肖 媛，葉 婷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030)

國家“十四五”規(guī)劃中指出，“全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置……為人民提供全方位全生命期健康服務(wù)[1]?！绷?xí)近平總書記在全國衛(wèi)生大會(huì)強(qiáng)調(diào)：“沒有全民健康，就沒有全面小康”[2]。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源配置的公平性，是推進(jìn)健康中國建設(shè)的前提條件。目前，衛(wèi)生人力分布失衡現(xiàn)象普遍存在，衛(wèi)生人力的數(shù)量以及分配的公平程度關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)的有效性、可及性和可持續(xù)性，衛(wèi)生人力資源的分配問題仍是世界各國關(guān)注的焦點(diǎn)。Gini系數(shù)作為判斷資源配置公平程度的研究工具，Philip Musgrove[3]和Saxena S[4]等人在1986年首次將其用于測(cè)定衛(wèi)生資源的分布公平性。1994年，我國學(xué)者丁漢生、胡善聯(lián)首次用此方法研究1978-1989年的衛(wèi)生配置公平性[5]。如今，Gini 系數(shù)在衛(wèi)生領(lǐng)域已被廣泛運(yùn)用，主要用于研究衛(wèi)生資源分布的公平性[6-8]。本研究通過計(jì)算Gini系數(shù)并繪制洛倫茨曲線，對(duì)武漢市2013-2019年衛(wèi)生人力資源基于區(qū)域常住人口、地理面積配置的公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為推進(jìn)武漢市區(qū)域衛(wèi)生人力資源合理配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究中的武漢市各區(qū)人口、面積等數(shù)據(jù)來源于2014-2020年《武漢市統(tǒng)計(jì)年鑒》，2013-2019年武漢市衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來源于《武漢市衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。2015-2019年武漢市醫(yī)師分類(執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)數(shù)據(jù)來源于湖北省衛(wèi)生信息平臺(tái)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。武漢市有13個(gè)行政區(qū)，按距離城區(qū)的遠(yuǎn)近可分為中心地區(qū)和遠(yuǎn)城區(qū)，中心城區(qū)包括江岸區(qū)、江漢區(qū)、硚口區(qū)、漢陽區(qū)、武昌區(qū)、青山區(qū)和洪山區(qū)，遠(yuǎn)城區(qū)包括東西湖區(qū)、漢南區(qū)、蔡甸區(qū)、江夏區(qū)、黃陂區(qū)和新洲區(qū)[9]。

1.2 研究方法

主要運(yùn)用Gini系數(shù)分析基于人口和基于面積的公平性。Gini系數(shù)計(jì)算公式如下：

其中，G為Gini系數(shù)，n是被調(diào)查的區(qū)域數(shù)目，i為各個(gè)區(qū)域人均資源擁有量由小到大的排序號(hào)，Pi為武漢市以區(qū)域?yàn)閱挝坏娜丝?面積)占武漢市總?cè)丝?面積)的份額，Yi為武漢市以區(qū)域?yàn)閱挝坏男l(wèi)生人員數(shù)占武漢市衛(wèi)生人員總數(shù)的份額，Vi為每個(gè)區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)分別除以各區(qū)的人口(面積)，將結(jié)果從小到大排序后Yi的累計(jì)數(shù)，即Vi為Y1到Y(jié)i的總和。Gini系數(shù)低于0.2為絕對(duì)公平，0.4為警戒線，超過0.5為非常不公平。以武漢市各區(qū)常住人口(區(qū)域面積)的累計(jì)數(shù)為橫坐標(biāo)，各區(qū)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員累計(jì)數(shù)為縱軸，構(gòu)成洛倫茨曲線，曲線離絕對(duì)公平線越近則說明越公平，否則為公平性不足。

