何 玨，郝小白，張 燕，徐 妍，李 虹，蓋 云，婁 玉， 朱 怡

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137；2. 上海和睦家新城醫(yī)院，上海 201206)

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥，其形成的基本要素為高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和靜脈血流淤滯。孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率與病死率顯著高于同齡非孕產(chǎn)婦，其中產(chǎn)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率為0.08%～0.71%[1-4]，因此，產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥日益被重視。本病常急性發(fā)作，以下肢深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)。產(chǎn)后給予低分子肝素抗凝治療是首選抗栓預(yù)防方法，但抗凝治療需長(zhǎng)期按時(shí)皮下注射，并動(dòng)態(tài)檢測(cè)部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)，調(diào)整藥物維持劑量，因此許多產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期較難接受。中醫(yī)古籍雖無(wú)靜脈血栓栓塞癥相對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可屬“脈痹”“瘀血流注”等范疇。明醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載婦女產(chǎn)后“腰間腫，兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)”，瘀血“流注四肢或注股內(nèi)，痛如錐刺或兩股腫痛”，首次記錄了女子產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的醫(yī)案，并以活血祛瘀為治。同期醫(yī)家張介賓也在 《景岳全書》中有“產(chǎn)后瘀血流注……氣凝血聚為患也”的類似記載。清唐容川在《血證論》中用“瘀血流注”來(lái)定義該病，描述了因?yàn)轲鲅鴮?dǎo)致肢體疼痛腫賬的特點(diǎn)，并指出“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變水之證”，“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”。諸醫(yī)家普遍認(rèn)為，靜脈血栓栓塞癥的病機(jī)中血瘀貫穿始終，炎癥反應(yīng)可能是啟動(dòng)血瘀證變化和血栓形成的重要因素[5-6]。生化湯是經(jīng)典名方，該方除可增強(qiáng)子宮平滑肌收縮外，還具有較強(qiáng)的抗炎、抗凝作用[7-10]。因此，本研究從細(xì)胞因子角度探討了生化湯對(duì)產(chǎn)后氣虛血瘀大鼠靜脈血栓栓塞的防治效果及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)驗(yàn)材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 SD大鼠36只，鼠齡10周，體重(200±50)g，購(gòu)于中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，動(dòng)物合格證號(hào)：20170012010215。SPF級(jí)環(huán)境飼養(yǎng)，動(dòng)物處置按相關(guān)倫理規(guī)定。

1.2實(shí)驗(yàn)藥物及試劑、儀器 生化湯(由當(dāng)歸、川芎、炮姜、桃仁、炙甘草組成)由萬(wàn)仕誠(chéng)藥業(yè)有限公司提供,根據(jù)人和動(dòng)物間體表面積折算的等效劑量比率表折算成臨床成人等效劑量給藥；鹽酸腎上腺素由上海禾豐制藥有限公司提供。二甲苯、乙醇均購(gòu)自國(guó)藥集團(tuán)，冰醋酸購(gòu)自上海試劑一廠，蘇木素、伊紅、鉀明礬和氧化汞均購(gòu)自武漢拜意爾公司，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)檢測(cè)試劑盒、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)檢測(cè)試劑盒、細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)檢測(cè)試劑盒和D-二聚體檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自R&D公司。石蠟包埋機(jī)、石蠟切片機(jī)均購(gòu)自美國(guó)Leica公司，正置熒光顯微鏡為L(zhǎng)eica DM 4000B，圖片采集系統(tǒng)為Olympus DP71。

1.3實(shí)驗(yàn)方法 大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，參照文獻(xiàn)[11]，將雌、雄鼠以2∶1的比例合籠，次晨行陰道沖洗液涂片發(fā)現(xiàn)精子的當(dāng)天為妊娠第1天，未受孕的雌鼠次日再次合籠，最終保證每組孕鼠不少于5只。確定妊娠后,分籠喂養(yǎng)至自然分娩。隨機(jī)取產(chǎn)后正常大鼠5只作為正常組，其余大鼠根據(jù)“勞則耗氣”“寒凝血瘀”的中醫(yī)理論制備產(chǎn)后氣虛血瘀模型：從產(chǎn)后第1天開(kāi)始每日9:00分批置于水槽內(nèi)(水深約45 cm，將其置于4 ℃冰水中)，以木棒撥打強(qiáng)迫其不斷游泳20 min，浸泡撈出后毛巾擦拭并電動(dòng)吹風(fēng)機(jī)吹干，放回籠中，注意保溫，連續(xù)14 d。將造模成功大鼠隨機(jī)分為模型組、生化湯中劑量組、生化湯高劑量組，每組5只。每日8:00—9:00，生化湯中、高劑量組分別給予含生藥13.5 g/(kg·d)和20.25 g/(kg·d)的生化湯藥液灌胃，正常組和模型組均給予等量蒸餾水灌胃，1次/d，連續(xù)灌胃14 d。末次灌胃30 min后，于各組大鼠背部皮下注射0.8 mL/kg鹽酸腎上腺素。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1舌象 灌胃第14天，參照中醫(yī)觀察法觀察各組大鼠舌色、舌苔和舌質(zhì)，并拍照記錄。舌色分為淡、微紅、淡紅、紅和絳5種，舌苔分為少苔、黃苔、厚白苔3種，舌質(zhì)分為紅蘊(yùn)、細(xì)嫩、干澀和濕膩4種；采用非臨床研究組織病理圖像數(shù)據(jù)自動(dòng)定量分析管理系統(tǒng)對(duì)舌象圖像進(jìn)行分析，測(cè)定舌乳頭密度、菌狀乳頭密度、頂端舌苔厚度和底端舌苔厚度。

