鐘港棚，徐 偉，汪 寧，曹 婷，何仁鑫

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足參保人不同層次醫(yī)療需求中有重要作用[1]。2020年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)實(shí)施《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度外的所有醫(yī)療保險(xiǎn)形式，即由企業(yè)或個(gè)人，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療需求，自愿或強(qiáng)制參加并對基本醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)充作用的各種醫(yī)療保險(xiǎn)措施的總稱。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多、形式多樣，按照覆蓋項(xiàng)目可以分為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額之上的費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)的自付費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外的自費(fèi)費(fèi)用3類[2]。

江蘇省A市職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是A市設(shè)立的針對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外的自費(fèi)費(fèi)用進(jìn)行保障的強(qiáng)制性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以滿足職工參?；颊吒邔哟蔚尼t(yī)療需求，防止參保人員因病返貧。從籌資機(jī)制來看，2017-2019年江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資渠道為個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為在職人員繳費(fèi)基數(shù)的0.4%。從補(bǔ)償水平政策來看，江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例為45%。

國內(nèi)對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的研究主要集中在兩方面，一是集中在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位和模式分析，并對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供建議[3-5]。二是對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和參保影響因素進(jìn)行分析[6，7]。部分學(xué)者對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇現(xiàn)狀進(jìn)行定性分析[8]，并對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)降低個(gè)人負(fù)擔(dān)的實(shí)施效果進(jìn)行分析論述[9]?；诖?，本研究以江蘇省A市為例，通過職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)評價(jià)、TOPSIS等方法對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償水平進(jìn)行評價(jià)，從而為我國自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的設(shè)計(jì)提供理論和數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于江蘇省A市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和明細(xì)數(shù)據(jù)，獲取2017-2019年A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金收支的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；以1%作為抽樣比例，按在職人員、退休人員和傷殘人員的占比進(jìn)行分層抽樣，隨機(jī)抽取2019年江蘇省A市職工住院自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，共9765條。排除自費(fèi)費(fèi)用小于0的數(shù)據(jù)后將全部數(shù)據(jù)納入研究，共納入9171條有效數(shù)據(jù)。并對職工住院自費(fèi)費(fèi)用抽樣數(shù)據(jù)進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)，以判斷樣本均值和總體均值是否存在顯著性差異。在顯著性水平α=0.05的情況下，t=1.448，P>0.05，即樣本均值和總體均值之間無顯著性差異，有效樣本數(shù)據(jù)具有代表性。

1.2 研究方法

1.2.1 評價(jià)指標(biāo)的確定

本研究參考國家社科基金后期資助項(xiàng)目《我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善研究》中補(bǔ)償水平評價(jià)部分的評價(jià)指標(biāo)，鑒于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，在原有評價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，引入醫(yī)療負(fù)擔(dān)比指標(biāo)，作為患者在享受自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)后個(gè)人負(fù)擔(dān)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。即確立了受益人群比例、基金結(jié)余金額、住院實(shí)際報(bào)銷比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)比5個(gè)評價(jià)指標(biāo)，從患者和醫(yī)保基金2個(gè)維度對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平進(jìn)行評價(jià)，在提高患者補(bǔ)償水平的同時(shí)維持基金的平穩(wěn)運(yùn)行[10]。國外一些文獻(xiàn)認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)儲備金的提取比例通常占保險(xiǎn)費(fèi)的4%～8%，本研究以5%的比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金[11]。

①受益人群比例=發(fā)生住院自費(fèi)費(fèi)用并獲得補(bǔ)償人數(shù)÷住院發(fā)生自費(fèi)費(fèi)用總?cè)藬?shù)

②基金結(jié)余金額=自費(fèi)醫(yī)?；鹗杖虢痤~-自費(fèi)醫(yī)保基金支出金額，自費(fèi)醫(yī)?；鹬С鼋痤~=(自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)起付線)×報(bào)銷比例

③實(shí)際報(bào)銷比=自費(fèi)醫(yī)?；鹬С鼋痤~÷自費(fèi)醫(yī)療總費(fèi)用

④人均籌資標(biāo)準(zhǔn)=(自費(fèi)醫(yī)?；鹬С鼋痤~+風(fēng)險(xiǎn)儲備金)÷繳費(fèi)人數(shù)=自費(fèi)醫(yī)?；鹬С鼋痤~÷(繳費(fèi)人數(shù)×0.95)

