羅長(zhǎng)志 張麗欽

（莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100）

高血壓（Hypertension）是年齡40歲以上中老年人群常見心血管疾病，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)目前患病率已達(dá)27.9%，患者數(shù)量約2.7億，其中90%-95%為原發(fā)性[1]。我國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率均處于較低水平，容易引起腎功能損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可進(jìn)展為終末期腎病，甚至威脅患者生命安全，因此早期進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和積極干預(yù)極為重要[2]。既往研究表明高血壓患者血液通常處于高凝狀態(tài)，容易形成微血栓并引起腎單位損傷，檢測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)腎損傷可能具有參考價(jià)值[3]。此外有文獻(xiàn)報(bào)道胱抑素C（Cystatin C，CysC）是反映腎小球?yàn)V過率和早期損傷的重要標(biāo)志物，較血肌酐和尿素氮等常規(guī)指標(biāo)可更早發(fā)生改變[4]。本研究主要分析凝血四項(xiàng)與CysC在高血壓腎損傷早期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月我院70例高血壓患者作為樣本進(jìn)行橫斷面研究，其中男性38例，女性32例，年齡39-82歲，平均為（60.74±8.93）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，非同日3次測(cè)量結(jié)果顯示未服降壓藥時(shí)收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，或正接受降壓治療的高血壓患者。（2）年齡≥18歲；（3）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、惡性腫瘤或嚴(yán)重感染等其它引起凝血功能異常的病變；（2）合并原發(fā)性或除高血壓外其它因素所致繼發(fā)性腎臟病變；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（4）正應(yīng)用影響凝血功能或CysC的藥物者；（5）妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期女性。

1.2 方 法

所有患者入組時(shí)詳細(xì)采集性別、年齡、既往病史、高血壓病程等基本資料，完善體格檢查，并采用袖帶式電子血壓計(jì)按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程測(cè)量每位患者SBP和DBP，并根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[5]分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。采用SPECT儀（荷蘭Philips公司）測(cè)量腎小球?yàn)V過率，其正常值參考范圍為80-100 mL/min，低于該參考值下限視為腎功能損害，根據(jù)結(jié)果將患者分為腎損害組和對(duì)照組。采集每位患者外周靜脈血5 mL，采用TOP700型全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)IL公司）測(cè)量活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（FIB），采用散射免疫比濁法（試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司）檢測(cè)血漿CysC表達(dá)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較腎損害組和對(duì)照組性別、年齡、既往病史、高血壓病程以及高血壓分級(jí)等臨床資料；以及SBP、DBP、APTT、PT、TT、FIB和CysC等檢測(cè)指標(biāo)，分析凝血四項(xiàng)指標(biāo)和CysC對(duì)腎損害的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用n（%）形式表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，作受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）分析各指標(biāo)對(duì)高血壓腎損害的預(yù)測(cè)價(jià)值，然后以任意一項(xiàng)指標(biāo)陽性為陽性，采用一致性Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎損害組和對(duì)照組基本資料比較

70例高血壓患者中23例合并腎損害，占比32.86%，腎損害組和對(duì)照組性別、年齡、煙酒史、高血壓病程和高血壓分級(jí)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 腎損害組和對(duì)照組基本資料比較[n(%)/±s]

表1 腎損害組和對(duì)照組基本資料比較[n(%)/±s]

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2.2 腎損害組和對(duì)照組凝血功能和CysC比較

腎損害組FIB和CysC表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組APTT、PT和TT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 腎損害組和對(duì)照組凝血功能和CysC比較（±s）

表2 腎損害組和對(duì)照組凝血功能和CysC比較（±s）

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2.3 FIB和CysC對(duì)高血壓腎損害預(yù)測(cè)的價(jià)值分析

