石加利 張?bào)泺P

膽管狹窄為臨床常見(jiàn)病，按照病因一般可分為良性、惡性與不確定性，其中由膽管癌、胰腺癌引起惡性膽管狹窄最為常見(jiàn)，但同時(shí)值得注意的是，在初步診斷惡性膽道狹窄并接受手術(shù)治療的患者中，有15%～24%最終病理診斷為良性[1]，準(zhǔn)確診斷膽管狹窄病理性質(zhì)是減少此類(lèi)臨床失誤的關(guān)鍵。消化內(nèi)鏡通過(guò)二維透視或直視在膽管狹窄的診斷中發(fā)揮了巨大的作用，通過(guò)內(nèi)鏡下活檢是獲取標(biāo)本進(jìn)行的病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，如何提高活檢病理的陽(yáng)性率是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文就消化內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢在惡性膽管狹窄診斷中的應(yīng)用作一綜述。

1 內(nèi)鏡逆行膽胰管造影

內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endosocopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前應(yīng)用最廣泛的膽道梗阻診斷方法，通過(guò)二維透視可間接觀察膽管狹窄的位置、形態(tài)、范圍，但不能準(zhǔn)確鑒別狹窄病變的良惡性質(zhì)，因此，獲取組織細(xì)胞學(xué)的病理診斷仍是診斷膽管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP 下刷檢和活檢鉗活檢是目前常用的病理取樣方式，這兩者診斷特異性高，但是敏感性不盡人意。有研究顯示，刷檢和活檢診斷惡性膽管狹窄的綜合敏感性分別為45%和48.1%，兩者結(jié)合僅能將敏感性提升至59.4%[2]。目前研究報(bào)道膽管刷檢與活檢敏感性較低可能與腫瘤特性（腫瘤纖維化、高分化或膽管外病變等）及操作者技術(shù)等方面有關(guān)[3]。

針對(duì)可能引起病理診斷低敏感性的原因，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取了多種優(yōu)化方法：2017 年日本學(xué)者報(bào)道了一種新型的刮片細(xì)胞學(xué)設(shè)備Trefle（Piolax Medical Devices），它可以通過(guò)導(dǎo)絲準(zhǔn)確地引導(dǎo)至目標(biāo)位置，使用環(huán)形金屬絲刮取足夠的樣本。Kato 等[4]研究，顯示Trefle 輔助組織采集的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為87.5%、83.3%和85.7%，而經(jīng)口膽管鏡（peroral cholangioscopy，POCS）引導(dǎo)下活檢的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均為90.0%，兩者不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，另外Trefle 系統(tǒng)可避免不必要的EST，有助于預(yù)防出血、肝膿腫等不良事件的發(fā)生。除了從活檢設(shè)備角度進(jìn)行優(yōu)化外，也有學(xué)者對(duì)活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、DNA 圖像分析術(shù)（DNA image cytometry，DNA-ICM）以及二代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）等方式提高診斷敏感性。Hiep 等[5]研究顯示，聯(lián)合FISH 可將膽管刷檢細(xì)胞學(xué)診斷膽管癌的總體敏感性由44.7%提升至56.8%。Yang 等[6]發(fā)現(xiàn)，DNA-ICM 聯(lián)合膽管刷檢病理能取得更高的診斷準(zhǔn)確性，并且DNA-ICM 應(yīng)用于遠(yuǎn)端狹窄更準(zhǔn)確。Singhi 等[7]對(duì)252 例患者的膽管刷檢、活檢標(biāo)本進(jìn)行針對(duì)涉及膽管系統(tǒng)的惡性腫瘤中常見(jiàn)的突變、擴(kuò)增和/或缺失的28 個(gè)基因NGS 檢測(cè)方法（BiliSeq），其對(duì)惡性狹窄的敏感性和特異性分別為73%和100%。雖然研究顯示一些新輔助細(xì)胞學(xué)技術(shù)可提高細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