1.4.2血清TNF-α、VEGF、ICAM-1和D-二聚體水平 鹽酸腎上腺素注射后立即處死各組大鼠，腹腔靜脈采血，使用相應(yīng)的檢測(cè)試劑盒檢測(cè)TNF-α、VEGF、ICAM-1和D-二聚體水平。

1.4.3子宮組織HE染色情況 收集各組大鼠子宮，進(jìn)行石蠟包埋、切片，對(duì)切片進(jìn)行HE染色，在熒光顯微鏡下觀察和拍照。

2 結(jié) 果

2.1各組產(chǎn)后大鼠肉眼觀察舌象表現(xiàn) 正常組大鼠舌色淡，舌苔少苔，均勻鋪被，舌質(zhì)紅蘊(yùn)；模型組大鼠舌色絳色，舌苔厚白，舌質(zhì)濕膩；生化湯中劑量組大鼠舌色紅，舌苔少，舌質(zhì)細(xì)嫩；生化湯高劑量組大鼠舌色淡紅，舌苔少，舌質(zhì)細(xì)嫩。見(jiàn)圖1。

圖1 正常組和產(chǎn)后氣虛血瘀各組大鼠干預(yù)14 d后舌象

2.2各組產(chǎn)后大鼠鏡下觀察舌象病理情況 與正常組比較，模型組大鼠的舌乳頭密度和菌狀乳頭密度均明顯降低(P均<0.05)，頂端舌苔和底端舌苔厚度均明顯增厚(P均<0.05)；與模型組比較，生化湯中、高劑量組大鼠的舌乳頭密度和菌狀乳頭密度均明顯增高(P均<0.05)，頂端舌苔和底端舌苔厚度均明顯變薄(P均<0.05)，生化湯中劑量組與生化湯高劑量組各項(xiàng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 正常組和產(chǎn)后氣虛血瘀各組大鼠400倍鏡下舌象病理情況

2.3各組產(chǎn)后大鼠血清TNF-α、VEGF、ICAM-1及D-二聚體水平比較 模型組大鼠血清TNF-α、VEGF、ICAM-1、D-二聚體水平均明顯高于正常組(P均<0.05)，生化湯中、高劑量組均明顯低于模型組(P均<0.05)，且生化湯高劑量組均明顯低于生化湯中劑量組(P均<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 正常組和產(chǎn)后氣虛血瘀各組大鼠干預(yù)14 d后血清TNF-α、VEGF、ICAM-1、D-二聚體水平

2.4各組產(chǎn)后大鼠子宮HE染色表現(xiàn) 正常組大鼠子宮切片中無(wú)靜脈血栓栓塞形成，模型組大鼠子宮切片中見(jiàn)靜脈血栓栓塞形成，生化湯中、高劑量組中均未見(jiàn)明顯靜脈血栓栓塞形成。見(jiàn)圖3。

圖3 正常組和產(chǎn)后氣虛血瘀各組大鼠干預(yù)14 d后子宮組織HE染色表現(xiàn)(×200)

3 討 論

產(chǎn)婦分娩過(guò)程中往往伴隨麻醉鎮(zhèn)痛、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期長(zhǎng)期臥床等因素，產(chǎn)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓概率增加，若不及時(shí)干預(yù)，待血栓形成脫落，便危及生命?！爸挝床　崩碚撟钤缫?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)重要的防治思想?！拔床∠确馈薄凹炔》雷儭笔瞧浠竞诵?，強(qiáng)調(diào)通過(guò)節(jié)飲食、慎起居、暢情志及膳食、藥物等多種治療方法，調(diào)節(jié)身體氣血陰陽(yáng)平衡，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。從臨床實(shí)踐來(lái)看，“治未病”理念體現(xiàn)在防治疾病于未生、未成、未發(fā)、未傳和未變等多個(gè)方面[12]。因此從病因入手，積極改善體質(zhì)，消除疾病誘因，可防止疾病因子對(duì)人體的侵襲，達(dá)到預(yù)防疾病的目的。