2 結(jié)果

2.1 武漢市衛(wèi)生人力資源配置

2.1.1 武漢市衛(wèi)生人力資源總體發(fā)展情況

武漢市常駐人口數(shù)由2013年的1022萬人增長至2019年的1121.2萬人，年均增長率為1.94%。2019年武漢市每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別達(dá)到12.6人、4.56人和6.27人，年均增長率分別為8.70%、9.77%和15.46%，見表1。

表1 2013-2019年武漢市衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況

2.1.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總體發(fā)展情況

武漢市的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量呈逐年上升趨勢(shì)，截至2019年底，武漢市每千人口臨床醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)、公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)和口腔醫(yī)師數(shù)分別為2.79人、0.5人、0.09人和0.30人。每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為0.63人。見表2。

表2 2015-2019年武漢市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)

2.2 武漢市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀

按照常住人口分布可看出，2019年末武漢市每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為12.6人、4.56人和6.27人，均優(yōu)于全國平均水平(7.26人、2.77人和3.18人)，隸屬于中心城區(qū)的硚口區(qū)每千常住人口分配的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最多，為22.02人。但是漢陽區(qū)、青山區(qū)、洪山區(qū)以及遠(yuǎn)城區(qū)均低于武漢市平均水平，隸屬于遠(yuǎn)城區(qū)的蔡甸區(qū)最少，每千常住人口分配的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為1.15人，見表3。

按地理面積分布來看，武漢市每千平方米衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為13.33人、4.82人和6.63人，均高于全國平均水平。其中中心城區(qū)中的硚口區(qū)及武昌區(qū)的每千平方米執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)明顯高于其他區(qū)域，武昌區(qū)的每千平方米執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)高達(dá)95.62人，硚口區(qū)的每千平方米注冊(cè)護(hù)士數(shù)高達(dá)128.53人?？傮w來說各個(gè)區(qū)域的每千平方米衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均高于武漢市平均水平，只是遠(yuǎn)城區(qū)的蔡甸區(qū)相比其他區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置較弱，見表3。

在醫(yī)護(hù)比指標(biāo)上，武漢市2019年平均水平達(dá)到全國平均水平，但是按武漢市區(qū)域劃分來看，遠(yuǎn)城區(qū)中的江夏區(qū)及新洲區(qū)未達(dá)到全國平均水平。在床護(hù)比指標(biāo)上，絕大多數(shù)區(qū)域達(dá)到了全國的平均水平，遠(yuǎn)城區(qū)中的江夏區(qū)、黃陂區(qū)、新洲區(qū)稍低于全國平均水平，其中最嚴(yán)重的是新洲區(qū)，醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比最低，見表3。

表3 2019年武漢市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀

2.3 武漢市衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

2.3.1 基于洛倫茲曲線的衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

將2019年武漢市衛(wèi)生人員數(shù)基于區(qū)域常住人口配置繪制洛倫茲曲線后發(fā)現(xiàn)，曲線的彎曲幅度注冊(cè)護(hù)士數(shù)>衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)>衛(wèi)生人員數(shù)>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)，但是總體上4條曲線均較為接近絕對(duì)公平線。

按地理配置繪制洛倫茲曲線后發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均離絕對(duì)公平線差距均較大。

2.3.2 基于Gini系數(shù)的衛(wèi)生人力資源配置公平性分析

2013-2019年武漢市年按人口配置的衛(wèi)生人員數(shù)的Gini系數(shù)均不大于0.35，從Gini系數(shù)的變化趨勢(shì)表明武漢市衛(wèi)生人力資源基于區(qū)域常住人口配置呈較為公平的狀態(tài)，見表4。

2013-2019年武漢市年按區(qū)域地理面積配置的衛(wèi)生人員的Gini均在0.7以上，長期位居警戒線以上，處于極度不公平狀態(tài)，尤其是注冊(cè)護(hù)士數(shù)，2019年高達(dá)0.82，見表4。

