葉逸凡 任乘一葉 徐致遠 董幼祺

性早熟是指男童在9 歲前，女童在8 歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)分為中樞性性早熟、外周性性早熟、不完全性性早熟，前兩者以往分別稱真性性早熟和假性性早熟[1]。性早熟會影響兒童的最終身高，且增加成年后某些特定疾病的患病率[2]。治療上，目前西醫(yī)治療短期目標包括：減緩當前骨齡進展、控制第二性征的發(fā)育進程、推遲初潮的年齡。治療長期目標是改善兒童的成年身高，恢復與兒童年齡相符合的心理行為[3]。臨床上目前應用促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-a）治療中樞性性早熟[4]，但有研究表明，其對8 歲以上兒童的最終身高增益不明顯，且激素治療的個體差異性較大，實際上難以達到滿意療效[5]。董幼祺教授為董氏兒科第六代傳人，國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥項目代表性傳承人，浙江省國醫(yī)名師，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，在近50 年的行醫(yī)過程中積累了大量經(jīng)驗，今對董老師治療女童性早熟的臨床經(jīng)驗做一初步總結(jié)。

1 中醫(yī)對該病的認識和論述

性早熟在中醫(yī)中無特指病名，根據(jù)癥狀可歸于“乳疬”“天癸”的范圍，“天癸”二字中，“天”是指其來源于先天，意為先天之精藏于腎內(nèi)，“癸”是指十天干中的癸中之水，有著陽中之陰的生理意義。由于小兒“陰不足而陽常有余”的生理特點，體質(zhì)本易化熱化火，加之后天腎精過早充盈，致腎氣化火奪陰，陰精暗耗，進而陰陽失衡，相火妄動，擾動血海，任沖二脈失約，天癸早至。因此中醫(yī)認為腎陰不足，相火偏亢是其主要病機。該病從臨床觀察及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，女性的發(fā)病率大于男性[6]，一者為女子屬陰，更易于陰虛火旺，二者女子腎精比男子更早成熟，同年齡段下，女孩會表現(xiàn)得更加明顯，特征也會比較顯著，故女童性早熟的臨床治療尤為迫切。

2 董老師對該病病因病機的認識

董老師認為該病的主要病因病機為陰陽失衡、氣血失和，并與肝脾腎三臟及沖任二脈密切相關(guān)[7]。因為小兒有“心肝有余而肺脾腎常不足”的生理特點，腎內(nèi)寄相火居下焦，小兒若先天有虧或后天失養(yǎng)，陰精被耗，陰不制陽，陰陽失衡，可致天癸早發(fā)；肝腎同源，若肝血不足，肝陽偏亢，或肝氣郁結(jié)，疏泄失職，均可致沖任失調(diào)，血海蓄溢失度；后天盲目進補，脾失健運，聚濕成痰，痰濕循經(jīng)上注乳絡，積于脅部則乳房早發(fā)，漫綿腫大，且痰為陰邪，壅遏陽氣，漸生熱邪，反助腎精化火，促使天癸早發(fā)。故董老師提出該病應治以滋陰降火，調(diào)和氣血，疏肝理脾化痰，使機體達到陰陽平衡。

3 臨床辨證與治療

臨床上董老師將“腎陰不足，相火偏亢”作為主證，“肝氣郁結(jié)，氣血失和”及“食滯不化，痰濕內(nèi)戀”為兼癥，并以此作為辨證的基本思路[8]。

3.1 腎陰不足 肝火偏亢 素體陰虛火旺，后天未予及時偏糾，以致肝腎失調(diào)，陰虛火旺，熱擾沖任，無以約束子宮藏泄，天癸非時而下。臨床上可表現(xiàn)為五心煩熱，躁動不安，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈弦數(shù)等肝腎陰虛火旺之癥?！夺t(yī)貫》有：“火之有余，緣真水之不足也，毫不敢去火，只補水以配火”之說[9]，故董老師提出此證治以清泄相火，滋陰降火為主，使腎水得沛，制約腎陰虛之浮火。臨證方選董氏滋陰降火湯（知母、黃柏、生地、丹皮、龍膽草、炙龜板、柴胡、元參）。若乳核硬痛者加夏枯草、三棱、象貝；若煩躁不安者加淡竹葉、焦梔子，若白帶色黃質(zhì)黏者加椿根皮、萹蓄；若潮熱盜汗者加地骨皮、炙龜板；若舌紅少苔口干者加石斛、天花粉。