2 超聲內(nèi)鏡及膽管腔內(nèi)超聲

ERCP 無(wú)法顯示狹窄處截面情況，而體表超聲由于氣體干擾對(duì)膽管評(píng)估有限，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）作為ERCP 的補(bǔ)充手段，將超聲探頭引入到胃腸道，避開(kāi)氣體影響的同時(shí)又能縮短超聲探頭與靶器官的距離，尤其適用于探查膽總管下段以及觀察其與胰管、壺腹部結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、評(píng)估周?chē)馨徒Y(jié)情況，并進(jìn)行組織取樣和腫瘤分期。一項(xiàng)回顧性研究中對(duì)131 例表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張，而CT、MRCP 等影像學(xué)檢查無(wú)異常的患者行EUS 探查，其中88 例發(fā)現(xiàn)了膽總管擴(kuò)張的病因，而這之中有41例被診斷為惡性腫瘤[8]。對(duì)于未明確診斷的肝外膽管狹窄，在ERCP 術(shù)前行EUS 探查可用于評(píng)估患者是否需要行ERCP、膽道鏡檢查，以避免不必要的膽道介入性操作。對(duì)于胃腸改道術(shù)后ERCP 進(jìn)鏡困難患者，可通過(guò)EUS 輔助經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)后從造口處順行ERCP，或EUS 輔助放置腔對(duì)置金屬支架后行ERCP。然而，EUS 對(duì)肝門(mén)部膽管腫瘤的探查在一定程度上受到距離的影響，其超聲影像學(xué)特征尚不足以有效鑒別膽管狹窄或?qū)嵭哉嘉坏牧紣盒?。隨著彈性成像及諧波聲學(xué)造影技術(shù)的應(yīng)用，這些方法可能會(huì)進(jìn)一步提高EUS 鑒別肝外膽管狹窄的能力。

使用EUS 在探及導(dǎo)致肝外膽管狹窄的實(shí)質(zhì)性占位后，還可同時(shí)行EUS-FNA 獲取組織進(jìn)行病理學(xué)診斷。一項(xiàng)包括了40 例肝外膽管狹窄患者的前瞻性研究顯示，98%的患者經(jīng)EUS 探查發(fā)現(xiàn)了可用于解釋膽管狹窄的異常病變，而在接受EUS-FNA 的30 例患者中，58%獲得了明確的病理學(xué)診斷，24 例患者因采用EUS 檢查而避免了通過(guò)膽道鏡進(jìn)行活檢[9]。近期的一項(xiàng)研究前瞻性地對(duì)比了EUS-FNA 與ERCP指導(dǎo)下膽道活檢、刷檢在診斷膽管惡性梗阻中的作用，在診斷的總靈敏度和準(zhǔn)確率方面，EUS-FNA 均為94%，而ERCP 下活檢和細(xì)胞刷刷檢則僅為60%和62%，EUS-FNA 尤其在診斷胰頭惡性腫瘤導(dǎo)致的肝外膽管狹窄方面有顯著優(yōu)勢(shì)[10]。Navaneethan 等[11]的meta 分析顯示，若EUS 探查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致膽管狹窄的實(shí)質(zhì)性占位時(shí)，再行EUS-FNA 診斷膽管癌的總靈敏度則可達(dá)到80%；在膽道細(xì)胞刷病理為陰性的患者中，EUS-FNA 診斷的總靈敏度為59%。Lee 等[12]研究中對(duì)33 例考慮膽管狹窄的患者初次ERCP 引導(dǎo)下活檢病理為陰性，其中26 例（78.8%）接受EUS-FNA最終診斷為惡性腫瘤。另一研究顯示，EUS-FNA 對(duì)膽道遠(yuǎn)端狹窄的惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確性為96.3%[13]。鑒于EUS-FNA 對(duì)膽道遠(yuǎn)端及外壓病變?cè)\斷上的優(yōu)勢(shì)，2021 年歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的內(nèi)鏡活檢指南[14]建議對(duì)于遠(yuǎn)端及外壓性膽管狹窄使用EUS-FNA 作為病理取材方法。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，EUS 檢查的安全性較高，僅行EUS 檢查術(shù)后不良事件發(fā)生率約2%，F(xiàn)NA 與不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，接受EUS-FNA 的患者不良事件發(fā)生率達(dá)6%[15]。對(duì)肝外膽管癌行EUS-FNA 理論上存在腫瘤發(fā)生針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，Heimbac 等[16]發(fā)現(xiàn)在不可切除的肝門(mén)膽管癌行細(xì)針穿刺的患者中，83%（5/6）出現(xiàn)了腹膜轉(zhuǎn)移。另一方面，也有研究顯示，EUSFNA 引起的針道播散僅占病例的0.1%[17]。EUS 細(xì)針穿刺的使用也未顯示影響總生存率或疾病復(fù)發(fā)。