⑤醫(yī)療負(fù)擔(dān)比=(實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用-基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用-大病醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷的費(fèi)用-個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用-自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用)÷(家庭可支配收入-食品支出)

1.2.2 TOPSIS模型

TOPSIS法又稱優(yōu)劣解距離法，是一種有效的多指標(biāo)評價(jià)方法。TOPSIS是在有限方案中進(jìn)行多目標(biāo)決策分析的一種決策方法，它從歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣找出有限方案中的最優(yōu)解和最劣解，然后通過評價(jià)對象與最優(yōu)解和最劣解之間的距離，求出評價(jià)方案與最優(yōu)解和最劣解的相對接近程度[12]。

具體步驟如下：

①根據(jù)模擬測算，得出各個(gè)方案綜合評價(jià)指標(biāo)的原始資料。建立原始資料矩陣Xij(i=1，2…；j=1，2…)。

③根據(jù)Z矩陣確定最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-。

最優(yōu)向量Z+由Z中每列中的最優(yōu)值構(gòu)成：

Z+=(maxZi1，maxZi2，maxZi3，minZi4，minZi5)；

最劣向量Z-由Z中每列中的最劣值構(gòu)成：

Z-=(minZi1，minZi2，minZi3，maxZi4，maxZi1)。

其中，受益人群比例越大效果越好，實(shí)際報(bào)銷比越大效果越好，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)越小效果越好，醫(yī)療負(fù)擔(dān)比越小效果越好，基金適度結(jié)余效果最好。馮俊[13]在研究廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余合理化水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)在有大量基金結(jié)余的情況下，基金的當(dāng)年結(jié)余率控制在-0.5%～0.5%比較合適；原國家衛(wèi)計(jì)委要求新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余率不超過當(dāng)年籌資總額的15%[14]。本研究以當(dāng)年基金結(jié)余率在-0.5%～0.5%作為合適結(jié)余率，15%作為最大容忍結(jié)余率。

④根據(jù)Z、Z+、Z-計(jì)算各方案指標(biāo)值與最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-的距離D+和D-。其中：

⑤計(jì)算各評價(jià)方案與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci，并按Ci大小值排序：

Ci值越大，綜合評價(jià)效果越好。

2 結(jié)果

2.1 基金收支情況

江蘇省A市2017-2019年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的0.4%。從基金結(jié)余角度來看，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在現(xiàn)有的補(bǔ)償水平下，基金完全具有可持續(xù)發(fā)展能力。基于中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余適宜度及動(dòng)態(tài)平衡》課題，李常印[15]的研究指出，在考慮系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素下，如果在95%的置信區(qū)間內(nèi)不出險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余率應(yīng)為20%。2017年江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳經(jīng)辦，歷年累計(jì)結(jié)余匯入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，對2017-2019年的基金運(yùn)行情況進(jìn)行梳理，由表1可知，2018年和2019年的基金累計(jì)結(jié)余率遠(yuǎn)大于20%，2019年高達(dá)94.29%，從基金結(jié)余來看，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平有提高的空間。

表1 A市2017-2019年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金收支情況

2.2 方案設(shè)計(jì)

2.2.1 起付線

現(xiàn)有文獻(xiàn)研究中，對起付線的設(shè)置方法如下：①平均醫(yī)療費(fèi)用參照法。以平均門診自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的2～3倍或日均住院自費(fèi)費(fèi)用作為起付線[16]。②醫(yī)療費(fèi)用百分位法。以95%以上的住院病人可獲得補(bǔ)償為原則設(shè)計(jì)起付線，則以住院自費(fèi)費(fèi)用的第5百分位數(shù)作為起付線[17]。③經(jīng)驗(yàn)借鑒法。其他地市商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)中，起付線一般設(shè)置為2萬元。起付線的設(shè)置，擬采用如下方案試行：

