馮文雅，李文彬，閆小寧

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

銀屑病是一種由遺傳因素與外界環(huán)境因素相互作用所導(dǎo)致的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病，以皮膚出現(xiàn)大量紅斑、丘疹及銀白色鱗屑為臨床特征，往往伴有劇烈瘙癢，其病程緩慢，易于復(fù)發(fā)，患者常終生受其困擾。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與遺傳、免疫、環(huán)境、感染等諸多因素相關(guān)［1-3］。迄今為止，銀屑病的治療藥物主要有阿維A、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等，但長期使用這些藥物會對肝腎功能有影響，且有骨髓抑制等副作用，而且長期治療也占用了大量的醫(yī)療資源，加重了社會負(fù)擔(dān)，因此如何防治銀屑病是目前急需要解決的問題。

1 陽虛外寒證銀屑病

1.1 陽虛外寒證銀屑病證型探析

銀屑病的陽虛外寒證是由河南省名中醫(yī)劉愛民教授在傳統(tǒng)銀屑病辨證分型的基礎(chǔ)上，突破以往的局限，結(jié)合30 多年皮膚病臨床經(jīng)驗提出來的，豐富了銀屑病的辨證分型，治療上選用溫陽散寒法，每獲良效［4］。

1.2 陽虛外寒證銀屑病的發(fā)病機(jī)理

劉愛民教授認(rèn)為銀屑病傳統(tǒng)的辨證分型略有局限，遂在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了“陽虛外寒”的證型。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，說明了陽氣在人體中發(fā)揮重要的作用，陽氣充盛，則可以抵抗陰邪的入侵，并能制約、祛除陰邪，抑制陰寒病證的傳變并防止疾病的復(fù)發(fā)。陽虛外寒型銀屑病的發(fā)病機(jī)理有三：（1）平素陽虛體質(zhì)，或年高命門之火漸衰者，久居冬季氣候寒冷的地區(qū)，寒性收引，侵襲肌膚，毛竅腠理閉塞，外寒郁久而化熱，經(jīng)脈運行不暢而成瘀，陽虛與皮膚瘀熱同時并存；（2）銀屑病病程緩慢，病人常終生罹患，久病損傷，陽氣伐而經(jīng)脈不能正常運行，機(jī)體失卻溫煦，不能抵御陰寒之氣，而寒從內(nèi)而生，加之某階段情志抑郁，郁久化熱，或嗜食辛辣，熱不得解，往往表現(xiàn)出一派陽虛外寒之象［5］；（3）目前銀屑病的中醫(yī)治療思路以“血分論治”為主導(dǎo)，銀屑病患者長期服用清熱涼血中藥［6］，導(dǎo)致陽氣虧虛，復(fù)感風(fēng)寒之邪，阻于肌膚，蘊(yùn)結(jié)不散而發(fā)，形成一種“內(nèi)有陽虛，表有寒束”的情況，即陽虛表寒證。故在此類患者的臨床治療中，不能一味拘泥于清熱涼血，應(yīng)重視振奮陽氣、祛風(fēng)散寒，或溫陽與涼血相結(jié)合。

2 銀屑病陽虛外寒證的治療選擇

目前，多種研究表明，長蛇灸結(jié)合“冬病夏治”療法可有效作用于陽虛外寒證疾病?！渡窬慕?jīng)論》記載：“艾灸以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香作柱，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病效如反掌”。長蛇灸療法能調(diào)和氣血，平衡陰陽，御寒祛邪，則疾病自愈?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。故“冬病夏治”理論認(rèn)為夏季三伏天時，人體能借助自然界之陽氣，更好地吸收溫陽藥的熱力，從而培補(bǔ)人體之正氣，增強(qiáng)人體抵抗力，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此，我們認(rèn)為基于“冬病夏治”理論運用長蛇灸可有效治療陽虛外寒證疾病并預(yù)防疾病在冬季發(fā)作。