3.2 肝氣郁結(jié) 氣血失和 乙癸同源，肝血以腎水涵之，腎精以肝血養(yǎng)之，凡臟腑經(jīng)絡之血皆屬于肝，肝氣不達則臟腑經(jīng)絡之血郁滯，氣血失和，腎精血失養(yǎng)，陰陽失衡，沖任失調(diào)。肝疏泄失職，肝氣郁結(jié)，氣聚則郁而不暢，氣結(jié)則煎津為痰，且乳房為肝經(jīng)的走行之所，故在乳房處凝結(jié)成乳核；氣機升降乖戾失常，則可見乳房脹痛。臨床上可表現(xiàn)為患者乳房腫大，觸之腫痛，情志不和，胸脅不舒，納谷不香，舌紅苔黃，脈弦細等癥狀。治以疏肝理氣，調(diào)和氣血。方選逍遙散為主，若乳房腫痛者加三棱、莪術(shù)；若脅肋脹痛者加延胡索、香附；若煩躁不安者加龍膽草、焦梔子、黃芩；若夜睡多夢者加鉤藤、石決明；若黃帶較多者加椿根皮、黃柏、知母。

3.3 食滯不化 痰濕內(nèi)戀 若患者平素喜食肥甘厚味則易致痰濕內(nèi)生，氣機郁結(jié)，日久使肝腎失調(diào)，痰濕上循乳絡結(jié)于乳房；痰濕阻結(jié)中焦，郁久化熱，則可見口臭、納旺；痰濕下注下焦，則白帶異常。臨床可見乳房腫大，形體豐滿或瘦黃，痰多，身重不爽，納谷旺盛或饑不欲食，白帶增多，舌體胖大，舌苔厚膩，脈滑等癥。董老師認為此證為痰濕（食）阻滯，氣機不暢所致。故當治以消積理氣，化濕除痰，方選溫膽湯加減。若胸悶不舒者，加柴胡、延胡索；若苔黃口臭者加焦梔子、炒山楂；若帶下稀白者加澤瀉、炒白術(shù)等。

4 該病分期論治的調(diào)治與用藥

董老師在臨床上除辨證分型論治外，還結(jié)合實驗檢查與體征，結(jié)合使用分期論治法，取得了較好的療效。

初期，患兒整體處于腎氣化火，腎陽始亢的狀態(tài)，臨床西醫(yī)影像學上，普遍表現(xiàn)為骨齡較實際年齡偏大，子宮卵巢進入加速發(fā)育階段，女性特征逐步顯現(xiàn)，此時的治療重點在于調(diào)和肝腎，滋陰降火，治宜滋補真陰以固其本，降泄相火以清其源，方選董氏滋陰降火湯為主，以期陰平陽秘。西醫(yī)相關(guān)研究也表明滋陰降火類方藥，如生地、黃柏、知母、炙龜板等可以有效下降血清促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，縮小卵巢、子宮體積，抑制骨細胞過度亢進，減慢骨骼發(fā)育進程，延遲骨骺融合時間，進而改善最終身高[10]。

中期，患兒肝火漸降，但腎陰乃虛，相火亢盛的狀態(tài)得到初步控制，臨床影像學上子宮卵巢發(fā)育趨于平緩，子宮內(nèi)膜無明顯增厚，乳房發(fā)育較為穩(wěn)定，月經(jīng)未至，女性特征明顯。此期時間或長或短，但因兒童的生理特點，易化火化熱，擾動沖任血室致天癸早至。此時治療重點在滋陰降火的基礎(chǔ)上，加以少許平補肝腎、疏肝理氣之品，使肝腎協(xié)調(diào)，氣機通達，以平衡陰陽，延遲初潮時間。方在知柏地黃湯的基礎(chǔ)上加以柴胡、黃芩、制香附之品以鞏固療效，以延緩天癸到來的時間。

