沈江平 楊 欣 丁彩飛 陳曉菲

丁彩飛主任醫(yī)師是浙江省名中醫(yī)，國家級名中醫(yī)鮑嚴(yán)鐘主任醫(yī)師學(xué)術(shù)繼承人，國家臨床重點?？啤⒄憬≈形麽t(yī)結(jié)合不孕不育重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)婦科醫(yī)教研工作30 余年，主攻婦科疑難疾病，臨床經(jīng)驗豐富。丁老師推崇《婦人大全良方》：“婦人以血為基本”，認(rèn)為血屬陰，“得溫則行，遇寒則凝”，其正常運(yùn)行需要陽氣的溫煦和推動。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形”，“無陽則陰無以化”，若陽氣不足，氣化無力，則易外感寒邪，或內(nèi)生寒濕，或寒凝血瘀，致婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等多種疾病。故在臨床上，丁老師極其重視扶陽法，并靈活應(yīng)用于婦科，療效甚好?，F(xiàn)將其驗案三則介紹如下。

1 扶陽理論的內(nèi)涵

中醫(yī)扶陽思想源遠(yuǎn)流長，它是中醫(yī)理論的精髓，對后世有著深遠(yuǎn)的影響?！秲?nèi)經(jīng)·素問》：“凡陰陽之要，陽密乃固?！薄瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《景岳全書》：“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！闭f明陽在陰陽矛盾中是起主導(dǎo)作用的，可見扶陽的重要性[1]。陽氣對于人身體來說具有溫養(yǎng)、溫煦，衛(wèi)外固密，氣化推動的功能，它是人生、長、壯、老、已的決定因素，所以陽氣對于生命有著極其重要的作用。盧鑄之在《陽氣盛衰論》里說：“陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本?！闭f明陽氣的盛衰存亡決定人的健康與生死。扶陽法包含預(yù)防和治療兩個方面，不僅是溫陽，還包括保護(hù)陽氣、溫助陽氣、調(diào)理陽氣等多方面[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”故中醫(yī)治療的基本原則和最終目的是平衡陰陽，即陰平陽秘，而陽氣的功能正常是關(guān)鍵。丁老師對扶陽理論的運(yùn)用獨(dú)具匠心，育陰不忘扶陽，扶陽不忘育陰，對婦科許多臨床疾病取得了很好的療效。

2 扶陽理論的應(yīng)用

2.1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 患者周某某，32 歲，2021 年9 月27 日因“3 次不良妊娠”就診。2017 年自然流產(chǎn)1 次，2020 年3 月生化妊娠1 次，同年12 月難免流產(chǎn)清宮術(shù)1 次。平素月經(jīng)規(guī)則，30 d 一行，5～7 d 凈，量中，無痛經(jīng)及血塊，畏寒，伴經(jīng)行腰酸，末次月經(jīng)2021 年8月28 日。輔助檢查示：抗苗勒氏管激素（AMH）：4.02 ng/mL。凝血因子V：65%，凝血因子Ⅱ：55%，狼瘡抗凝物初篩試驗29.9 s，抗β2 糖蛋白抗體、血栓前狀態(tài)標(biāo)志物檢測均陰性，凝血常規(guī)、DNA 倍體、衣原體、淋球菌、支原體、淋巴細(xì)胞、抗核抗體全套、封閉抗體、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、染色體及子宮附件B 超均未見異常?；颊咂剿馗蟹α?，畏寒肢冷，少氣懶言，面色無華，時有腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：滑胎（腎虛型）。治擬溫腎陽，補(bǔ)氣血，調(diào)沖任，藥用經(jīng)驗方：當(dāng)歸12 g，黃芪、續(xù)斷各15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍15 g，仙靈脾9 g，鹿角霜10 g，茯神、澤瀉各15 g，陳皮9 g，甘草6 g。循周調(diào)理1 個月，2021 年11月3 日三診：畏寒肢冷、乏力、腰酸好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤，前方去仙靈脾、鹿角霜，加覆盆子、菟絲子各12 g，玫瑰花6 g。2021 年12 月10 日四診：停經(jīng)1 個月余，略感乏力腰酸，少腹隱痛，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脈細(xì)尺弱。查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：45272 IU/L，雌二醇（E2）：514.28 pg/mL，孕酮（P）：16.96 ng/mL。B超示孕囊大小2.4 cm×2.0 cm，胚芽長0.3 cm，可見心搏及卵黃囊。中醫(yī)診斷：胎動不安（腎虛型）。治擬補(bǔ)腎安胎，方以壽胎丸合胎元飲化裁，藥用生曬參15 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍15 g，杜仲10 g，桑寄生、鹽續(xù)斷、首烏藤、酸棗仁、茯神、煅龍骨、黃精、黃芪各15 g，陳皮10 g，甘草5 g。10 d 后復(fù)查血HCG 翻倍可，孕酮穩(wěn)定，腰酸腹痛消失，守方同前。2021 年12 月31日復(fù)查凝血因子V：82%，凝血因子Ⅱ：74%，狼瘡抗凝物初篩試驗33 s，B 超胚胎發(fā)育良好，中藥稍作加減繼續(xù)口服至妊娠12 周，查胎兒頸項透明層（NT）：0.12。2022 年2 月28 日隨訪患者已孕17W+，產(chǎn)檢未見異常。

