徐珊珊,宋媛媛,張?zhí)旆?/p>

(吉林大學(xué)，吉林 長春 130033)

病案首頁作為疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付的重要支撐體系和國家公立醫(yī)院績效考核多項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計算來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量在新時期醫(yī)院管理中至關(guān)重要[1]。我國于2011年修訂住院病案首頁，為完善病案管理和付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，可滿足DRG對病案信息的需求。2016年原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范和質(zhì)控指標(biāo)》，對病案首頁的填寫進(jìn)行詳細(xì)說明和明確規(guī)定。2019年國家啟動全國三級公立醫(yī)院績效考核工作，要求各地加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理，同時要求完成2016年度以后的病案首頁數(shù)據(jù)上傳，對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提出了更高的要求。實際上病案首頁數(shù)據(jù)仍存在諸多問題，如主要診斷選擇錯誤、主要手術(shù)及操作與主要診斷不匹配、部分手術(shù)及操作漏報、其他診斷和個體特征信息記錄不全、費(fèi)用歸類不準(zhǔn)確等[2]，導(dǎo)致DRG無法入組或入組不準(zhǔn)確。國內(nèi)大量基于DRG的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量研究顯示，對DRG影響較大的主要診斷、主要手術(shù)缺陷率均高于10%[3]。綜上，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)管理經(jīng)驗和本院實際，通過開展一系列深度治理病案首頁數(shù)據(jù)的管理措施，切實提高病案首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1 病案首頁數(shù)據(jù)治理前期工作

1.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高重視程度：2018年，醫(yī)院決定全面整改病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量，指定醫(yī)務(wù)部為牽頭部門，病案室、質(zhì)控辦、藥學(xué)部、物價收費(fèi)辦公室、醫(yī)療保險管理部、信息中心等為協(xié)同部門，共同開展病案首頁整改工作。2019年，為進(jìn)一步提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理能力和水平，全面推進(jìn)病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量管理和DRG工作，經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會研究決定將2019年確定為“病案質(zhì)量管理年”。

1.2開展專項檢查，匯總存在問題：2018年4月組建病案首頁填報質(zhì)量專項檢查組，由醫(yī)務(wù)部、病案室、醫(yī)療保險管理部、藥學(xué)部、質(zhì)控辦、醫(yī)患關(guān)系辦公室、物價收費(fèi)辦公室等多部門協(xié)同作業(yè)，開展病案首頁填報質(zhì)量專項檢查。通過抽查2018年一季度1 234本病案，總結(jié)存在以下問題，一是患者基本信息項填寫“簡單、不完整”，尤其是住址信息；二是診斷信息填寫“不準(zhǔn)確”，特別是主要診斷選擇有誤；三是治療信息“漏填”，主要是大量“手術(shù)及操作”漏填；四是費(fèi)用信息“缺失”。

1.3基于問題導(dǎo)向，解決共性問題：針對檢查發(fā)現(xiàn)的主要共性問題，結(jié)合我院實際，協(xié)調(diào)多部門優(yōu)先解決基本信息和費(fèi)用信息存在問題。

1.3.1組織修訂《入院患者信息登記卡》，添加錄入質(zhì)控：我院病案首頁“患者基本信息”的收集和填報工作由住院處窗口人員負(fù)責(zé)錄入，前期錄入信息不完整主要是入院信息登記卡采集項不完整，缺少錄入質(zhì)控。為此，結(jié)合病案首頁基本信息填報需求，醫(yī)務(wù)部組織修訂了《入院患者信息登記卡》，要求各科室門診指導(dǎo)擬入院患者完整填報，同時協(xié)調(diào)信息中心在錄入系統(tǒng)添加嚴(yán)格質(zhì)控，當(dāng)住院處字段錄入不完整、不準(zhǔn)確時無法完成入院登記。

