司 佳，楊宇莎，陳永法

(中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198)

為控制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和共濟(jì)性，我國政府自1993年以來對醫(yī)保制度進(jìn)行探索改革，1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)中規(guī)定職工醫(yī)保實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式[1]。其中個(gè)人賬戶借鑒了新加坡的強(qiáng)制儲蓄醫(yī)療保障模式，旨在激勵(lì)職工參保，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，促進(jìn)政策的平穩(wěn)過渡，并發(fā)揮個(gè)人賬戶儲蓄積累作用[2]。運(yùn)行至今，產(chǎn)生了積極作用，但個(gè)人賬戶因收支不平衡出現(xiàn)資金沉積、因使用率低導(dǎo)致共濟(jì)能力不足、因監(jiān)管效率低下引發(fā)違規(guī)使用。近年來改革的聲音此起彼伏，各地也在積極探索個(gè)人賬戶的改革方案。2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)[3]，明確將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。本文分析個(gè)人賬戶的現(xiàn)存問題及原因，結(jié)合各省市個(gè)人賬戶的改革現(xiàn)狀，提出職工個(gè)人賬戶的優(yōu)化路徑，以期為職工醫(yī)保的發(fā)展建言獻(xiàn)策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源包括：①2010-2017年《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》；2018-2019年《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》；②全國各省市政府人社局或醫(yī)保局網(wǎng)站。從中收集2010-2019年職工醫(yī)?；?、職工個(gè)人賬戶的收支和結(jié)余數(shù)據(jù)；各省市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策。

1.2 研究方法

運(yùn)用描述性分析對2010-2019年全國職工醫(yī)?；鸷吐毠€(gè)人賬戶基金進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，縱向?qū)Ρ?010-2019各年度職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余、個(gè)人賬戶收支和結(jié)余情況，計(jì)算個(gè)賬結(jié)余占基金總結(jié)余比例，了解職工醫(yī)保個(gè)人賬戶發(fā)展現(xiàn)狀；同時(shí)，通過文獻(xiàn)研究法和政策研究法，橫向?qū)Ρ雀鞯芈毠らT診報(bào)銷政策，明確我國職工門診報(bào)銷現(xiàn)狀，對個(gè)人賬戶現(xiàn)狀進(jìn)行客觀評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)人賬戶資金沉淀過多，且逐年增加

2010年至今，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金結(jié)余逐年增加(見圖1)，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余率也不斷攀升。2019年《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期結(jié)余1000.96億元，累計(jì)結(jié)余8276億元[4]，占總累計(jì)結(jié)余的37.9%。與此同時(shí)，個(gè)人賬戶沉積呈兩級分化趨勢。退休人員和慢性病患者個(gè)人賬戶使用率高，資金消耗快，在職員工尤其是年輕職工個(gè)人賬戶積累大量閑置資金，形成嚴(yán)重資金沉淀現(xiàn)象。資金沉淀的同時(shí)，個(gè)人賬戶保值和增值途徑單一，資金面臨貶值的風(fēng)險(xiǎn)，影響職工的參保積極性和基本醫(yī)保的社會保障作用。

