張學(xué)軍，杜 娟

(1.長春市中心醫(yī)院骨科，吉林 長春 130051；2.吉林省人民醫(yī)院糖尿病足診治中心，吉林 長春 130021)

隨著現(xiàn)代人民生活水平的提高，飲食、運(yùn)動(dòng)方式的變化，中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，糖尿病的發(fā)病率越來越高[1]。糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，達(dá)12%～25%，其后期發(fā)生慢性潰瘍，深部感染，最后發(fā)展為壞疽，進(jìn)而需要截肢治療，重者可以導(dǎo)致再次截肢和死亡。特別是老年糖尿病患者往往伴有高血壓、冠心病及腦血管疾病，腎功能不全、貧血等嚴(yán)重疾病，老年糖尿病足一期截肢愈合率低，再次截肢發(fā)生率高[2]。截肢術(shù)后3年病死率達(dá)20%～50%[3]。故盡量減少截肢范圍，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，是臨床工作的難題。本文觀察小截肢手術(shù)治療糖尿病足壞疽的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2010年1月～2020年12月長春市中心醫(yī)院住院治療的2型糖尿病足(潰瘍分級(jí)Grade4，Stage C)患者，行下肢小截肢手術(shù)，共62例。記錄患者年齡、病程、病灶分級(jí)、血管狹窄程度、術(shù)后切口愈合等情況。本文的病程時(shí)間指糖尿病足發(fā)生壞疽的時(shí)間。本研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：將下肢動(dòng)脈血管障礙分為五個(gè)級(jí)別，Ⅰ級(jí)，無狹窄，0%；Ⅱ級(jí)，輕度狹窄，<50%；Ⅲ級(jí)，中度狹窄，50%～74%；Ⅳ級(jí)，重度狹窄75%～99%；Ⅴ級(jí)，完全閉塞，100%。糖尿病足壞死的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)University of Texes Grade and Stage分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0級(jí)，有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素，但無潰瘍；1級(jí)，皮膚表面潰瘍，無感染；2級(jí)，有較深潰瘍，合并軟組織，無膿腫及骨的感染；3級(jí)，深部感染，伴有骨組織及膿腫；4級(jí)，局限性壞疽(足趾、足底、足背、足跟)，5級(jí)，全足壞疽。局部缺血分級(jí)，A：無缺血；B：局部缺血，但無壞疽；C：足部分壞疽；D：全足壞疽。

1.3一般治療和檢查：患者在術(shù)前均行患肢彩色多普勒超聲檢查，判斷雙下肢動(dòng)脈近心端的狹窄、閉塞部位，有無側(cè)支循環(huán)等；X線片檢查，確定有無慢性骨髓炎，骨壞死的部位及范圍；行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用敏感抗生素治療。血糖水平控制在11.2 mmol/L以下，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。

1.4手術(shù)方法：對(duì)于糖尿病足干性壞疽患者，血運(yùn)較好者，行一期截肢，傷口縫合；濕性壞疽，足部腫脹明顯，骨髓炎，膿腫，行負(fù)壓引流術(shù)后，再行關(guān)閉創(chuàng)面。截肢平面的選擇，截肢在以骨壞死邊緣近側(cè)1.0 cm以上平面，或行關(guān)節(jié)離斷術(shù)；行病灶清創(chuàng)術(shù)或結(jié)合負(fù)壓創(chuàng)面引流(VSD)，盡量保留有血運(yùn)的皮膚以能覆蓋創(chuàng)面，切除血運(yùn)不佳的皮膚及深層組織，經(jīng)過1～3次負(fù)壓引流術(shù)后，再行關(guān)閉創(chuàng)面。對(duì)于切口不愈合者，局部換藥觀察；有滲出切口，加用銀離子藻酸鹽敷料換藥[4]；創(chuàng)面較大者，換藥治療不愈，再行清創(chuàng)術(shù)、VSD，待其愈合[5-6]。

2 結(jié)果

62例患者平均年齡(74.3±0.7)歲，男49例，女13例；雙足壞疽7例，左足壞疽29例，右足壞疽26例；糖尿病足病程平均(12.4± 3.8)個(gè)月，41例患者糖尿病病史≤7年，其中5例為首次發(fā)現(xiàn)，16例患者糖尿病病史>7年；血管阻塞部位：股淺動(dòng)脈5例，腘動(dòng)脈3例，脛前、后動(dòng)脈48例，足背動(dòng)脈6例；病灶部位：跖骨水平49例，足趾水平13例；病灶僅血管病變17例，血管合并神經(jīng)病變45例；壞死類型：干性壞死11例，濕性壞死51例。62例均完成手術(shù)治療，治療方式：病灶清創(chuàng)+截肢28例，病灶清創(chuàng)、截肢+VSD 34例；治療效果：治愈41例，好轉(zhuǎn)12例，未愈7例，死亡2例。