方案1：起付線設(shè)置為住院自費(fèi)費(fèi)用的第5百分位數(shù)；

方案2：起付線設(shè)置為住院自費(fèi)費(fèi)用的第10百分位數(shù)；

方案3：起付線設(shè)置為次均門診自費(fèi)費(fèi)用的2倍左右；

方案4：起付線設(shè)置為次均門診自費(fèi)費(fèi)用的3倍左右；

方案5：起付線設(shè)置為日均住院自費(fèi)費(fèi)用；

方案6：起付線設(shè)置為2萬元。

基于江蘇省A市的數(shù)據(jù)，將各個(gè)方案起付線數(shù)值取整。

2.2.2 封頂線

現(xiàn)有文獻(xiàn)研究中，封頂線的設(shè)定方法如下：①醫(yī)療費(fèi)用百分位法。將職工住院自費(fèi)費(fèi)用由小到大進(jìn)行排序，封頂線取第90或95百分位數(shù)病人自費(fèi)費(fèi)用的2倍[17]。②人均收入?yún)⒄辗?。國家對職工醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線設(shè)置要求為職工工資的6倍，則自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)封頂線設(shè)置為城鎮(zhèn)非私有單位在崗職工平均工資的6倍。③經(jīng)驗(yàn)借鑒法。其他地市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線一般設(shè)置為60萬、100萬，則自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)封頂線設(shè)置為60萬、100萬。封頂線設(shè)定，擬采用如下方案試行：

方案1：封頂線設(shè)置為第90百分位數(shù)病人住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的2倍；

方案2：封頂線設(shè)置為第95百分位數(shù)病人住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的2倍；

方案3：封頂線設(shè)置為第95百分位數(shù)的累積住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；

方案4：封頂線設(shè)置職工工資的6倍；

方案5：封頂線設(shè)置為100萬元。

基于江蘇省A市的數(shù)據(jù)，將各封頂線的值取整數(shù)。

2.2.3 報(bào)銷比例

基于江蘇省A市報(bào)銷比例設(shè)計(jì)實(shí)際情況，采用固定式報(bào)銷比例，即不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和費(fèi)用段統(tǒng)一設(shè)置報(bào)銷比例。一般認(rèn)為報(bào)銷比例在20%以下時(shí)，基本沒有保險(xiǎn)刺激作用，人們通常將20%作為有效補(bǔ)償起點(diǎn)。國際普遍認(rèn)為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例在20%～25%比較適宜，即實(shí)際報(bào)銷比應(yīng)控制在75%～80%才能起到緩解參保人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用，以個(gè)人自付費(fèi)用比例最大化為基準(zhǔn)，即報(bào)銷比例最高設(shè)置為75%[11]。本研究借鑒江蘇省A市2016年對自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例的調(diào)整幅度，以5%作為自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的調(diào)整幅度，報(bào)銷比例設(shè)計(jì)方案具體見表2。

表2 A市職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例設(shè)計(jì)方案

2.3 指標(biāo)評價(jià)結(jié)果

2.3.1 起付線

根據(jù)上述方案，以2019年住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，基于2019年自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平政策，以報(bào)銷比例為45%，最高支付限額不封頂為條件進(jìn)行數(shù)量分析模型測算，考慮其對受益人群和實(shí)際報(bào)銷比的影響，計(jì)算基金結(jié)余和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及居民疾病負(fù)擔(dān)的緩解程度。測算中，保持模型其他參數(shù)不變，其中X1～X5分別是受益人群比例、基金結(jié)余金額、實(shí)際報(bào)銷比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)比，見表3。

表3 起付線調(diào)整對補(bǔ)償水平不同指標(biāo)的影響情況分析

通過以上實(shí)證分析可見，單從起付線的調(diào)整來看，起付線的提高與降低對基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、繳費(fèi)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)均無較大影響，而受益人群比例對起付線調(diào)整較為敏感。

2.3.2 封頂線

根據(jù)上下文起付線評估結(jié)果，起付線設(shè)置選擇最優(yōu)方案不設(shè)置起付線，報(bào)銷比例以現(xiàn)行方案45%作為職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，并保持模型其他參數(shù)不變。本研究通過分析模型對封頂線的變化作進(jìn)一步分析，其中X1～X5分別是受益人群比例、基金結(jié)余金額、實(shí)際報(bào)銷比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)比，見表4。