1.3.2重新進(jìn)行“費(fèi)用歸類”，自動生成費(fèi)用信息：病案首頁費(fèi)用歸類與現(xiàn)行物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，由于前期未做映射歸類，造成首頁費(fèi)用信息無法提取、費(fèi)用欄為空的現(xiàn)象，結(jié)合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和首頁歸類要求，指導(dǎo)物價收費(fèi)辦公室完成映射歸類，完成后費(fèi)用信息可自動抓取。

2 建立制度保障和考核機(jī)制

根據(jù)病案首頁填寫規(guī)范、DRG分組要求和專項檢查結(jié)果，2018年5月印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)住院病案首頁核心指標(biāo)考核的通知》，確定“主要出院診斷”“主要手術(shù)及操作”“離院方式”等31項首頁必填項目中反映醫(yī)療質(zhì)量和診治水平的項目為我院病案首頁核心考核指標(biāo)。自核心指標(biāo)考核通知發(fā)布之日起，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織核心指標(biāo)考核工作，采取每月抽查一次的方式，以醫(yī)療組為單位對病案首頁核心指標(biāo)填報質(zhì)量進(jìn)行考核，每月每個醫(yī)療組抽查1份病案，由病案首頁質(zhì)控專家檢查，結(jié)果核對無誤后院內(nèi)網(wǎng)公布。

3 強(qiáng)化臨床?？婆嘤?xùn)和編碼隊伍建設(shè)

國際疾病分類(ICD-10)是一項專業(yè)且復(fù)雜的工作，疾病性質(zhì)、發(fā)病時期、就診情況等多方面因素影響疾病編碼。編碼員要準(zhǔn)確編碼，必須了解疾病的各種情況，而疾病發(fā)生發(fā)展的各種情況要依靠閱讀病案獲得[4]。因此，為保證病案首頁填報準(zhǔn)確性，對臨床醫(yī)生和編碼員的培訓(xùn)應(yīng)同時展開。

2018年5月至今，開展針對臨床醫(yī)生的病案首頁填寫專項培訓(xùn)近百場。根據(jù)專項檢查發(fā)現(xiàn)的各?？浦饕顖髥栴}及典型案例，以巡講形式深入臨床科室展開培訓(xùn)。通過專項培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師全面了解病案首頁填寫規(guī)范及DRG知識，進(jìn)一步明晰主要診斷和主要手術(shù)及操作的填報規(guī)范，糾正既往首頁填寫問題。同時收集各專科臨床醫(yī)生反饋的大量實際填報中存在的困惑、問題和特殊病例。

組織編碼人員參加編碼資格考試培訓(xùn)，同時開展針對編碼員的院內(nèi)專項培訓(xùn)數(shù)十場。按照院內(nèi)編碼員培養(yǎng)計劃，分批選送編碼人員參加國家級和省級病案編碼培訓(xùn)，有15人一次性通過考試并取得編碼資格，編碼準(zhǔn)確性得到較大提升。推行病案質(zhì)控、編碼專業(yè)化管理模式，探索根據(jù)臨床專業(yè)關(guān)聯(lián)性將所有臨床科室劃分成4個組，每個組內(nèi)配備3～4名固定人員負(fù)責(zé)質(zhì)控和編碼，指定其中1名資深編碼員為組長，為病案質(zhì)控、編碼員專業(yè)化培養(yǎng)創(chuàng)造條件。

4 借助信息化手段提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

4.1利用DRG結(jié)果開展首頁質(zhì)控：院內(nèi)引入上海聯(lián)眾版DRG分組器，通過分組篩選出無效主要診斷、非標(biāo)準(zhǔn)編碼、不規(guī)范診斷、無法分組的手術(shù)等問題。一方面根據(jù)入組問題進(jìn)一步指導(dǎo)臨床規(guī)范書寫、編碼員準(zhǔn)確編碼，另一方面可發(fā)現(xiàn)入院指征不足或診療不規(guī)范造成的無法入組，需要求臨床糾正醫(yī)療質(zhì)量安全存在的問題、短板及不規(guī)范診療行為。利用DRG結(jié)果開展首頁質(zhì)控更客觀、具體、準(zhǔn)確[5-6]。