按：臨床上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病因包括母體免疫學(xué)因素、易栓因素、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常及夫妻染色體異常[3]。有統(tǒng)計顯示約1%～5%的育齡期女性受到此病困擾[4]。該病在中醫(yī)屬“滑胎”“胎漏”范疇。《太平圣惠方·治妊娠數(shù)墮胎諸方》：“胎數(shù)落而不結(jié)實者，此是子宮虛冷所致”，患者屢孕屢墮，沖任損傷，出現(xiàn)畏寒肢冷，腰膝酸軟，沖任二脈起于胞中，胞脈系于腎，故丁老師認(rèn)為孕前當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為前提，腎為先天之本，腎陽即元陽，乃生命的根本，腎陽足則溫煦有力，胞脈暖化得宜載胎。藥用川斷、杜仲、寄生、仙靈脾、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽，黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，合用既能祛寒，又能化寒，陽生陰長，使母體氣血充足，沖任通盛，為滋養(yǎng)胚胎作充分準(zhǔn)備。腎虛沖任不固，胎失所系，故孕后更要加強(qiáng)補(bǔ)腎固沖作用，以壽胎丸與胎元飲兩方合用化裁。壽胎丸有補(bǔ)肝益腎，滋養(yǎng)精血，固沖安胎之功，為保胎經(jīng)典方；胎元飲有補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎之功；加黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎，使精血充足；加黃芪益氣升提，固攝胎元?！毒霸廊珪吩疲骸胺蛱ヒ躁柹庨L，氣行血隨，營衛(wèi)調(diào)和，則及期而產(chǎn)”，故丁老師在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面同樣重視氣血的充足?；颊邔掖尾涣既焉飵砹藝?yán)重的心理創(chuàng)傷，懷孕后情緒容易緊張、焦慮，故藥用夜交藤、茯神、酸棗仁養(yǎng)心寧神，龍骨重鎮(zhèn)安神，只有心神安定才能母安胎固。