圖1 2010-2019年我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余及占總累計(jì)情況

2.2 個(gè)人賬戶資金支付能力不足，使用率低

政策規(guī)定，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人普通門診支出。目前全國多數(shù)地區(qū)采用板塊式[5]支付，即通過個(gè)人賬戶資金來支付門診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用來支付住院費(fèi)用，但此類模式容易出現(xiàn)個(gè)賬結(jié)余不足，難以支付患者門診醫(yī)療費(fèi)用的問題。數(shù)據(jù)顯示截至2019年底，我國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人數(shù)為32,926萬人，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余為8276億元，人均結(jié)余僅2514元左右，個(gè)賬資金總結(jié)余較大但人均結(jié)余少，同時(shí)還伴隨結(jié)余不均衡問題。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2019年醫(yī)院門診患者的醫(yī)藥費(fèi)用平均每次達(dá)290.8元，比2018年上漲6.1%[6]。按此類推，個(gè)人賬戶人均結(jié)余僅能滿足每人8～9次的門診支出。個(gè)賬結(jié)余難以支付患者門診醫(yī)療費(fèi)用，尤其是需要長期治療的慢病患者。與此同時(shí)，少數(shù)地區(qū)采用通道式支付，通道式規(guī)定無論門診還是住院，首先由個(gè)人賬戶進(jìn)行支付，個(gè)賬資金用完后再由統(tǒng)籌資金和個(gè)人共付。此類模式下個(gè)人賬戶在支付門診費(fèi)用時(shí)，存在著較高起付線、較低封頂線或報(bào)銷比例過低的問題(見表1)。如南京市規(guī)定在職職工門診起付線1200元，封頂線2000元，報(bào)銷比例70%，無論門診費(fèi)用多少，最多只能報(bào)銷560元，其余均由個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)[7]。此外，如廣州、深圳雖然未設(shè)置起付線，但最高限額較低，對于參保人實(shí)際醫(yī)藥支出作用不大，依然面臨個(gè)人賬戶支付能力不足的問題。

2.3 個(gè)人賬戶濫用、違規(guī)使用頻發(fā)，資金不合理流失

在當(dāng)前嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保資金的背景下，打擊欺詐騙保行動初見成效，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店違法違規(guī)行為仍然存在。依據(jù)2019年和2020年醫(yī)保公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2019年各級醫(yī)保部門查處違法違規(guī)違約醫(yī)療機(jī)構(gòu)26.4萬家，全年追回115.56億元[8]，2020全年查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)40.1萬家，共追回資金223.1億元[9]。追回資金額增多的同時(shí)，也說明相關(guān)違法違規(guī)行為仍然存在。此外個(gè)人賬戶濫用問題也較為突出，個(gè)人賬戶資金不合理流失嚴(yán)重。主要表現(xiàn)在通道式地區(qū)，部分參保人為盡快獲得統(tǒng)籌基金報(bào)銷，突擊消費(fèi)，惡意濫用個(gè)賬資金。其次，部分參保人，尤其是年輕參保人個(gè)賬結(jié)余較多，存在不必要醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象。

3 分析與討論

3.1 個(gè)人賬戶收支不平衡

個(gè)人賬戶資金沉積主要是由于個(gè)人賬戶資金的收支不平衡造成的。首先在籌資層面，個(gè)人賬戶存在劃撥比例過高的問題。國發(fā)〔1998〕44號文規(guī)定，個(gè)人賬戶包含職工個(gè)人繳納的全部保費(fèi)和單位繳納保費(fèi)的30%。個(gè)人繳納其工資水平的2%；單位繳納參保人工資的6%。從劃撥比例看，劃入個(gè)人賬戶的資金比例占職工醫(yī)?；鹂偭康?7.5%[10]，且在具體的實(shí)施層面，存在個(gè)別地區(qū)劃撥比例過高的問題。如福建省三明市單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例高達(dá)44%；其次，在支出層面，個(gè)人賬戶的適用范圍狹窄，適用的范圍主要是參保人本人的門診小病支出，而多數(shù)健康參保人個(gè)人賬戶使用率較低，極易導(dǎo)致個(gè)人帳戶資金沉積。由上，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在入口處劃撥比例高，在出口處支付范圍狹窄，導(dǎo)致個(gè)人賬戶結(jié)余增多，資金沉淀日益凸顯。