2.1 長蛇灸與陽虛外寒證

長蛇灸又稱"督灸"、"鋪灸"，是在督脈、膀胱經(jīng)的脊柱段上施以隔姜灸的一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，是冬病夏治具有代表性的技術(shù)?！端貑枴す强照摗匪浴岸矫}生病治督脈，治在骨上”?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷酚涊d“刺寒痹內(nèi)熱……以藥熨之”?！鹅`樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜”。長蛇灸便是以“治在骨上”、“以藥熨之”、隔物灸法等為理論基礎(chǔ)，集經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸多重因素于一身，通過溫通經(jīng)脈、活血化瘀、御寒祛邪、平衡陰陽等功效，以激發(fā)人體正氣，從而達(dá)到防治疾病的目的［7］。督脈為“陽脈之?！保涿}與足三陽經(jīng)交會于大椎穴，又與陽維脈會合于頭部，故能蓄溢、調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)之氣血，總督一身之陽經(jīng)；而且督脈又與腦、髓和腎的機(jī)能活動有密切聯(lián)系，故又可以調(diào)理臟腑、溫腎壯骨、補(bǔ)精益髓。膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，與督脈經(jīng)氣相通，統(tǒng)一身之營衛(wèi)，其中膀胱經(jīng)第一側(cè)線與督脈共為陽氣之藩籬［8］。艾灸以溫?zé)岽碳槠鹗紕右?，以疏通?jīng)絡(luò)為作用機(jī)制，可以溫陽散寒、通絡(luò)止痛［9］。生姜性溫，可發(fā)汗解表、溫中止嘔，是助陽散寒之品，還可將艾絨的熱量集中，起到透骨達(dá)筋的效果［10，11］。故長蛇灸療法能振奮一身之陽氣，調(diào)和氣血、扶正祛邪，增進(jìn)臟腑機(jī)能，使患者陽虛得復(fù)，陰寒得散，陰陽平衡。該療法操作簡便，療效顯著，安全可靠，適用范圍廣，從而被患者廣泛接受。

目前長蛇灸在銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出癥、功能性腹瀉等本虛標(biāo)實型疾病的治療中應(yīng)用較多。唐蘇為等［12］采用督灸聯(lián)合走罐治療靜止期尋常型銀屑病的總有效率為83.3%，明顯優(yōu)于對照組口服阿維A 膠囊（72.2%），研究發(fā)現(xiàn)督灸聯(lián)合走罐可通過抑制IL-23/Th17 炎性軸以抑制炎癥，改善皮損，提高生活質(zhì)量。段建偉［13］發(fā)現(xiàn)督灸可提高銀屑病患者的治療有效率。唐舒婷等［14］運用長蛇灸治療脾腎陽虛型功能性腹瀉后，患者各項臨床癥狀積分和癥狀總積分均明顯改善，腸道菌群也發(fā)生了明顯變化，治療總有效率為73.33%，明顯優(yōu)于對照組，說明長蛇灸可以調(diào)節(jié)腸道菌群，提高機(jī)體免疫力，糾正患者陽虛狀態(tài)。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，長蛇灸組治療寒濕型腰椎間盤突出癥的有效率為93.55%，并且視覺模擬評分、功能障礙指數(shù)評分和陽虛評分明顯低于針刺組和西藥組，說明長蛇灸可以有效地治療寒濕型腰椎間盤突出癥，改善患者體質(zhì)［15］。這些實驗研究結(jié)果表明，長蛇灸對陽虛外寒證具有明顯的干預(yù)作用，既可以祛寒散邪、活血通脈，又可以改善陽虛體質(zhì)，提高免疫力，對陽虛外寒所引起的疾病具有顯著療效。

2.2 “冬病夏治”理論與陽虛外寒證

《素問·四氣調(diào)神大論》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”?！岸∠闹巍笔侵嗅t(yī)擇時施治的方法，淵源于“春夏養(yǎng)陽”和“治未病”等理論，再以陰陽五行學(xué)說、四時氣候?qū)W說、體質(zhì)學(xué)說等為理論基礎(chǔ)，針對冬季好發(fā)或在冬季加重的陽虛外寒證疾病，在機(jī)體及自然界陽氣最盛的三伏天給予助陽療法，藥物能夠借助夏天的陽氣更好地吸收，以祛邪散寒、溫腎壯骨，使患者虛陽得以恢復(fù)，增強(qiáng)抗病能力，并為冬季儲存陽氣，從而預(yù)防疾病在冬季的發(fā)生［16］。

“冬病夏治”療法包括艾灸、貼敷、拔罐、針灸等多種治療手段，在慢性阻塞性肺疾病、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、凍瘡等多以陽虛為主的疾病中應(yīng)用廣泛，此類患者多耐熱不耐寒，且病情冬季加重［17］。張加權(quán)等［18］研究發(fā)現(xiàn)，冬病夏治中藥穴位貼敷療法可以激發(fā)人體陽氣，使體內(nèi)陰邪祛除，從而標(biāo)本兼治、補(bǔ)益肺腎，減少了慢性阻塞性肺疾病患者在冬季的急性發(fā)作和住院次數(shù)，改善呼吸困難，提高機(jī)體抵抗力。楊成武等［19］研究發(fā)現(xiàn)，冬病夏治穴位貼敷可以提高支氣管哮喘控制率，改善FEV1%、FEV1/FVC、PEF 等肺功能指標(biāo)，降低發(fā)病程度，并明顯減少哮喘冬季的急性發(fā)作次數(shù)。許國猛等［20］研究發(fā)現(xiàn)，溫陽活血膏三伏貼敷可以有效治療心腎陽虛證心絞痛，減輕患者心絞痛癥狀，與普通對照組相比，實驗組患者硝酸甘油的使用量明顯降低，60 例患者中，11 例心電圖恢復(fù)正常，32 例基本正常，總有效率71.7%，明顯高于普通對照組。這些實驗研究結(jié)果均表明“冬病夏治”療法有助于中醫(yī)藥借助夏季三伏之陽氣增強(qiáng)療效，從而達(dá)到扶陽以祛除體內(nèi)陰邪的目的，從而提高患者的抗病能力，尤其適合此類冬重夏輕的陽虛性疾病。