2.2 卵巢儲備功能低下 患者李某某，30 歲，孕2產(chǎn)0，2021 年12 月9 日因“月經(jīng)量少3 年余”就診，2018 年外院行雙卵巢內(nèi)異囊腫剝離術(shù)（一側(cè)囊腫大小約10 cm，另一側(cè)約5 cm），術(shù)后抗內(nèi)異治療半年，后月經(jīng)量明顯減少，檢查發(fā)現(xiàn)卵巢功能下降，B 超示子宮正常，雙卵巢偏小，竇卵泡偏少。2020 年4 月及12 月兩次均孕7 周余胎停，一次藥流術(shù)，一次清宮術(shù)。平素月經(jīng)提前，24 d 一行，5～6 d 凈，3 年來經(jīng)前小腹墜痛，喜溫喜按，經(jīng)量少，色暗淡，無血塊，伴經(jīng)行腰酸，末次月經(jīng)2021 年12 月8 日，量色如常。復(fù)查性激素：卵泡刺激素（FSH）：11.62 mIU/mL，黃體生成素（LH）：3.20 mIU/mL，P：0.39 ng/mL，E2：29.68 pg/mL，泌乳素（PRL）：16.70 ng/mL，睪酮（T）：0.22 ng/mL，AMH：0.22 ng/mL。促甲狀腺激素（TSH）：1.851 mIU/L?；颊呓?jīng)常有口腔潰瘍，心煩，夜寐欠安，大便溏，舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)略數(shù)。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少病（氣陰兩虛型）。治擬益氣養(yǎng)陰、溫腎潛陽、引火歸元、交通心腎，藥用經(jīng)驗方：生地15 g，麥冬12 g，地骨皮15 g，百合12 g，玄參、茯神、大棗、鹽續(xù)斷各15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，肉桂5 g，骨碎補(bǔ)9 g，川牛膝、黃芩、佩蘭各10 g，甘草6 g。配合本科特色治療法臍療溫補(bǔ)腎陽，疏經(jīng)活絡(luò)，改善卵巢功能。2021 年12 月26 日二診：口腔潰瘍已愈，心煩、夜寐較前好轉(zhuǎn)，大便已成形，舌尖紅不明顯，前方去肉桂、骨碎補(bǔ)，加炒白術(shù)12 g。后循周加減調(diào)理。2022 年3 月9 日復(fù)診：末次月經(jīng)3月7 日，經(jīng)量增多，復(fù)查性激素：FSH：7.87 mIU/mL，LH：4.12 mIU/mL，P：0.13 ng/mL，E2：38.67 pg/mL，PRL：18.83 ng/mL，T：0.35 ng/mL，AMH：0.74 ng/mL。

按：卵巢儲備功能低下是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降[5]，以月經(jīng)紊亂（月經(jīng)頻發(fā)、稀發(fā)或閉經(jīng)、經(jīng)期延長或縮短等）、生育力降低甚至不孕為主要臨床表現(xiàn)[6]。近年來該病發(fā)病率逐漸上升，且趨于年輕化，其高發(fā)性、難治性成為婦科臨床研究的熱點和難點[7]。該病在中醫(yī)屬“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，腎虛是該病的根本原因。丁老師認(rèn)為患者卵巢囊腫較大，剝除術(shù)后損傷腎精，而“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，腎虧，精血不足，沖任血?？仗?，故月經(jīng)量少；腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，胞宮虛寒，則經(jīng)前小腹墜痛并喜溫喜按，經(jīng)色暗淡，經(jīng)行腰酸；腎陽虛，不能溫煦脾陽，則脾的運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)停，水谷精微運(yùn)化失司，故大便溏??；陽損及陰，腎水不足，真龍之火無以潛藏，則虛火上炎，心火偏亢，熱擾神明，故口舌生瘡，心煩，夜寐欠安。《傅青主女科》中提出：“水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。”正所謂腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。傅山運(yùn)用《周易》坎離卦象來解釋心腎與水火的關(guān)系，心腎水火相交，則胞宮藏瀉有度，月經(jīng)規(guī)則，胎孕正常[8]。該患者為上熱下寒之心腎不交、氣陰兩虛證，治以續(xù)斷、杜仲、桑寄生、骨碎補(bǔ)益肝腎，溫補(bǔ)元陽，四藥合用，大補(bǔ)命門之陽，以便從陽引陰；肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸元，使心氣下交于腎，“導(dǎo)龍入海”，同時肉桂又能散寒止痛；生地、麥冬、玄參、地骨皮滋腎水，清虛熱，腎水足則上濟(jì)于心，水火既濟(jì)，同時又可陰中求陽，與溫腎陽藥合用補(bǔ)而不燥，涼而不滯；百合養(yǎng)陰清心安神；茯神寧心安神，健脾利濕；合大棗補(bǔ)脾胃，益氣血，安心神；黃芩清熱瀉火，除上焦之熱；牛膝活血調(diào)經(jīng)；佩蘭化濕醒脾；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。