1992 年膽管腔內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）首次被報(bào)道，其最主要的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需十二指腸乳頭切開(kāi)就可以將微小探頭插入膽管內(nèi)，并在不需要擴(kuò)張的情況下通過(guò)膽管狹窄段，對(duì)ERCP操作時(shí)間影響不大。在ERCP 基礎(chǔ)上行IDUS 可觀察膽道狹窄部位及膽管壁的回聲特征，還能有效探查膽管癌是否侵犯鄰近血管結(jié)構(gòu)，以判斷是否可行手術(shù)切除。IDUS 所見(jiàn)膽管壁結(jié)構(gòu)破壞、管壁偏心增厚、不規(guī)則低回聲腫塊、鄰近組織或血管受累及淋巴結(jié)腫大多提示惡性膽管狹窄[18]。在一項(xiàng)379 例不確定膽道狹窄患者行ERCP 的回顧性研究中，膽管腔內(nèi)超聲能夠以98%的敏感性和特異性將膽管癌與良性狹窄進(jìn)行鑒別[19]。在一項(xiàng)對(duì)193 名膽管狹窄患者的研究中，IDUS 診斷膽管近段狹窄優(yōu)于遠(yuǎn)段（敏感性98.1%vs 82.7%，P=0.006）[20]。IDUS 也存在一些缺陷。由于高頻超聲衰減更快，其掃描范圍相對(duì)較小，對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)的判斷準(zhǔn)確性較差，且無(wú)法探及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變，對(duì)評(píng)估腫瘤分期作用有限[19]；其次，IDUS 只能顯示膽管的橫截面，且容易受膽管支架對(duì)黏膜損傷的影響，在評(píng)估病變性質(zhì)時(shí)可能出現(xiàn)偏差，管腔內(nèi)氣體也會(huì)影響超聲掃描。

3 經(jīng)口膽管鏡

雖然內(nèi)鏡超聲能夠讓我們觀察膽管壁及膽管周邊情況，但仍停留在影像學(xué)層面。人們對(duì)胃腸道的觀察從鋇餐透視發(fā)展至胃腸鏡直視，對(duì)胃腸黏膜的直接觀察使得早癌的發(fā)現(xiàn)變成可能，同樣直接觀察膽管內(nèi)情況對(duì)于膽管狹窄的明確診斷有重要意義，20世紀(jì)70 年代膽管鏡的問(wèn)世使得直視膽管成為可能。早期的膽道子母鏡及經(jīng)口逆行膽管鏡由于其操作復(fù)雜、鏡頭易碎及分辨率低等缺點(diǎn)，一直未被臨床推廣。2006 年推出的單操作POCS 系統(tǒng)Spyglass（Microvasive Endoscopy；Boston Scientific Corp.Natick，MA，United States）克服了以往膽道鏡的許多限制和缺點(diǎn)，能以寬闊、清晰的視野直接觀察膽道和胰管，且發(fā)展至今的第二代的Spyglass DS 在外鞘管徑、光源及成像系統(tǒng)上有了更大提升。熊丹丹等[21]meta 分析顯示，Spyglass 對(duì)不明原因膽管狹窄的視覺(jué)診斷敏感性89%、特異性90%。雖然肉眼直視對(duì)不確定的膽道狹窄的診斷敏感性高，但其主觀性導(dǎo)致觀察者間一致性（interobserver agreement，IOA）較差，為此Sethi等[22]提出摩納哥分類(lèi)系統(tǒng)，確定了八個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，包括存在狹窄、存在病變（腫塊）、黏膜特征（顆粒狀或光滑）、乳頭狀突起、潰瘍、異常血管、瘢痕和明顯的凹陷，采用這種分類(lèi)系統(tǒng)可將IOA 提高到70%，然而該分類(lèi)并未在國(guó)際范圍內(nèi)廣泛使用，明確診斷仍需通過(guò)活檢病理。