3 長蛇灸基于“冬病夏治”理論防治陽虛外寒證銀屑病

《素問·生氣通天論》記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。說明人體若維持在陰陽平衡的狀態(tài)下，致病因素就不能使我們生病，所謂“陰陽一調(diào)百病消”。賈忠林等［21］研究發(fā)現(xiàn)，三伏天長蛇灸聯(lián)合穴位貼敷對陽虛體質(zhì)人群作用顯著，經(jīng)治療，156 例陽虛體質(zhì)患者中，136 例明顯好轉(zhuǎn)，16例基本好轉(zhuǎn)，治療總有效率為97.44%，且作用迅速，增強(qiáng)患者的抗病能力，達(dá)到預(yù)防疾病的目的。因此，根據(jù)中醫(yī)學(xué)中“異病同治”的觀點，長蛇灸結(jié)合“冬病夏治”理念亦可作用于陽虛外寒證銀屑病。

銀屑病陽虛外寒證患者陽氣虧虛，機(jī)體失卻溫煦，陰寒內(nèi)盛，寒邪郁久，邪無出路故而發(fā)病。臨床中發(fā)現(xiàn)，部分銀屑病患者病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，皮損多呈淡紅或暗紅色，鱗屑較薄，且冬季發(fā)病較重，夏季消退，所謂“能春夏，而不能秋冬”，平素畏寒肢涼，口淡不渴，或神疲乏力，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲，是典型的陽虛外寒證的特點。針對此類特點，推論出基于“冬病夏治”理論運用長蛇灸對陽虛外寒型銀屑病患者進(jìn)行干預(yù)治療，這種治療方法符合中醫(yī)學(xué)辨證論治。在夏季陽氣最盛的三伏天，同時也是陽虛外寒證銀屑病患者病情最輕之時采用長蛇灸療法予以治療，可有效預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)，這就是中醫(yī)“治未病”和“冬病夏治”的理念。一方面，長蛇灸可利用艾灸的溫?zé)嵬ㄍ钢?、生姜的辛溫走竄之性，以及督脈疏通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣的功效，達(dá)到溫陽通脈、扶正祛邪的目的；另一方面，暑夏三伏天時自然界陽氣最足，天氣炎熱，同時人體腠理疏松，經(jīng)脈通暢，病情最輕，這時運用長蛇灸更能有效吸收姜、艾的熱力，借助自然界之陽氣，逼體內(nèi)陰邪外出，達(dá)到解表散寒、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。因此，我們認(rèn)為，長蛇灸結(jié)合“冬病夏治”可以改善陽虛外寒證銀屑病患者的陽虛體質(zhì)，糾正其陽虛狀態(tài)，驅(qū)散表邪，使陰陽平衡，氣血調(diào)和，增強(qiáng)患者抗病能力，從而有效預(yù)防陽虛外寒型銀屑病的復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代研究也證明長蛇灸達(dá)到43～45℃灸溫時，抗炎效果最強(qiáng)，可有效抑制炎癥，促進(jìn)皮損痊愈［22］。

4 小結(jié)

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，與遺傳、免疫等多種因素相關(guān)，在目前沒有特效藥物的情況下，運用中醫(yī)理論，針對陽虛外寒證銀屑病易復(fù)發(fā)及冬重夏輕的臨床特點，運用長蛇灸對陽虛外寒證患者在夏季緩解期進(jìn)行干預(yù)治療，可改善患者體質(zhì)，減少銀屑病復(fù)發(fā)頻率或降低發(fā)病程度。但在實際臨床應(yīng)用中長蛇灸多用于強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出癥、慢性阻塞性肺疾病、產(chǎn)后身痛、慢性疲勞綜合征、頑固性咳嗽、便秘、失眠等疾病中，目前長蛇灸治療銀屑病的相關(guān)文獻(xiàn)較少。在初步研究中，根據(jù)陽虛外寒證銀屑病冬重夏輕的特點，對此類患者進(jìn)行了“冬病夏治”長蛇灸治療，發(fā)現(xiàn)患者較往年復(fù)發(fā)的皮損嚴(yán)重程度明顯減輕，但病例較少，尚無法有效證明長蛇灸對陽虛外寒證銀屑病的確切療效，將繼續(xù)跟進(jìn)觀察此類患者的臨床結(jié)果，收集足夠的臨床材料，形成科學(xué)的癥候?qū)W標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大“冬病夏治”及長蛇灸異病同治的范圍，同時也為銀屑病的治療開辟新方法。