姜壯 王華松 秦佳軍 項(xiàng)陽

單純性肱骨大結(jié)節(jié)骨折占肱骨近端骨折的2%～19%[1]。對于單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，目前手術(shù)方式比較多，如肱骨近端鋼板固定、空心螺釘固定、錨釘固定和微型鎖釘鋼板固定等，但未形成一個(gè)公認(rèn)一致的術(shù)式。隨著時(shí)間的推移，不同內(nèi)固定物的并發(fā)癥也開始層出不窮。例如，螺釘可能會(huì)進(jìn)一步破壞骨折碎片[2]，縫合錨釘線可能會(huì)從軟組織中撕裂開[3]。肱骨近端解剖板植入物較大，植入物越大，發(fā)生二次撞擊的可能性也就越大。鑒于此，越來越多的研究者喜歡使用微型網(wǎng)狀鋼板治療單純大結(jié)節(jié)骨折，且獲得了滿意的療效[4-6]。本研究回顧性分析2016年1月至2019年1月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用微型鎖釘鋼板治療的24例單純大結(jié)節(jié)骨折患者資料，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純大結(jié)節(jié)骨折；②新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周；③骨折移位≥5 mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放、病理性骨折；②同側(cè)合并血管神經(jīng)損傷；③合并肩胛盂損傷；④失訪資料。本研究共納入24例患者，男11例，女13例；年齡24～64歲（平均45.7歲）；右側(cè)13例，左側(cè)11例；Mutch分型：撕脫骨折9例，劈裂骨折15例；合并肩關(guān)節(jié)脫位14例，肩袖損傷10例；受傷原因：同一平面摔傷14例，機(jī)動(dòng)車損傷8例，運(yùn)動(dòng)傷2例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d（平均3.4 d）。

1.2 手術(shù)方法

對伴有肩關(guān)節(jié)脫位的患者，入院后在麻醉下行手法復(fù)位。手法復(fù)位成功后再行微型鎖釘鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；颊呔捎萌?，沙灘椅位，采用劈三角肌入路，切口長度為3～5 cm，切開皮膚及皮下組織，縱行劈開三角肌，劈開遠(yuǎn)端三角肌時(shí)，注意避免傷害腋神經(jīng)，暴露大結(jié)節(jié)骨折。清理骨折處的血腫及卡壓在其中的軟組織，探查是否合并肩袖損傷，復(fù)位骨折，先行克氏針固定。C型臂透視復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折情況選用合適微型鎖釘鋼板，并根據(jù)骨折形狀預(yù)塑形，放置于大結(jié)節(jié)骨折前下方，骨折近遠(yuǎn)端分別置入三枚鎖釘，視情況可在骨塊后上方置入一枚埋頭空心加壓螺釘。對合并肩袖損傷患者，常規(guī)用錨釘固定，C型臂透視見骨折復(fù)位滿意、固定牢靠、被動(dòng)活動(dòng)可、螺釘長度合適后縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素1 d。術(shù)后2 d開始腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)逐漸開始鐘擺樣活動(dòng)，術(shù)后肩肘帶固定4周，術(shù)后4周開始肩關(guān)節(jié)的前屈后伸運(yùn)動(dòng)，幅度逐漸增大，活動(dòng)范圍逐漸增加。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)記錄肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度（range of motion，ROM）及并發(fā)癥、Constant-Murley評分（CSS）及ASES評分評定療效。

2 結(jié)果

24例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月（平均18個(gè)月）。24例患者均愈合，愈合時(shí)間8～12周（平均9.3周）。無內(nèi)固定失效、感染、腋神經(jīng)損傷及肩峰下撞擊征等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。末次隨訪，Constant-Murley評分76～100分（平均90.9分），ASES評分73～100分（平均89.9分）；肩關(guān)節(jié)外展90°～170°（平均146.8°），肩關(guān)節(jié)前屈上舉90°～180°（平均149.1°），肩關(guān)節(jié)外旋40°～70°（平均56.6°），肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋T5-L4棘突（平均T7棘突）。骨折愈合后，如無鎖釘板不良反應(yīng)，一般不建議取出內(nèi)固定物，避免患者遭受二次手術(shù)。

典型病例：患者，女，52歲，摔傷致左肩疼痛不適2 d入院，診斷為單純大結(jié)節(jié)骨折，于傷后第4 d行微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A、B.肩關(guān)節(jié)X線正位片及三維CT重建；C-E.術(shù)中透視及術(shù)中照片；F-I.患者術(shù)后1年復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)

3 討論

單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折及岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點(diǎn)骨折，占肱骨近端骨折的2%～19%[1]。大結(jié)節(jié)骨折以后，由于肌肉的牽拉，容易造成骨折的不愈合，影響肩袖的活動(dòng)。同時(shí)，被拉向后上方的骨塊易形成撞擊。大結(jié)節(jié)骨塊僅2 mm的后上方移位就會(huì)顯著地增加上肢外展的力量，并可導(dǎo)致肩峰下撞擊[3]。依據(jù)Neer分型學(xué)說，骨塊移位＜10 mm和斷端成角＜45°可采取保守治療[7]。但隨著時(shí)間的推移，保守治療后出現(xiàn)功能障礙的概率加大[8]。目前，大部分的學(xué)者認(rèn)為，骨折塊移位≥5 mm的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采取手術(shù)方式治療[3,7]。而Park等[9]認(rèn)為，對于肩關(guān)節(jié)的功能要求較高的患者（如運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者等），骨塊移位＞3 mm就應(yīng)采取手術(shù)治療。