中醫(yī)理論認(rèn)為婦人產(chǎn)后處于“血不足、氣亦虛”的狀態(tài)，因產(chǎn)時(shí)耗氣、汗出，產(chǎn)傷或失血過(guò)多，產(chǎn)婦元?dú)馐軗p，氣血不足，百脈空虛；宮內(nèi)瘀血胞衣內(nèi)阻，舊血不去，新血不得歸經(jīng)。因此，產(chǎn)后病是在氣血津液虛損的基礎(chǔ)上發(fā)生的，故具有“多虛多瘀”的病理特點(diǎn)，虛為本,瘀為標(biāo)。且產(chǎn)后腠理疏松，陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒外侵，陰寒內(nèi)盛，故又見(jiàn)血虛寒凝，瘀血內(nèi)停，則瘀更甚，形成虛-寒-瘀的惡性循環(huán)。因此，氣虛血瘀是產(chǎn)后病的病理本質(zhì)，臨證多見(jiàn)面色白、少氣懶言、神疲乏力、少腹疼痛、畏風(fēng)畏寒、舌質(zhì)紫暗、苔厚膩、脈細(xì)澀等。相關(guān)研究表明，血瘀與炎癥關(guān)系密切，血瘀證的病理因素包括微循環(huán)改變、炎癥損傷、代謝障礙及組織增生等，其中炎癥損傷導(dǎo)致的滲出、變質(zhì)、增生在血瘀證的病理改變中有著重要的意義[13]。在形成血瘀證的過(guò)程中，炎癥因子可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成內(nèi)皮損傷，影響血管通透性，導(dǎo)致炎癥的滲出、增生，使血小板活化致血栓形成，亦可直接引起局部的多核白細(xì)胞聚集和激活釋放炎癥介質(zhì)，并通過(guò)誘導(dǎo)黏附因子、白細(xì)胞介素、前列腺素E2等的合成與釋放進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，造成局部血液循環(huán)障礙(血瘀) 程度的加重[14-15]。

明清以來(lái)，眾多醫(yī)家主張“產(chǎn)后多虛、產(chǎn)后多瘀、產(chǎn)后多寒”的病因病機(jī)，提出“宜補(bǔ)、宜化、宜溫”的治法治則，以溫養(yǎng)立論。古方生化湯具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功效。方中重用當(dāng)歸、桃仁補(bǔ)血活血，化瘀生新；川芎活血行氣止痛；炮姜溫經(jīng)散寒止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。此方取義于產(chǎn)后血虛，本當(dāng)培補(bǔ)，然瘀血不去，新血不生，治宜養(yǎng)血化瘀，使新血生，瘀血化，故名“生化”，被稱為“產(chǎn)后圣藥”。胡小勤[16]實(shí)驗(yàn)研究表明，生化湯可以抑制大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)和誘生型一氧化氮合酶(iNOS)的合成，具有明顯抗血栓作用。之后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，生化湯能明顯降低大鼠的血小板黏附性，減輕血栓濕重，抑制體外血栓形成，可改善大鼠子宮微循環(huán)，具有良好的活血化瘀及抗血栓形成作用[17-18]。梁思愛(ài)等[19]研究發(fā)現(xiàn)，空氣波壓力循環(huán)治療儀聯(lián)合生化湯治療剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓的效果優(yōu)于單獨(dú)使用儀器治療。對(duì)生化湯組成成分的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸中主要成分阿魏酸鈉可以通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)NF-kB的活化，抑制由TNF-α引起的ICAM-1含量升高[20]；川芎中主要成分川芎嗪可以抑制腦缺血再灌注后TNF-α的表達(dá)，從而抑制黏附分子和iNOS的表達(dá)[21]。

中醫(yī)診治以望、聞、問(wèn)、切四診辨證施治為特色，中醫(yī)舌診在辨證用藥上至關(guān)重要。氣虛寒凝血瘀證舌象多以舌質(zhì)紫暗、瘀斑，舌底絡(luò)脈迂曲，舌苔白厚膩，邊有齒印等為特征。本實(shí)驗(yàn)肉眼觀察到，產(chǎn)后氣虛血瘀大鼠經(jīng)生化湯干預(yù)后舌質(zhì)由瘀紫轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、舌苔由厚膩轉(zhuǎn)薄白，微病理顯示舌乳頭密度和菌狀乳頭密度增高，頂端舌苔和底端舌苔厚度變薄，體現(xiàn)血瘀本質(zhì)的改善。另外生化湯中、高劑量組血清TNF-α、VEGF、ICAM-1、D-二聚體水平均明顯低于模型組，子宮切片中無(wú)明顯靜脈血栓。表明生化湯可同時(shí)抑制炎癥因子和凝血因子釋放，抑制機(jī)體“炎癥”和“凝血”兩大生理性防御系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，從而改善產(chǎn)后瘀、虛的病理本質(zhì)，防治產(chǎn)后靜脈血栓栓塞癥。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。