FIB和CysC預(yù)測(cè)高血壓腎損害的臨床價(jià)值見表3和圖1。

圖1 FIB和CysC預(yù)測(cè)高血壓腎損害的ROC曲線

表3 FIB和CysC對(duì)高血壓腎損害預(yù)測(cè)價(jià)值分析

2.4 FIB聯(lián)合CysC預(yù)測(cè)高血壓腎損害的價(jià)值分析

一致性Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示，F(xiàn)IB和CysC聯(lián)合預(yù)測(cè)高血壓腎損害的敏感度為86.96%，特異度為59.57%，準(zhǔn)確率為68.57%，陽性預(yù)測(cè)值為51.28%，陰性預(yù)測(cè)值為90.32%，見表4。

表4 FIB和CysC聯(lián)合預(yù)測(cè)高血壓腎損害的價(jià)值分析

3 討論

腎功能損傷為高血壓常見并發(fā)癥，患者早期多無明顯癥狀，血肌酐、尿素氮以及尿微量白蛋白等標(biāo)志物往往需要腎功能損傷達(dá)到一定程度時(shí)方可出現(xiàn)異常，此時(shí)腎臟損傷已無法逆轉(zhuǎn)，因此尋找更為敏感和可靠的的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)具有重要意義。

高血壓腎損害主要發(fā)生機(jī)制為腎小球囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，引起細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變和硬化，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能障礙，近年來研究表明血液高凝狀態(tài)也可能參與腎損害發(fā)生和進(jìn)展[6，7]。本研究結(jié)果顯示高血壓患者凝血四項(xiàng)中APTT、PT和TT偏低，F(xiàn)IB表達(dá)水平明顯升高，提示高血壓患者普遍存在高凝狀態(tài)。既往研究認(rèn)為高血壓患者外周循環(huán)阻力增加，血流速度降低，同時(shí)伴血管壁硬化和損傷，從而啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血途徑，導(dǎo)致APTT、PT和TT縮短[8]。同時(shí)本研究顯示腎損害組和對(duì)照組APTT、PT和TT比較均未見明顯差異，其原因可能為影響高血壓患者凝血功能的因素較多，如高脂血癥等均可影響血液粘稠度，從而對(duì)APTT、PT和TT測(cè)量結(jié)果造成干擾。但本研究中合并腎損害的高血壓患者FIB表達(dá)水平明顯升高，可見FIB受其它因素影響較小。文獻(xiàn)報(bào)道腎小球內(nèi)微血栓形成是造成腎損害的重要機(jī)制，而FIB是評(píng)估血栓狀態(tài)的重要指標(biāo)，因此通過檢測(cè)FIB評(píng)估血栓狀態(tài)可能對(duì)反映高血壓患者早期腎損害情況具有一定參考價(jià)值[9，10]。本研究顯示FIB預(yù)測(cè)高血壓患者早期腎損害的AUC為0.698，且其敏感度可達(dá)82.61%，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎損害患者，為及時(shí)采取有效治療和改善預(yù)后爭(zhēng)取時(shí)間，但特異度較低，容易造成過度治療和醫(yī)療資源浪費(fèi)。CysC用于判斷腎功能損傷較尿素氮和血肌酐等指標(biāo)更為靈敏，本研究結(jié)果顯示腎損害組CysC表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，但用于判斷高血壓腎損害的敏感度僅為60.87%，可見在腎小球?yàn)V過功能尚未發(fā)生異常的早期，CysC無法準(zhǔn)確反映高血壓患者腎損害情況，但與FIB具有一定互補(bǔ)性。為提升對(duì)高血壓腎損害的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究將FIB聯(lián)合CysC進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示敏感度為86.96%，較兩者單獨(dú)預(yù)測(cè)獲得一定提升，同時(shí)陰性預(yù)測(cè)值達(dá)90.32%，可準(zhǔn)確排除非腎損害患者，可見FIB聯(lián)合CysC預(yù)測(cè)高血壓腎損害具有良好臨床價(jià)值。

綜上所述，高血壓腎損害患者FIB和CysC表達(dá)水平均明顯升高，兩者聯(lián)合對(duì)預(yù)測(cè)腎損害具有良好參考價(jià)值，對(duì)高血壓治療和腎損害預(yù)防具有重要意義。