治療大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)入路有三-胸入路和經(jīng)三角肌入路等。三-胸入路切口較長，對暴露骨折斷端較為方便，對于放置一些傳統(tǒng)的肱骨近端解剖板較為方便，適用于肱骨近端Neer分型三、四部分的骨折。但此入路對于單純大結(jié)節(jié)骨折而言，切口過長、軟組織損傷過大，骨折周圍血運(yùn)破壞嚴(yán)重，且該入路不易暴露被肩袖拉向后上方的骨塊。所以本研究均采用經(jīng)三角肌入路，該入路切口小，對軟組織及血運(yùn)起到了極大的保護(hù)作用，對于向后上方移位的骨塊暴露方便。但此入路的最大風(fēng)險(xiǎn)在于損傷腋神經(jīng)前支。大量解剖研究表明，腋神經(jīng)在三角肌的位置相對恒定，無明顯的解剖差異，主要在距離肩峰下5～7 cm處行走[10]。因此，切口在小于5 cm時(shí)是比較安全的，但是在向遠(yuǎn)端分離三角肌時(shí)仍需謹(jǐn)慎小心，術(shù)者可用手指觸摸感受神經(jīng)張力，避免損傷腋神經(jīng)。此外還應(yīng)注意在術(shù)中避免長時(shí)間過度地牽拉三角肌，避免壓迫腋神經(jīng)。

目前，治療單純大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定物較多，如PHILOS傳統(tǒng)解剖板、空心加壓螺釘及在關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定等[11-12]，但沒有應(yīng)用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的專用內(nèi)固定物。空心加壓螺釘是一種便宜而有效的方法，在生物力學(xué)及臨床治療中也獲得了比較滿意的結(jié)果。然而術(shù)后可以看到大結(jié)節(jié)的碎裂，并伴有隨后的碎片移位和肩袖力量的不足[13]。因此，筆者認(rèn)為該技術(shù)僅適用于骨塊較大、粉碎性較小或無粉碎性骨折的骨質(zhì)較好的年輕患者。而對于那些骨質(zhì)疏松或粉碎比較多的骨塊不建議使用。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療大結(jié)節(jié)骨折也取得了不錯(cuò)的臨床療效。楊國勇等[14]在關(guān)節(jié)鏡下利用錨釘縫線技術(shù)治療大結(jié)節(jié)骨折獲得了較好的臨床療效。但是相比于切開復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定的手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中滲血干擾手術(shù)視野，技術(shù)要求高，且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長。此外，一些學(xué)者報(bào)告，關(guān)節(jié)鏡下固定技術(shù)不可能充分復(fù)位和固定嚴(yán)重移位的骨塊碎片，而選擇開放手術(shù)[15]。

相比較于錨釘固定和空心加壓螺釘固定，肱骨近端解剖板具有更佳的穩(wěn)定性，且應(yīng)力面積分布廣，可有效地維持骨塊穩(wěn)定，更加適用于肱骨近端Neer三、四部分骨折。而對于單純的大結(jié)節(jié)骨折，并不是理想的選擇。在Chowdary等[16]的研究中，肱骨近端鋼板組有兩名患者發(fā)生肩峰下撞擊。術(shù)后肩峰下撞擊的發(fā)生可能是由于使用肱骨近端的鎖釘解剖板，且這是已知的導(dǎo)致撞擊的原因[17]。植入物越大，撞擊的幾率也就越大。鎖釘鋼板的高度也影響這一點(diǎn)，因?yàn)殇摪逶娇拷?，撞擊發(fā)生的可能性就越大。然而，對于靠近近端的骨塊，鎖釘鋼板被放置在相對較高的位置，以便更好地保護(hù)碎片，但這可能是造成撞擊和需要取出鋼板的原因之一[18]。而微型鎖釘板治療大結(jié)節(jié)骨折解決了肱骨近端解剖板的相關(guān)問題，其厚度薄且體積小，以釘板系統(tǒng)面與面接觸于大結(jié)節(jié)骨折部位，將壓力分散于各個(gè)釘孔，固定可靠，復(fù)位精確，可根據(jù)骨塊形狀預(yù)塑形。同時(shí)軟組織及血運(yùn)破壞小，因?yàn)殒i釘鋼板小巧，可減少植入物對肱二頭肌長頭腱的干擾。術(shù)中值得注意的是，微型鎖釘接骨板預(yù)塑型后需緊鄰骨面或者骨膜表面，以免造成撞擊征。微型鎖釘板因植入物體積小且后期隨訪對肩關(guān)節(jié)功能無明顯不良影響，無需二次取出植入物，一般不建議患者進(jìn)行二次手術(shù)。Hu等[5]利用微型鎖釘板治療大結(jié)節(jié)骨折取得了良好的療效，且無肩峰下撞擊征、無二次移位和鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥，所有患者均獲得了滿意的臨床療效。在筆者隨訪的24例患者中，也未發(fā)生肩峰下撞擊征、復(fù)位丟失及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且療效滿意。

綜上所述，微型鎖釘板治療單純的大結(jié)節(jié)骨折固定可靠、安全，未發(fā)生腋神經(jīng)損傷及肩峰下撞擊征等相關(guān)并發(fā)癥，可早期行康復(fù)訓(xùn)練，取得了令人滿意的效果。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長，且未與其他術(shù)式進(jìn)行對比分析。該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效有待病例的積累并延長其隨訪時(shí)間來進(jìn)一步地觀察療效。