4.2借助電子病歷和智能編碼審核系統(tǒng)落實質(zhì)控：海量病案首頁數(shù)據(jù)僅依托抽查和專項檢查難以達(dá)到質(zhì)控目的，我院借助院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)添加了100余條首頁質(zhì)控校驗規(guī)則，及時發(fā)現(xiàn)并限制各項目的客觀錯誤和項目間的邏輯矛盾，減少人工質(zhì)控時間，較好地控制了首頁填報質(zhì)量。同時引入智能編碼審核平臺對編碼質(zhì)量進(jìn)行時時檢驗，實現(xiàn)編碼質(zhì)量100%系統(tǒng)審核質(zhì)控，進(jìn)一步提升編碼質(zhì)量。

4.3創(chuàng)建《微享病案書寫要點》公眾號分享填寫規(guī)范：根據(jù)前期工作基礎(chǔ)，組織團(tuán)隊成員梳理、總結(jié)病案首頁、病歷書寫和DRG相關(guān)知識要點，以微信公眾號推送形式每日分享一篇原創(chuàng)文章，提升臨床醫(yī)生、編碼員獲取、了解規(guī)范要求的效率，累計關(guān)注量超2 500人，較好地提高了醫(yī)院病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5 結(jié)果成效

經(jīng)過2年的首頁數(shù)據(jù)填報深度治理工作，在院內(nèi)建立形成多部門協(xié)作開展首頁數(shù)據(jù)填報管理工作機(jī)制，實現(xiàn)了臨床填報、病案編碼、數(shù)據(jù)質(zhì)控、入組反饋的閉環(huán)工作流程。建立了完善的?？婆嘤?xùn)機(jī)制，從源頭上保證首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。從DRG評價結(jié)果可見病案首頁填報的及時性、完整性和準(zhǔn)確性明顯改善。

5.1DRG入組率：截至2019年DRG入組率已升至99.92%，無效主診斷和非標(biāo)準(zhǔn)編碼問題病案數(shù)量明顯低于2017年和2018年。

5.2病例組合指數(shù)(CMI)：醫(yī)院CMI值自2017年～2019年呈逐年上升趨勢，由2017年0.920 6升至2019年0.969 4，且平均住院日呈逐漸降低趨勢。

5.3相對權(quán)重(RW)：2019年和2018年RW≥2分別占本院出院人數(shù)的6.62%和6.32%，均高于2017年，表明我院收治疾病嚴(yán)重程度較高的病人比例提高，病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

5.4三四級手術(shù)例數(shù)及占比：2019年和2018年三四級手術(shù)占比分別為38.86%和38.41%，明顯高于2017年30.51%，三四級手術(shù)比例明顯提升。

6 討論

6.1打破首頁填報信息孤島，形成連續(xù)可控數(shù)據(jù)流： 病案首頁填寫由多個部門分別完成，如辦理住院的窗口負(fù)責(zé)完成患者基本信息的錄入、臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷信息、住院信息的錄入、病案編碼員負(fù)責(zé)診斷手術(shù)及操作編碼的錄入、財務(wù)信息部門負(fù)責(zé)費(fèi)用信息的匹配等。既往在填寫過程中，大多是信息各自為陣，鮮有溝通[7]，這種模式直接影響首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。事實上，病案首頁填報質(zhì)量管理也涉及多個部門，通常需要醫(yī)務(wù)部門指導(dǎo)臨床醫(yī)生“寫得準(zhǔn)”，其次需要病案部門的編碼員“編得對”，再次需要財務(wù)部門“費(fèi)用準(zhǔn)”，最后需要信息部門“傳得對”。實際質(zhì)控工作中則常遇到“各方都沒錯”“問題出在哪兒？”“不是我們管”等等因信息不對稱、溝通不暢問題，使得病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升困難。為解決這一問題，我們將探索制定“合作找問題，分頭抓落實”的工作機(jī)制，指定醫(yī)務(wù)部門統(tǒng)籌管理，有效協(xié)調(diào)相關(guān)科室開展檢查、問題梳理、流程改造、逐個落實。最后再由醫(yī)務(wù)部門對首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行終末質(zhì)控，查漏補(bǔ)缺，核實問題整改情況，形成完整數(shù)據(jù)流。