3.2 個(gè)人賬戶適用范圍狹窄

個(gè)人賬戶適用人群狹窄和支付范圍受限，導(dǎo)致其使用率較低。具體表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①個(gè)人賬戶適用人群狹窄，難以在家庭之間、不同年齡段參保人之間實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和互助共濟(jì)。國發(fā)〔1998〕44號文規(guī)定職工醫(yī)保個(gè)人賬戶僅限本人就診與使用，其他人不能使用。這一規(guī)定使得個(gè)人賬戶無法照顧到家庭成員，造成“個(gè)人用不完，家人用不上”的現(xiàn)象；其次，不同年齡段參保人健康狀況不同，年輕參保人患病率較低，較少利用醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人賬戶基金大量結(jié)余；而高年齡段參保人及慢性病群體，因較高的患病率導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)更多，面臨個(gè)人賬戶結(jié)余不足甚至赤字的情況，最終導(dǎo)致個(gè)人賬戶的使用出現(xiàn)“老人沒錢治，年輕人大量結(jié)余”的現(xiàn)象；②個(gè)人賬戶支付項(xiàng)目狹窄也使得個(gè)人賬戶共濟(jì)不足。政策規(guī)定，個(gè)人賬戶僅適用于參保人本人的門診、購藥的自付費(fèi)用，針對大多數(shù)身體健康的參保人員難以發(fā)揮效用，導(dǎo)致部分基金喪失了社會保險(xiǎn)基金本該具有的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助互濟(jì)功能；③個(gè)人賬戶資金減弱了統(tǒng)籌基金的互助共濟(jì)性(見表2)。個(gè)賬資金占比較大，擠占了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力降低，醫(yī)保的互助共濟(jì)功能也被削弱[11]。

綜上，個(gè)人賬戶基金適用人群和支付范圍的局限使得個(gè)賬基金共濟(jì)性弱，不能充分發(fā)揮抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。與此同時(shí)，龐大的個(gè)賬資金擠占統(tǒng)籌資金規(guī)模，增大了統(tǒng)籌基金的壓力，進(jìn)一步弱化了醫(yī)保基金的共濟(jì)能力。

3.3 個(gè)人賬戶監(jiān)管難度大，缺乏良好的約束機(jī)制

監(jiān)管資源的缺乏和監(jiān)管難度大，導(dǎo)致個(gè)人賬戶違規(guī)使用屢禁不止。在監(jiān)管資源上，我國對統(tǒng)籌賬戶的監(jiān)管較為集中，而個(gè)人賬戶監(jiān)管資源較為缺乏；而監(jiān)管難度大則是因?yàn)檩^難在拓寬個(gè)人賬戶使用和強(qiáng)化資金監(jiān)管中找到平衡?！吨笇?dǎo)意見》中提出要拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，但這也有濫用個(gè)人賬戶資金的風(fēng)險(xiǎn)。而個(gè)人賬戶的使用面廣，涉及參保人、醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多個(gè)利益主體，實(shí)現(xiàn)管理和技術(shù)上的有效監(jiān)管存在挑戰(zhàn)[12]。最后個(gè)人賬戶普遍存在的違規(guī)使用行為，加大了監(jiān)管的工作量，反過來加大了資金的監(jiān)管難度[13]。個(gè)人賬戶濫用更多是由于缺乏有效的約束機(jī)制。當(dāng)前個(gè)人賬戶對參保人約束作用有限，參保人積累和節(jié)約意識缺乏，年輕參保人在個(gè)人賬戶資金積累過度的情況下，極易出現(xiàn)不必要的醫(yī)療消費(fèi)問題；而通道式打通了個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，參保人在缺乏有效約束的情況下，期望通過短期用完個(gè)人賬戶資金跨過自付段以獲得統(tǒng)籌報(bào)銷，最終出現(xiàn)突擊消費(fèi)和惡意濫用的問題。

4 結(jié)論與建議

4.1 活化個(gè)人賬戶資金，提高使用效率

4.1.1 拓展適用人群實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)

考慮到抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)多以家庭為單位，拓寬個(gè)人賬戶至家庭，可在提高個(gè)人賬戶基金使用效率的同時(shí)，減輕參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)壓力?！吨笇?dǎo)意見》中也明確拓展個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)。當(dāng)前雖有部分省市對個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)開展探索，但多數(shù)地區(qū)個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)亟待開展。本研究認(rèn)為首先各地應(yīng)結(jié)合實(shí)際，逐步出臺個(gè)人賬戶實(shí)施辦法，明確拓展個(gè)人賬戶的適用對象，落實(shí)個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)。此外，相比之前個(gè)賬僅限參保人本人使用，拓展使用人群意味著家庭共濟(jì)監(jiān)管難度更大?，F(xiàn)階段我國個(gè)人賬戶監(jiān)管資源不足和信息管理水平相對落后，較難實(shí)現(xiàn)對更多人員的共濟(jì)監(jiān)管，建議可先實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶在家庭范圍的共濟(jì)，后續(xù)在管理技術(shù)跟上之后，逐步擴(kuò)大共濟(jì)范圍，向廣泛共濟(jì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)更廣泛人群的互助共濟(jì)。