表4 封頂線調(diào)整對補(bǔ)償水平不同指標(biāo)的影響情況分析

由表4可以看出封頂線的調(diào)整對受益人群比例等所有指標(biāo)均產(chǎn)生顯著影響。此外，從醫(yī)療保障的角度看，設(shè)置封頂線是不合理的，因?yàn)樵绞歉哳~的醫(yī)療費(fèi)用，越需要基金的支持。但是，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金是有限的，考慮到基金的承受能力，保障大部分人的醫(yī)療需求，設(shè)置封頂線是有必要的。

2.3.3 報(bào)銷比例

根據(jù)上述方案，即根據(jù)上下文起付線和封頂線的設(shè)計(jì)評估結(jié)果，選擇最優(yōu)起付線設(shè)計(jì)方案不設(shè)起付線和最優(yōu)封頂線方案不設(shè)置封頂線，以2019年住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用為基礎(chǔ)，測算基金結(jié)余金額、實(shí)際報(bào)銷比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)比等指標(biāo)，見表5。

表5 報(bào)銷比例調(diào)整對補(bǔ)償水平不同指標(biāo)的影響情況分析

從表5可知，報(bào)銷比例的提高對基金結(jié)余金額、住院實(shí)際報(bào)銷比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)比均有較大影響。提高報(bào)銷比例有助于提高職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平，但補(bǔ)償水平的提高，則必然帶來籌資負(fù)擔(dān)加重，通過數(shù)值很難判定哪一方案能帶來效用最大化，所以本研究將進(jìn)一步通過TOPSIS法評選最優(yōu)的報(bào)銷比例方案。

2.4 TOPSIS評價(jià)結(jié)果

2.4.1 起付線

前文已對起付線、報(bào)銷比例、封頂線的不同補(bǔ)償方案進(jìn)行分析，單一影響因素變化時(shí)各個(gè)指標(biāo)會(huì)發(fā)生不同的變化，很難從數(shù)值上判斷哪一個(gè)方案能帶來效用最大化，所以本研究將進(jìn)一步通過TOPSIS法評選最優(yōu)補(bǔ)償水平方案。

以起付線指標(biāo)評價(jià)結(jié)果作為各個(gè)方案評價(jià)的原始資料，通過構(gòu)建原始矩陣和歸一化矩陣，確定最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-，計(jì)算D+，D-和Ci，并按Ci大小值排序，見表6。

表6 起付線調(diào)整對補(bǔ)償水平綜合影響情況

由表6可知，針對起付線的調(diào)整方案綜合評價(jià)最好的為原方案，其次為方案1，最差為方案6，即起付線設(shè)置越低，效果越好。

2.4.2 封頂線

將封頂線指標(biāo)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行TOPSIS法進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果見表7。

表7 封頂線調(diào)整對補(bǔ)償水平綜合影響情況

根據(jù)指標(biāo)綜合評價(jià)，針對封頂線的調(diào)整，原方案和方案4、方案5最優(yōu)，方案1最差。最優(yōu)方案的封頂線為50萬元以上，封頂線越高，綜合評價(jià)效果越好。

2.4.3 報(bào)銷比例

將報(bào)銷比例指標(biāo)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行TOPSIS法進(jìn)行綜合評價(jià)，結(jié)果見表8。

表8 報(bào)銷比例調(diào)整對補(bǔ)償水平綜合影響情況

根據(jù)指標(biāo)綜合評價(jià)，針對報(bào)銷比例的調(diào)整，方案8最優(yōu)，方案1最差。最優(yōu)方案的報(bào)銷比例為55%。

3 討論與建議

3.1 補(bǔ)償水平方案設(shè)計(jì)

補(bǔ)償水平方案設(shè)計(jì)包括起付線、封頂線和報(bào)銷比例3方面，本研究通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)研究成果的梳理，總結(jié)歸納合理補(bǔ)償水平的設(shè)計(jì)方案，并運(yùn)用評價(jià)指標(biāo)和TOPSIS法對設(shè)計(jì)方案進(jìn)行綜合評價(jià)。研究結(jié)果顯示，起付線方案設(shè)計(jì)中，基金結(jié)余金額、實(shí)際報(bào)銷比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)比等指標(biāo)對起付線調(diào)整不敏感，而受益人群比例對起付線調(diào)整較為敏感，TOPSIS評價(jià)結(jié)果也顯示起付線設(shè)置為0元的方案綜合評價(jià)效果最好，提示自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)不設(shè)置起付線；封頂線方案設(shè)計(jì)中，受益人群比例等指標(biāo)均對封頂線調(diào)整敏感，TOPSIS評價(jià)結(jié)果顯示封頂線在50萬元以上的方案綜合評價(jià)效果最好，提示自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)封頂線應(yīng)設(shè)置為50萬元以上或不設(shè)置封頂線；報(bào)銷比例方案設(shè)計(jì)中，基金結(jié)余金額等指標(biāo)均對報(bào)銷比例調(diào)整敏感，TOPSIS評價(jià)結(jié)果顯示報(bào)銷比例最優(yōu)方案為55%，提示自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例應(yīng)設(shè)置為55%左右。