表4 2013-2019年武漢市衛(wèi)生人力資源按人口、地理面積分布的Gini系數(shù) 單位：人

3 討論

3.1 武漢市衛(wèi)生人力資源配置呈嚴(yán)重兩極分化

截至2019年12月，武漢市每千常住人口配備的床位數(shù)為10.63張、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為4.56人、注冊(cè)護(hù)士數(shù)為6.27人，醫(yī)護(hù)比為1∶1.39，均已提前完成湖北省“十三五”規(guī)劃目標(biāo)(6.3張、2.65人、3.3人)，說明武漢市衛(wèi)生人力資源總量已達(dá)到一定規(guī)模。長期以來對(duì)衛(wèi)生資源相應(yīng)的規(guī)劃與投入取得了階段性的進(jìn)步，但是武漢市區(qū)域衛(wèi)生人力資源的分布公平性存在較大的差距。衛(wèi)生人力資源主要集中在中心城區(qū)，尤其是江漢區(qū)、硚口區(qū)、武昌區(qū)、江岸區(qū)更為集中，相比遠(yuǎn)城區(qū)中的末位排名區(qū)域的衛(wèi)生人力資源擁有量，兩者差距達(dá)幾倍甚至十幾倍。衛(wèi)生人力資源朝中心城區(qū)傾斜，其原因可能與相應(yīng)的區(qū)域人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、空間布局、每日人流量等因素相關(guān)。政府及相關(guān)部門更傾向于在中心城區(qū)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)投入更多的衛(wèi)生資源，其他省市也有類似情況發(fā)生[11]。對(duì)衛(wèi)生人力資源集中投入，這樣可以形成一定的規(guī)模效益，能將相應(yīng)人才集中在一起，形成相應(yīng)專長團(tuán)隊(duì)，解決更多的疑難雜癥。但是這樣也會(huì)擠占邊緣城區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，不利于遠(yuǎn)城區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，尤其是應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。

3.2 武漢市衛(wèi)生人才發(fā)展不均衡，存在明顯短板和弱項(xiàng)

武漢市的公共衛(wèi)生人員總量不足，全市公共衛(wèi)生人員配置與國家標(biāo)準(zhǔn)之間存在差距，對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，相應(yīng)的衛(wèi)生應(yīng)急人才隊(duì)伍薄弱。2011年國家衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)》的通知強(qiáng)調(diào)：“到2020年，每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員達(dá)到0.83人”[12]，武漢市的每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)為0.63人，距離規(guī)劃要求還有一定距離，全市每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員平均缺員為0.20人，說明武漢市公共衛(wèi)生人員在數(shù)量、配置方面存在一定問題。我國公共衛(wèi)生人員主要集中在衛(wèi)生院、疾控中心、醫(yī)院，對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，公共衛(wèi)生人員缺口很大。以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為例，它主要是以醫(yī)療為主，預(yù)防為輔，對(duì)公共衛(wèi)生這部分不夠重視，這是導(dǎo)致其公共衛(wèi)生人員缺乏的主要原因。同時(shí)工資福利待遇、經(jīng)濟(jì)收入、晉升空間、專業(yè)地位、行政待遇等諸多因素，也會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生人員不足。除此之外，疾控中心、大型醫(yī)院會(huì)虹吸一部分基層公共衛(wèi)生人員，促使缺員情況進(jìn)一步惡化。2016年《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出：“至2020年，每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師0.40人”[13]，武漢市已經(jīng)基本達(dá)到要求，但是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與國民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求之間還存在不小差距[14]，尤其體現(xiàn)在中醫(yī)類衛(wèi)生人才的數(shù)量上，中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的數(shù)量影響居民的中醫(yī)藥服務(wù)可及性，居民中醫(yī)藥服務(wù)的可及性亟待提高，還需進(jìn)一步提高中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量。

4 建議

4.1 優(yōu)化衛(wèi)生人員區(qū)域配置，鼓勵(lì)和引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的社會(huì)資源到遠(yuǎn)城區(qū)辦醫(yī)