后期，患兒月經(jīng)已行或至正常青春發(fā)育期年齡，此時的患兒體內(nèi)沖任失約、子宮藏泄失職已成定局。此類患兒乳房和卵巢的生長加速明顯，可見成熟卵泡，子宮內(nèi)膜增厚，女性特征顯著，由于性激素作用下垂體分泌生長激素增多，身高在短期內(nèi)得到一個較大增長的同時也加速了骨骺的閉合，后期身高生長較為緩慢。對于此類患兒，董老師在調(diào)和陰陽，肝腎同治的總治則上，若患兒實際身高符合骨齡身高水平，則宜益腎填精健脾、疏肝調(diào)和氣血并舉，臨床多先運用左歸丸以三陰并補，水火交濟，并適當加入女貞子、墨旱蓮、黃精滋陰補腎，白芍、枳實調(diào)和氣血等；若患兒骨骺接近閉合水平，則宜補腎壯陽填精，方選右歸丸加減，加牛膝、補骨脂等以期促進患兒最終身高，研究表明益腎壯陽類中藥有促使下丘腦-垂體-卵巢軸及成骨細胞的功能活動活躍的作用[11]。同時，在初潮后氣血涌動，經(jīng)期紊亂無序者，可積極干預助其建立月經(jīng)周期，使月經(jīng)按時疏泄。

5 驗案舉隅

馬某，女，2011 年8 月1 日出生。2020 年4 月20日（8 歲6 個月）初診。主訴：乳房腫大1 年余。現(xiàn)病史：1 年前因乳房腫大于2019 年4 月1 日（7 歲6 個月）至外院查性激素示雌激素（LH）＞0.3 IU/L，促性腺激素釋放激素（GnRH）興奮試驗示LH/FSH＞0.6，骨齡9 歲3 個月，身高126 cm，西醫(yī)診斷為中樞性性早熟，遂予GnRH-a 治療半年余，2020 年4 月18 日我院查骨齡示10 歲6 個月，身高133 cm，現(xiàn)因乳房腫大及骨齡增長過快就診?，F(xiàn)癥見：二乳腫大，觸之硬滿，夜臥不安，煩躁易怒，納谷不香，小便溲黃，便干間隔，舌紅苔薄，二脈弦細。輔助檢查：2020 年2 月1日外院查婦科B 超：子宮2.42 cm×1.00 cm×1.47 cm，左卵巢2.30 cm×1.31 cm×1.40 cm，右卵巢2.00 cm×1.27 cm×1.60 cm，可見數(shù)個＞4 mm 卵泡，最大直徑約6.8 mm。西醫(yī)診斷：中樞性性早熟。中醫(yī)診斷：小兒性早熟，腎陰不足、肝火偏亢型。治以滋陰降火，化痰散結(jié)。擬方：生地12 g，玄參10 g，黃柏、知母各6 g，炙龜板10 g（先煎），丹皮、龍膽草各6 g，象貝、三棱各10 g，柴胡6 g，焦梔子、茯苓各10 g。7 劑，水煎服。2020 年4 月27 日二診：二乳未見增大，夜寐較前好轉(zhuǎn)，納谷已動，大便仍偏干，舌紅苔凈，二脈弦細。再以原方原法主之。予前方去三棱，加當歸、白芍各6 g，生牡蠣10 g（先煎）。7 劑，水煎服。2020 年5 月4 日三診：二乳較前軟小，觸之無痛，納寐均可，小便正常，大便偏干，舌紅苔薄，二脈弦細。癥狀已瘥，仍以滋陰降火為主。前方去牡蠣，加柴胡6 g、女貞子10 g。7劑，水煎服。后因病情趨穩(wěn)，故再以前方加減追之調(diào)理2 個月余。2020 年7 月27 日外院復查婦科B 超：子宮2.10 cm×1 cm×1.46 cm，左卵巢2.18 cm×1.1 cm×1.6 cm，右卵巢2.0 cm×1.21 cm×1.4 cm，可見數(shù)個＞4 mm 卵泡，最大直徑約6 mm。骨齡：10 歲6 個月，身高136 cm。門診隨訪2020 年9 月起因搬家至外地后未至我科就診。