3 討論

糖尿病足壞疽是指糖尿病足后期因缺血、感染或損傷逐漸導(dǎo)致足部組織的死亡，如果沒有感染，壞死部分通常表現(xiàn)組織干癟、發(fā)黑，稱為干性壞疽；當(dāng)組織受到感染時(shí)，伴隨著腐敗、液化和周圍蜂窩織炎，水腫、滲出，有異味，稱為濕性壞疽。其主要原因是血糖高導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，動(dòng)脈血管閉塞引起的足部失神經(jīng)、血液營養(yǎng)，一旦足部破損，受擠壓，燙傷，就會(huì)導(dǎo)致足部潰瘍，感染加重，完全缺血，最終引起不可逆改變的結(jié)果，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是非創(chuàng)傷截肢致殘的主要原因。

糖尿病引起下肢血管閉塞或周圍神經(jīng)障礙，發(fā)生潰瘍，進(jìn)而出現(xiàn)壞死。病變主要集中在足部和下肢血管閉塞，主要表現(xiàn)為小腿動(dòng)脈的閉塞，如何確定截肢平面成為關(guān)鍵因素。研究表明，糖尿病病程、外周神經(jīng)病變、外周血管病變是選擇截肢平面的量化標(biāo)準(zhǔn)[3]。下肢血管造影(CTA)和血管超聲作為血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)確定截肢平面有重要參考價(jià)值[7]。通過動(dòng)脈造影和血管彩超對(duì)動(dòng)脈血管的內(nèi)膜斑塊引起狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)的微觀觀察，磁共振成像(MRI)可了解感染病灶侵及深度和廣度，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)閉塞位置，為截肢平面提供可靠依據(jù)[8]。

小截肢術(shù)作為保肢治療的手段，是目前臨床的常規(guī)治療手段之一，包括趾間截肢，經(jīng)跖骨間截肢，經(jīng)跖骨頭楔形截肢和經(jīng)跗跖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。近年臨床逐漸開展小截肢術(shù)，盡可能保留患肢功能，提高生存率[9-10]。針對(duì)糖尿病足壞疽的治療，本研究采取小截肢方法，切除壞死組織，應(yīng)用VSD技術(shù)，糾正足部血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合率為85.5%。

小截肢術(shù)后最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥是切口不愈合、再次出現(xiàn)壞死。控制圍術(shù)期血糖和糾正外周循環(huán)障礙是決定術(shù)后切口愈合的主要因素，但也有局部因素的影響[11]。 切口不愈與糖尿病足神經(jīng)病變、感染、全身狀態(tài)、血管狹窄程度密切相關(guān)[12-13]而與病灶分級(jí)、病程情況無顯著相關(guān)性[14]。由于糖尿病主要引起中小血管閉塞，在腘動(dòng)脈以下血管介入治療效果不滿意，截肢后因供血減少的創(chuàng)面閉合就是治療的重點(diǎn)。本研究采取的小截肢手術(shù)，所有病例均存在下肢動(dòng)脈閉塞，根據(jù)血管閉塞部位和側(cè)支循環(huán)選擇截肢平面，保證了切口血運(yùn)的主要相關(guān)因素。

創(chuàng)面不愈合的表現(xiàn)主要為：切口不閉合，有滲液，無明顯感染表現(xiàn)，部分病例皮緣血運(yùn)不佳、色暗，逐漸壞死。VSD技術(shù)主要作用是加快創(chuàng)面的局部微循環(huán)，促進(jìn)壞死組織排除[14]。本研究創(chuàng)面大部分患者一期愈合，皮膚切除范圍為距離壞死邊緣1～3 cm[15]，即使一期切除血運(yùn)不佳，待行VSD術(shù)后，表現(xiàn)為足背腫脹明顯減輕，滲出減少，創(chuàng)面肉芽新鮮長出，創(chuàng)面邊緣皮膚收縮愈合；部分皮緣出現(xiàn)壞死，組織液化，可再行切除、應(yīng)用銀離子敷料引流，最終達(dá)到閉合要求；長期不愈合，經(jīng)過抗感染，再行二次選擇截肢平面手術(shù)。

針對(duì)小截肢術(shù)后切口不愈合，進(jìn)而形成慢性創(chuàng)面，在糾正感染、低蛋白，改善血運(yùn)，創(chuàng)面加用負(fù)壓引流技術(shù)，多數(shù)創(chuàng)面能夠愈合。小截肢術(shù)降低了截肢平面，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，減少了病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果附以血管介入及重建，更能提高創(chuàng)面愈合能力，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。