4.1.2 拓展支付項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)多元化利用

在建立家庭賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注家庭賬戶支付范圍的拓展，真正活化個(gè)人賬戶資金。目前《指導(dǎo)意見》明確個(gè)人賬戶可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及定點(diǎn)藥店的自付費(fèi)用，同時(shí)探索個(gè)人賬戶支付居民醫(yī)保。各地在探索拓展支付項(xiàng)目時(shí)，主要是設(shè)立基準(zhǔn)線，基準(zhǔn)線以上資金可支付本人及家庭賬戶成員的門診和住院費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用、接種疫苗和體檢費(fèi)用、繳納居民醫(yī)保費(fèi)用以及其他符合個(gè)人賬戶支付范圍的費(fèi)用。

與此同時(shí)，針對個(gè)人賬戶資金無法較好發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的現(xiàn)實(shí)，各地通過使用個(gè)人賬戶基金購買商業(yè)保險(xiǎn)，通過保險(xiǎn)機(jī)制實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，間接產(chǎn)生互助共濟(jì)，提高個(gè)人賬戶資金的低效狀態(tài)。各省市陸續(xù)出臺政策，明確個(gè)人賬戶結(jié)存資金可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目[14]。深圳市以政府團(tuán)購形式開展與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作[15]，青島市嘗試通過個(gè)賬結(jié)余助力長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立[16]。

本研究認(rèn)為應(yīng)借鑒各地改革實(shí)踐，拓展個(gè)人賬戶支付范圍實(shí)現(xiàn)對個(gè)人賬戶的多元化利用，如探索個(gè)人賬戶支付各類補(bǔ)充性保險(xiǎn)，接種疫苗等的費(fèi)用等，提高個(gè)人賬戶資金使用率，釋放沉淀基金。

4.2 弱化個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障

弱化個(gè)人賬戶，逐步向門診統(tǒng)籌過渡是個(gè)人賬戶發(fā)展的必然趨勢。改革個(gè)人賬戶必須以保證參保人權(quán)益不變?yōu)榍疤?，同時(shí)要提高整體的保障水平和保障能力。通過優(yōu)化個(gè)人賬戶劃撥比例，弱化個(gè)人賬戶規(guī)模；充實(shí)門診統(tǒng)籌基金，建立健全門診共濟(jì)保障，提升門診待遇保障水平。

4.2.1 調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例，縮減規(guī)模

弱化個(gè)人賬戶主要是通過調(diào)整個(gè)賬劃撥比例，弱化個(gè)人賬戶的規(guī)模，減少資金存量。在具體實(shí)施層面，主要從籌資層面調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方法，科學(xué)調(diào)整劃撥比例?！吨笇?dǎo)意見》中明確改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。各地在探索個(gè)人賬戶籌資改革的實(shí)踐中，主要采取調(diào)整個(gè)人賬戶繳費(fèi)基數(shù)、下調(diào)個(gè)人或單位劃撥比例的方式，來調(diào)整個(gè)人賬戶的劃撥比例。如蘭州市調(diào)整職工個(gè)人賬戶的繳費(fèi)基數(shù)，成都市下調(diào)單位劃撥比例。

結(jié)合目前,劃撥比例過高且各地劃撥比例不一的問題，建議對各地劃撥比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，高劃撥比例地區(qū)盡快下調(diào)個(gè)人賬戶劃撥比例，可考慮從單位劃撥比例入手，逐步弱化個(gè)人賬戶。其他地區(qū)也應(yīng)科學(xué)劃定個(gè)人賬戶比例來減少個(gè)賬資金存量，達(dá)到弱化個(gè)人賬戶的目的。