2021 年6 月3 日（9 歲10 個月）復診：患兒家屬代訴其近一年來外地間隔服藥，初次月經(jīng)：2021 年5月21 日，色淡紅量少無血塊，無痛經(jīng)?，F(xiàn)癥見：二乳腫大，面色欠華，納寐均可，舌紅苔薄，二便尚調(diào)，二脈弦細。輔助檢查：2021 年6 月1 日外院查骨齡11歲6 個月，身高143 cm。治以益腎填精、健脾疏肝。擬方：生地12 g，茯苓10 g，柴胡6 g，淮山藥、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、補骨脂各10 g。7 劑，水煎服。后續(xù)患者間斷就診半年余，前方加減配伍，2022年1 月9 日隨訪身高147 cm，骨齡12 周歲。

按：患者初診時腎陰虧虛，肝陽偏亢，致使夜臥不安，煩躁易怒；肝氣郁結(jié)見二乳腫大，觸之硬滿；腎水不足，津水匱乏見納谷不香，小便溲黃，便干間隔；舌紅苔薄，二脈弦細，為陰虛火旺所致。故宜治以滋陰降火，化痰散結(jié)為主，方選董氏滋陰降火湯加減，方中生地、玄參、知母、黃柏、炙龜板滋陰降火，丹皮、龍膽草清泄相火，三棱、柴胡、象貝、焦梔子疏肝理氣、化痰散結(jié)，茯苓健脾安神。7 劑后，二乳未見增大，癥狀已趨平穩(wěn)，故以原方去三棱，加當歸、白芍、生牡蠣以斂陰柔肝。又7 劑后，二乳較前小而軟，納谷亦動，癥狀已瘥，續(xù)以前方去牡蠣，加柴胡、女貞子梳理肝腎，如法調(diào)理3 個月余后復查子宮、卵巢容積較前縮小，骨齡未增，身高增長3 cm。次年6 月患兒復診，身高增長至143 cm，月經(jīng)已行，發(fā)育尚可，諸癥穩(wěn)定，故治以益腎填精、健脾疏肝以期陰平陽秘。方選左歸丸加減，方中生地滋陰養(yǎng)血，女貞子、墨旱蓮平補肝腎，山萸肉、溫山藥補益精血，柴胡、茯苓調(diào)和肝脾，補骨脂、菟絲子取“陽中求陰”之義溫煦腎陽，諸藥合用，守方守法，方藥得彰，取得滿意療效。

6 小 結(jié)

董老師在疾病的診治過程中貫穿著“證治九決”即“明理、識病、辨證、求因、立法、選方、配伍、適量、知變”的思路和方法。在治法上，董老師重視肝腎同調(diào)，兼癥并理，并遵《內(nèi)經(jīng)》：“升降出入，無器不有”之理[12]，以疾病固有變化，但時刻注意清濁相干、升降失調(diào)之機；在選方上，董老師選方輕巧靈動，方劑精簡，善用經(jīng)方，化裁成方；在用藥上，謂小兒脾胃嬌嫩，稍呆則滯，稍重則傷，注重方藥對證，配伍適量。同時囑咐患兒家長注意平素小兒護理，少食辛熱炙搏之類食品，減輕脾胃負擔，調(diào)節(jié)患兒心態(tài)，適量運動鍛煉，醫(yī)患共同配合合理調(diào)治，從而恢復全身生理機能。