武漢市的衛(wèi)生人力資源總體傾斜于中心城區(qū)，相關(guān)部門需加強(qiáng)遠(yuǎn)城區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的公平性，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)的社會(huì)資源到遠(yuǎn)城區(qū)辦醫(yī)，解決衛(wèi)生人力資源區(qū)域分配不公平的問題。政府可以出臺(tái)稅收減免、項(xiàng)目補(bǔ)貼等相關(guān)政策，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展遠(yuǎn)城區(qū)市場(chǎng)，激勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外領(lǐng)先的管理及經(jīng)營模式，推動(dòng)其發(fā)展形成規(guī)模效應(yīng)，以填補(bǔ)遠(yuǎn)城區(qū)衛(wèi)生人力資源的空白。在引入優(yōu)質(zhì)的社會(huì)資源進(jìn)入市場(chǎng)的同時(shí)，政府及相關(guān)部門應(yīng)該完善社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“進(jìn)出”機(jī)制，明確界定社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，監(jiān)督及規(guī)范其經(jīng)營行為，健全相關(guān)法律法規(guī)，使其做到有法可依、有法必依。

4.2 加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員引進(jìn)，推動(dòng)衛(wèi)生人力資源的區(qū)域流動(dòng)

為進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員建設(shè)，可以采取以下措施：第一，對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的招聘程序，可根據(jù)應(yīng)聘人員數(shù)量、緊缺科室缺員情況相應(yīng)調(diào)整開考比例，或者直接采取自主劃定合格線的辦法招聘，簡化流程、加快配齊基層醫(yī)療衛(wèi)生人員；第二，對(duì)于應(yīng)聘到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全日制普通高等醫(yī)學(xué)院本科學(xué)歷的應(yīng)屆畢業(yè)生，可由省級(jí)財(cái)政給予學(xué)費(fèi)補(bǔ)償[15]；第三，相關(guān)部門可以拿出一部分財(cái)政撥款對(duì)基層衛(wèi)生人才進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，補(bǔ)助性質(zhì)類似于“穩(wěn)崗補(bǔ)貼”，激勵(lì)其扎根基層，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍。為解決衛(wèi)生人力資源的失衡問題，還可以考慮將過剩的人力資源“南水北調(diào)”，轉(zhuǎn)移一部分到匱乏的區(qū)域。例如鼓勵(lì)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制[15]，加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的區(qū)域流動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)居民對(duì)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。

4.3 完善緊缺性人才的引進(jìn)及培養(yǎng)政策

國家“十四五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào)，“建立穩(wěn)定的公衛(wèi)事業(yè)投入機(jī)制，加強(qiáng)公衛(wèi)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高監(jiān)測(cè)預(yù)警處理機(jī)制以及應(yīng)對(duì)能力”[1]。提高預(yù)警以及處理應(yīng)對(duì)能力的關(guān)鍵是人才，應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生人才給予新的定位，將其視為人才儲(chǔ)備中的重點(diǎn)，并且在武漢人才發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃、教育發(fā)展規(guī)劃和國家發(fā)展規(guī)劃中納入重點(diǎn)項(xiàng)目，補(bǔ)齊公共衛(wèi)生方面的短板，全方位培養(yǎng)衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、精神衛(wèi)生、婦幼保健等專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員。進(jìn)一步完善各類衛(wèi)生健康人才引進(jìn)政策，制定科學(xué)合理的人才引進(jìn)規(guī)劃，拓寬人才引進(jìn)渠道，對(duì)于優(yōu)質(zhì)型緊缺人才，簡化人才引進(jìn)程序，開通“綠色通道”，縮短人才落戶時(shí)間。面對(duì)中醫(yī)方面的短板，武漢市應(yīng)完善人才培養(yǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)有條件的高等院校增設(shè)中醫(yī)藥類專業(yè)，建立院校醫(yī)教協(xié)同的保障機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，建立中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才培養(yǎng)基地，深度挖掘老中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。注意在引進(jìn)人才的同時(shí)還需制定配套的育才政策，不斷提高培養(yǎng)質(zhì)量。