6.2健全首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控培訓(xùn)體系，提升數(shù)據(jù)填報準(zhǔn)確性：住院病案首頁質(zhì)控既往只是終末病歷質(zhì)控的一部分，在100分的終末病歷質(zhì)量評價中僅占5分，權(quán)重低，影響小[7]。因此要建立更有針對的制度保障和考核機(jī)制，才能更好地保證首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。有研究顯示，病案的質(zhì)量控制也是病案管理的一個重要環(huán)節(jié)。若只注重病案是否有缺項或漏項，忽視已填選項的填寫質(zhì)量，也會降低醫(yī)院的運(yùn)行效率，造成人力資源反復(fù)核對數(shù)據(jù)的浪費(fèi)[8]。根據(jù)2016年《住院病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》要求，臨床醫(yī)師是病案首頁的首要責(zé)任人，因此在制定病案首頁考核指標(biāo)和考核方案時的主要對象是臨床醫(yī)師。有效提高臨床醫(yī)師填報準(zhǔn)確性的措施即是培訓(xùn)，除全院性的統(tǒng)一培訓(xùn)外，深入各臨床專科或病區(qū)的“個性化”培訓(xùn)更有意義，培訓(xùn)效果更好[9]。

6.3充分利用信息系統(tǒng)和智能審核平臺，提升數(shù)據(jù)質(zhì)控效率：病案首頁書寫程序中大部分內(nèi)容都是不能存在空白項或不能有邏輯錯誤的。針對這一情況，可以對有問題的內(nèi)容在保存、打印時予以提示[10]。由于病案編碼是對原始病案信息數(shù)據(jù)深度加工的過程，編碼準(zhǔn)確性直接影響病案信息的利用、醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資源的分配[11]，因此加強(qiáng)病案編碼數(shù)據(jù)質(zhì)控具有重要的意義。但病案編碼工作作為當(dāng)前病案室核心工作，普遍存在工作負(fù)荷大、人員不足等問題，存在編碼正確率低和質(zhì)控效率低等情況。有研究[12]顯示，通過以ICD編碼規(guī)則為基本標(biāo)準(zhǔn)，利用各編碼間及住院病案首頁數(shù)據(jù)間的邏輯關(guān)系，建立計算機(jī)校驗規(guī)則，在編碼過程中對病案編碼的完整性、一致性及內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控和信息反饋，形成由計算機(jī)輔助編碼校驗、人工質(zhì)控、質(zhì)控規(guī)則知識庫動態(tài)維護(hù)組成的閉環(huán)質(zhì)控體系，對提高編碼質(zhì)控效率和質(zhì)量有重要意義。尤其在住院患者體量較大的醫(yī)院，更應(yīng)充分利用信息系統(tǒng)進(jìn)行邏輯校驗來提高質(zhì)控效率。

6.4運(yùn)用DRG結(jié)果進(jìn)一步指導(dǎo)首頁質(zhì)控，提高入組準(zhǔn)確性：基于DRG后的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查，是將DRG作為篩選工具，能縮小檢查范圍、快速聚焦疑似問題病案，既能高效查找病案首頁數(shù)據(jù)問題，也為DRG情況下病案首頁填寫規(guī)范提供詳實案例[13]。通過DRG篩選出的低風(fēng)險死亡病例、歧義病案、高倍率或低倍率病案，均是重點質(zhì)控病案，可以以此為抓手，發(fā)現(xiàn)大量首頁填寫中存在的問題。如有研究顯示患者病情復(fù)雜程度的增大會引起歧義病案發(fā)生概率的增加[14]，轉(zhuǎn)科患者歧義病案發(fā)生率是非轉(zhuǎn)科患者的3.8倍[15]。通過DRG后篩選出的重點病案，也為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床遵循主要診斷與主要手術(shù)或操作選擇原則、正確填報首頁數(shù)據(jù)提供了依據(jù)和參考。