2.3 盆腔炎性疾病后遺癥 患者林某某，28 歲，孕3產(chǎn)0，2021 年10 月18 日因“反復(fù)腹痛2 年，異常妊娠3 次”就診。2018 年因異位妊娠外院行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)。2019 年6 月孕3 月余胎停行藥流+清宮術(shù)，后反復(fù)出現(xiàn)小腹隱痛，有時刺痛，伴腰酸，自服消炎藥能好轉(zhuǎn)。2020 年3 月因?qū)m腔粘連外院行宮腔鏡術(shù)，同年11 月生化妊娠1 次。經(jīng)檢查，AMH：1.52 ng/mL，性激素：FSH：14.73 mIU/mL，LH：3.92 mIU/mL，E2：27.46 pg/mL，PRL：14.84 ng/mL，T：0.33 ng/mL；流產(chǎn)原因及B 超等相關(guān)檢查均未見異常；陰道分泌物衣原體、淋球菌均陰性；支原體陽性夫妻雙方同時治療后復(fù)查已轉(zhuǎn)陰；子宮輸卵管造影（HSG）示：雙側(cè)輸卵管扭曲成團(tuán)，左側(cè)阻塞，右側(cè)通而不暢，盆腔炎性改變。平素月經(jīng)推遲，30～50 d 一行，7 d 凈，量少，色淡暗，有血塊，伴小腹空墜疼痛，喜溫喜按，末次月經(jīng)2021 年10 月6 日，量色如常。婦科檢查見宮頸輕度上皮異位，左附件區(qū)增厚，無壓痛，其余無異常?？滔拢荷衿７α?，少氣懶言，面色無華，心悸氣短，失眠多夢，反復(fù)小腹隱痛，伴腰膝酸軟，胃納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：（1）慢性盆腔炎；（2）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；（3）宮腔粘連術(shù)后；（4）卵巢儲備功能低下。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（腎虛血瘀型）；滑胎?。ㄆ⒛I兩虛型）。治擬溫陽補(bǔ)腎，理氣活血，化瘀止痛，口服經(jīng)驗方：黃芪、川斷、桑寄生、菟絲子各15 g，炒白術(shù)、百合各12 g，三七粉3 g，片姜黃10 g，血竭1 g，茯神15 g，補(bǔ)骨脂12 g，陳皮、炮姜各9 g，艾葉10 g，仙靈脾9 g，鹿角霜10 g，甘草6 g。灌腸經(jīng)驗方：大血藤、敗醬草各30 g，小茴香6 g，艾葉10 g，姜半夏9 g，醋三棱、醋莪術(shù)各15 g，赤芍、丹皮各12 g，橘核9 g，水蛭3 g，水煎灌腸，每日1次。2021 年11 月1 日二診：末次月經(jīng)10 月29 日，經(jīng)量稍增多，色紅，經(jīng)行腹痛好轉(zhuǎn)，血塊減少，其余自覺癥狀均好轉(zhuǎn)，前方去炮姜，加澤蘭12 g，灌腸方同前（月經(jīng)干凈用）。后循周加減調(diào)理，腹痛次數(shù)明顯減少。2022 年3 月21 日復(fù)診：停經(jīng)1 個月余，查血HCG：29602 IU/L，P：20.06 ng/mL，E2：635.87 pg/mL，TSH：2.009 mIU/L，B 超示宮內(nèi)孕囊大小1.6 cm×0.9 cm，可見卵黃囊。