ERCP 的組織采樣依賴于基于透視顯示的狹窄或?qū)Ч軆?nèi)病變的病理定位，這對(duì)于原發(fā)性硬化性膽管炎造成的膽道狹窄患者來(lái)說(shuō)尤其困難，因?yàn)槟懝苎卓赡軓浡岳奂埃液茈y獲得靶向活檢樣本，而Spyglass 在直接可視的情況下，可以更精確地進(jìn)行靶向活檢，Almadi 等[23]對(duì)289 例不明原因膽管狹窄患者行SpyGlass 視覺(jué)評(píng)估及直視下活檢，其活檢病理診斷惡性狹窄敏感性75.3%，特異性達(dá)100%。近期一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示，Spyglass 引導(dǎo)下活檢的敏感性及準(zhǔn)確性顯著高于ERCP 引導(dǎo)下的膽管刷檢（68.2% vs.21.4%，87.1% vs.65.5%），對(duì)于胃腸改道術(shù)后的膽管狹窄患者，由于解剖結(jié)構(gòu)變化，ERCP成功率低，部分患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流解決梗阻性黃疸問(wèn)題，此時(shí)可使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡檢查以明確病因，即通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺鞘插入Spyglass 膽管鏡，以觀察狹窄并使用Spybite 進(jìn)行活檢[24]。Chon 等[25]對(duì)5 例膽管狹窄患者使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡檢查、活檢并成功發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

關(guān)于膽管鏡安全性，近期兩項(xiàng)meta 分析顯示，膽管鏡檢查的總體不良事件發(fā)生率為5.2%～7.0%[26-27]。由此可見(jiàn)膽管鏡檢查是診斷膽管狹窄的安全可靠的技術(shù)。但是膽管鏡檢查的臨床應(yīng)用由于費(fèi)用高昂，SpyBite 獲取組織量少、沒(méi)有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)區(qū)分良性和惡性病變等問(wèn)題受到一定限制。

4 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy，CLE）作為一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡診斷技術(shù)，可以對(duì)消化道黏膜層進(jìn)行成像，提供活體內(nèi)、實(shí)時(shí)組織學(xué)信息，在胃腸道早癌診斷中表現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，而基于探針的共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（probebased CLE，pCLE）的出現(xiàn)將其應(yīng)用范圍進(jìn)一步拓展到膽胰疾病，通過(guò)pCLE 實(shí)時(shí)顯微可視化觀察膽管內(nèi)的粘膜和血管可以判斷病變良惡性，目前常用的視覺(jué)判斷標(biāo)準(zhǔn)有邁阿密標(biāo)準(zhǔn)和巴黎標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)邁阿密標(biāo)準(zhǔn)[28]，厚暗帶（＞40 μm）、厚白帶（＞20 μm）、黑團(tuán)塊、可見(jiàn)上皮（絨毛、腺體）、熒光素滲漏常提示惡性病變，巴黎標(biāo)準(zhǔn)[29]中血管充血、伴鱗片狀結(jié)構(gòu)的黑色顆粒模式、腺體間隙增寬以及黑色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增寬常提示惡性病變。Liu 等[30]Meta 分析中，pCLE 鑒別膽管狹窄良惡性的敏感性高達(dá)90%，特異性75%。此外，Tanisaka 等[31]對(duì)30 例患者先后行ERCP、POCS、pCLE檢查，其中POCS 直視下pCLE 對(duì)膽管惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均優(yōu)于POCS 直視下活檢。然而，由于費(fèi)用高昂、操作難度大、尚缺乏統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用受到限制。