3.2 江蘇省A市補(bǔ)償水平評價(jià)

江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)現(xiàn)有補(bǔ)償水平方案起付線為0元，封頂線為不封頂，報(bào)銷比例為45%。與最優(yōu)補(bǔ)償水平方案相比，A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線和封頂線均為最優(yōu)方案，報(bào)銷比例略低于最優(yōu)方案，整體補(bǔ)償水平較為合理。2019年職工住院自費(fèi)費(fèi)用分布顯示，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用主要集中在中間費(fèi)用段，對基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)等指標(biāo)不敏感，進(jìn)而受益人群比例最高的起付線為0元的方案為最優(yōu)方案。2019年職工住院自費(fèi)費(fèi)用最高為18.27萬元，高費(fèi)用人數(shù)占比較少，因而封頂線設(shè)置不會(huì)對醫(yī)?；鹗罩胶猱a(chǎn)生重大影響，封頂線越高，綜合評價(jià)效果越好；A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例低于最優(yōu)方案，但兩者相差不大，不會(huì)造成患者發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。綜上所述，A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)整體補(bǔ)償水平較為合理。

3.3 江蘇省A市補(bǔ)償水平方案建議

自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平方案設(shè)計(jì)和評價(jià)研究結(jié)果顯示，江蘇省A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線和封頂線均為最優(yōu)方案，報(bào)銷比例略低于最優(yōu)方案，同時(shí)醫(yī)?；鹗罩闆r顯示自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平有提高的空間。建議A市自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)率0.4%的水平下，保持不設(shè)置起付線和封頂線的補(bǔ)償水平，報(bào)銷比例在45%～55%進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3.4 合理性和局限性

本研究通過構(gòu)建自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平數(shù)量分析指標(biāo)體系，從參保對象受益情況、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、參保對象籌資標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)等幾方面，通過江蘇省A市醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)對職工自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平進(jìn)行綜合評價(jià)。指標(biāo)體系中，受益人群比例、住院實(shí)際報(bào)銷比、醫(yī)療負(fù)擔(dān)比代表參?；颊叩氖芤婷?、報(bào)銷程度和個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，基金結(jié)余金額代表醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行能力，而人均籌資標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力相關(guān)，在一定程度上也體現(xiàn)患者的待遇水平，5個(gè)指標(biāo)從患者和醫(yī)?；饍煞矫鎸ψ再M(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償水平的合理性進(jìn)行評價(jià)。設(shè)計(jì)方案對各指標(biāo)反映程度不一，本研究通過TOPSIS法對各指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)，進(jìn)而在保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上評價(jià)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平。

國內(nèi)學(xué)者對門診統(tǒng)籌、門診大病的補(bǔ)償模式研究指出不設(shè)起付線或盡可能降低起付標(biāo)準(zhǔn)可以更好地解決中低收入家庭最基本的醫(yī)療問題[18]，合理提高補(bǔ)償比例可以提高門診患者的待遇水平[19，20]，高費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重，由于人數(shù)較少，因而設(shè)置封頂線并無必要[21]?？梢?，醫(yī)療保障的發(fā)展方向?yàn)楹侠硖嵘颊叽鏊剑捌谘芯拷Y(jié)果和本研究較為一致。

最后，研究發(fā)現(xiàn)納入自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用占患者自費(fèi)總費(fèi)用的84.55%，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)可報(bào)銷費(fèi)用是否合理，支付范圍如何科學(xué)合理地劃定，未來還需進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，在保障患者補(bǔ)償水平不降低的情況下進(jìn)一步明確自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的職能定位。