徑4 mm和6 mm的孔（見圖12）。

圖12 股骨遠端鉆孔的位置與脛骨平臺中心垂線相一致

股骨遠端鉆孔的位置：位于股骨髁遠端關節(jié)面正中線上。

注意：股骨遠端鉆孔的位置位于股骨髁遠端關節(jié)面正中線上，是垂直脛骨截骨面的中心線，或者說是屈伸運動軌跡線，不是股骨內(nèi)髁解剖面長軸線。股骨遠端鉆孔的位置不準確，會影響假體的安裝及半月板軌跡[16]。

2.3 股骨后髁截骨

放入股骨后髁截骨向?qū)?，用窄鋸片對后髁截骨，后髁截骨量應與股骨假體后髁厚度一致，這樣保證術后關節(jié)線與術前的一致（見圖13）。

圖13 股骨后髁截骨量應與股骨假體后髁厚度一致

2.4 股骨遠端研磨截骨

首先，插入0號研磨栓，應用研磨鉆對股骨遠端進行塑型。

安裝股骨和脛骨試模，屈膝100°～110°插入塑料插片測量屈曲間隙。屈膝20°插入金屬插片測量伸直間隙。屈伸間隙之差即為需要進行進一步研磨的厚度，即研磨栓型號。通過股骨遠端進一步研磨即可實現(xiàn)屈伸間隙平衡（見圖14）。

圖14 股骨遠端研磨平衡伸屈間隙

3 單髁置換屈伸間隙平衡中各種情況處理

3.1 不同部位的截骨影響不同的間隙大小

（1）內(nèi)側(cè)脛骨平臺近端截骨，同時影響屈曲間隙和伸直間隙。

（2）內(nèi)側(cè)股骨髁遠端研磨，影響伸直間隙。

（3）內(nèi)側(cè)股骨髁后髁截骨，影響屈曲間隙。

（4）增大內(nèi)側(cè)脛骨平臺后傾截骨，影響屈曲間隙。

3.2 單髁置換屈伸間隙平衡中的策略

（1）屈曲和伸直間隙均緊：減小半月板襯墊厚度。若是半月板襯墊已經(jīng)是最小號3號，則需要增加脛骨截骨，因為脛骨對兩個間隙均有影響。

（2）屈曲和伸直間隙均松：使用加厚的半月板襯墊。

（3）屈曲間隙松、伸直間隙緊：應用研磨鉆對內(nèi)側(cè)股骨髁遠端進一步研磨，增加內(nèi)側(cè)股骨髁遠端研磨增加伸直間隙。

（4）屈曲間隙緊、伸直間隙松：這種情況最難處理，這跟內(nèi)側(cè)股骨髁遠端研磨過度有關，因此建議大家循序漸進。這種情況，處理方法包括：①加大脛骨平臺的后傾，但是過大的后傾會增加后側(cè)應力負荷，導致失敗的風險增大；②增加后髁截骨使用小一號股骨假體，但是改變股骨假體的大小比較麻煩且很難實現(xiàn)，涉及重新鉆孔定位等步驟；③股骨假體遠端栓孔內(nèi)少許填骨，使假體不直接接觸截骨面，內(nèi)側(cè)股骨髁遠端加厚骨水泥充填，但是通常骨水泥厚度不超2 mm。

4 總結

（1）單髁截骨一環(huán)扣一環(huán)，步步為營，不能失誤。做好伸屈間隙平衡，避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶及過度填充。

（2）脛骨截骨量寧少勿多，過多的脛骨截骨容易出現(xiàn)間隙過大，支撐減弱。

（3）脛骨假體后傾個體化，應當注意避免過大的后傾。

（4）注意脛骨垂直截骨方向，可以稍作內(nèi)旋適應膝關節(jié)鎖扣機制。

（5）良好的半月板襯墊運動軌跡是單髁置換成功的關鍵。這需要準確的脛骨截骨和股骨截骨，尤其是股骨側(cè)，股骨假體中心線要與脛骨假體中心線一致，推薦股骨運動學對位對線安裝股骨假體。