按：慢性盆腔炎主要包括慢性輸卵管炎、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜炎等，臨床常遷延難愈，易并發(fā)流產(chǎn)、不孕、異位妊娠、痛經(jīng)等[9]。該病在中醫(yī)可歸屬于“不孕”“婦人腹痛”等范疇。丁老師認(rèn)為慢性盆腔炎的主要病機(jī)是腎陽虧虛，胞脈瘀阻，因該病大多是急性盆腔炎經(jīng)過抗生素等治療后轉(zhuǎn)化而來，中醫(yī)認(rèn)為抗生素極寒，極易傷人體陽氣；也有部分患者因體質(zhì)虛弱，先天陽虛氣弱，無力抗邪而無急性發(fā)病期；而慢性盆腔炎本身病程長，久病易傷陽。所以陽虛是本，夾濕、夾痰、夾瘀是標(biāo)，治療上應(yīng)補(bǔ)陽為主，而腎陽又稱元陽，主一身之陽氣，故臨證補(bǔ)腎陽是根本。該患者異位妊娠手術(shù)史及不良妊娠史，屢孕屢墮，損傷元陽及沖任，陽虛鼓動氣血無力，寒濕不化，日久成瘀，致宮腔粘連；瘀滯不通，“不通則痛”，故小腹反復(fù)作痛；腎陽虛損，精血化源不足，胞宮虛寒，故月經(jīng)量少，色暗淡，面色無華；胞脈得不到溫煦則經(jīng)期小腹空墜疼痛，喜溫喜按；患者神疲乏力，少氣懶言為氣虛之象；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟；患者多次妊娠失敗，憂慮積郁在心，心不寧則神不安，故出現(xiàn)失眠多夢。方中川斷、桑寄生、菟絲子補(bǔ)益肝腎，仙靈脾、鹿角霜、補(bǔ)骨脂大補(bǔ)腎陽，炮姜善走血分，長于溫經(jīng)止血止痛，與艾葉相伍，加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功，與補(bǔ)腎陽藥合用，溫補(bǔ)通絡(luò)的功效大增；黃芪取其補(bǔ)氣升陽，生津養(yǎng)血，行滯通痹之功；白術(shù)益氣健脾，兩者合用，加強(qiáng)陽氣的鼓動與升提作用，氣行則血行，化瘀通絡(luò)而不傷正；三七粉活血化瘀；片姜黃性溫，能破血行氣，通經(jīng)止痛；血竭化瘀定痛，止血生?。话俸锨逍陌采?；茯神寧心安神；陳皮理氣健脾燥濕；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。灌腸方具有清熱解毒、溫經(jīng)活絡(luò)、行氣散結(jié)之功，使藥物直達(dá)病所，與口服藥合用，內(nèi)外兼治，清補(bǔ)兼施，補(bǔ)瀉結(jié)合，補(bǔ)而不滯，瀉不傷正。腎陽充足，脾氣健旺，帶動全身氣血精液運(yùn)化，既能溫通經(jīng)絡(luò)，又能祛除寒、濕、瘀等邪氣，使胞脈得以溫通，才能有子。故中藥在治療慢性盆腔炎方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，內(nèi)服配外用，能充分改善輸卵管功能、宮腔粘連和盆腔內(nèi)環(huán)境，提高受孕率，降低盆腔炎復(fù)發(fā)率。

綜上所述，丁老師認(rèn)為陽氣者，若天與日，陽氣足則百病除，在臨床上尤其要重視扶陽，陽氣是人生命活動的原動力，又陰陽互根互長，陽中有陰，陰中有陽，只有陰陽平衡，順應(yīng)大自然，才能真正經(jīng)調(diào)母健胎安。同時丁老師認(rèn)為中醫(yī)治療也分輕重緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本，在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)久病必傷陽，故在調(diào)理時加入扶陽藥往往能達(dá)到事半功倍的效果。