4.2.2 逐步向門診統(tǒng)籌過渡，提升門診待遇水平

個(gè)人賬戶改革必須秉持權(quán)益置換、政策協(xié)同的原則[17]，個(gè)人賬戶資金充實(shí)統(tǒng)籌基金的同時(shí)，必須要建立門診統(tǒng)籌制度，提升門診待遇水平，僅將個(gè)人帳戶資金劃入統(tǒng)籌，無法真正提高整體的保障水平和保障能力，因此要更加關(guān)注門診統(tǒng)籌機(jī)制的建立和門診保障水平的提高。

首先，在個(gè)人賬戶充實(shí)統(tǒng)籌基金方面，各地均有探索。珠海、射陽等地采取劃撥部分個(gè)賬資金建立門診統(tǒng)籌，東莞直接建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以門診統(tǒng)籌代替?zhèn)€人賬戶[18]?！吨笇?dǎo)意見》中也明確單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。因此，在縮小個(gè)人賬戶基金池的基礎(chǔ)上，考慮將個(gè)人賬戶結(jié)存資金提取到統(tǒng)籌基金，既能緩解資金沉淀增加，也能增加統(tǒng)籌資金，保證統(tǒng)籌資金的可持續(xù)。現(xiàn)階段在個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余較高的地區(qū)，可試點(diǎn)將個(gè)人繳費(fèi)部分按一定比例劃撥進(jìn)入統(tǒng)籌基金，既能有效控制個(gè)人賬戶資金結(jié)余過快，同時(shí)還有利于增加門診統(tǒng)籌基金來源，充分發(fā)揮統(tǒng)籌資金的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和社會保障作用。

其次，使用個(gè)人賬戶資金充實(shí)門診費(fèi)用的同時(shí)，也要提升門診待遇保障水平。第一步完善普通門診費(fèi)用共濟(jì)保障，將門診常見病、多發(fā)病逐步納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷；促進(jìn)小病盡早發(fā)現(xiàn)和治療，減少大病重病的發(fā)生；第二步要擴(kuò)大門診慢特病的范圍，依據(jù)疾病費(fèi)用情況，逐步納入負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病。第三步提高普通門診待遇水平，主要通過降低起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線等方式。后期考慮將門診慢特病納入高水平的普通門診統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)門診和住院的統(tǒng)籌管理。實(shí)現(xiàn)兩者待遇水平的統(tǒng)一。

4.3 創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶監(jiān)管

在減少個(gè)人賬戶違規(guī)使用方面，應(yīng)從加大監(jiān)管投入，創(chuàng)新監(jiān)管方式出發(fā)，實(shí)現(xiàn)拓展個(gè)人賬戶使用和強(qiáng)化個(gè)賬監(jiān)管之間的平衡。首先應(yīng)加大對個(gè)人賬戶的監(jiān)管投入，監(jiān)管資源要適時(shí)向個(gè)人賬戶傾斜，同時(shí)繼續(xù)強(qiáng)化欺詐騙保等違規(guī)使用行為的監(jiān)管，尤其加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)供方的約束和管理；也要加大處罰力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。個(gè)人賬戶改革和門診統(tǒng)籌同步進(jìn)行涉及到多方主體，對技術(shù)、人員和監(jiān)管都提出了更高的要求，后續(xù)應(yīng)不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，利用技術(shù)手段強(qiáng)化對醫(yī)保個(gè)人賬戶的全流程動態(tài)監(jiān)管。此外監(jiān)管部門應(yīng)協(xié)同其他各部門，建立信息共享、重大問題協(xié)商機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，保證監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。而個(gè)人賬戶濫用的問題，更多依靠約束機(jī)制發(fā)揮作用。從思想層面加強(qiáng)對參保人的教育和引導(dǎo)，培養(yǎng)其節(jié)約意識，規(guī)范參保人就醫(yī)行為。