5 ERCP 為主導(dǎo)的多種內(nèi)鏡聯(lián)合

由于膽管疾病的復(fù)雜性，僅靠單一內(nèi)鏡診斷敏感性、準(zhǔn)確性有限，難以滿足臨床需要，為進(jìn)一步提高診斷惡性膽管狹窄準(zhǔn)確性，越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)開(kāi)始采用多種內(nèi)鏡聯(lián)合診斷模式。EUS-FNA 在胰腺腫塊患者中的診斷性能優(yōu)于基于ERCP 的組織活檢，而在膽道腫塊或狹窄患者中診斷性能并不優(yōu)越，若將兩者進(jìn)行結(jié)合則理論上無(wú)論腫塊來(lái)源何處均具有較好的綜合診斷性能，目前已有研究表明，經(jīng)ERCP 組織活檢與EUS-FNA 聯(lián)合檢查診斷惡性膽管狹窄的敏感性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于兩者單獨(dú)診斷[32]。通過(guò)IDUS顯示腫塊、膽管壁厚度及層次情況并確定最有可能產(chǎn)生診斷組織的位置，若在IDUS 定位后進(jìn)行ERCP引導(dǎo)下活檢/細(xì)胞刷檢，能比常規(guī)ERCP 檢查提供更準(zhǔn)確的結(jié)果，Chen 等[20]對(duì)193 例膽管狹窄患者先行IDUS 評(píng)估后再行活組織檢查，結(jié)果顯示IDUS 聯(lián)合ERCP 下活組織檢查的診斷敏感性96.91%，特異性96.86%。近期一項(xiàng)研究顯示，IDUS 聯(lián)合ERCP 下活組織檢查總體診斷準(zhǔn)確率顯著高于常規(guī)ERCP 活組織檢查（90.8% vs.76.9%），且對(duì)導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)性病變的檢出率更高（89.6% vs.65.5%）[33]。在ERCP 過(guò)程中，可以使用膽道鏡如Spyglass 直接顯示膽管和ERCP 過(guò)程中所見(jiàn)的任何狹窄或充盈缺損，也可以用微型膽道鏡活檢鉗進(jìn)行針對(duì)性活檢。因此，ERCP、EUS、IDUS 等聯(lián)合應(yīng)用于膽管疾病的診斷，可實(shí)現(xiàn)各技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地發(fā)揮各自的作用。

6 小 結(jié)

盡管新技術(shù)不斷發(fā)展，但由于膽道狹窄發(fā)展成多種形態(tài)，病因也多種多樣，因此膽道狹窄的準(zhǔn)確病理診斷仍然存在問(wèn)題。ERCP 是診斷膽管狹窄的常用方法，但其介導(dǎo)的活檢敏感性不盡人意；EUS 尤適于膽總管下段探查及評(píng)估局部血管及淋巴結(jié)受侵犯情況；EUS-FNA 診斷膽管惡性腫瘤敏感性高，尤其適用于膽管外壓病變，但同時(shí)有造成的腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)；IDUS 可作為ERCP 與EUS 的補(bǔ)充手段對(duì)膽管內(nèi)進(jìn)行更詳細(xì)的觀察與評(píng)估，有助于膽管癌T 分期；經(jīng)口膽管鏡能夠直視觀察膽管并進(jìn)行針對(duì)性活檢，新興技術(shù)pCLE 可提供活體內(nèi)實(shí)時(shí)組織學(xué)信息，多種內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高診斷效能。因此，需要結(jié)合臨床情況，采用優(yōu)化的內(nèi)鏡及活檢方式，以達(dá)到對(duì)膽管狹窄的準(zhǔn)確診斷。