李瑩，單單單，劉寧，康翠偉，支慧

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450000

腎癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，主要臨床癥狀為腰痛、血尿及腫塊，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[1-2]。根治性腎切除術(shù)是目前治療腎癌最有效的方式，腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床認可度較高[3]。保留腎單位手術(shù)是在切除腫瘤組織的同時盡可能保留部分腎組織的一種術(shù)式，研究顯示，保留腎單位、延長無瘤生存時間對于改善局限性腎癌患者的預(yù)后意義重大，因此，保留腎單位手術(shù)在局限性腎癌中應(yīng)用更為廣泛[4-5]。臨床中關(guān)于兩種術(shù)式術(shù)后效果及腎功能的對比研究較少。本研究探討腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)在局限性腎癌中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年2月至2022年8月河南省人民醫(yī)院收治的局限性腎癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《腎癌的診斷及鑒別診斷》[6]中腎癌的診斷標準；②經(jīng)病理檢查確診為局限性腎癌；③無手術(shù)禁忌證。排除標準：①入院前接受過放化療；②入院前服用過影響腎功能的藥物；③合并語言功能、聽力功能障礙；④妊娠期、哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入150例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對照組（n=75）和觀察組（n=75），對照組患者采取腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，觀察組患者采取腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。對照組中，男40例，女35例；年齡47～74歲，平均（55.21±5.23）歲；臨床分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期32例；病灶位置：左側(cè)38例，右側(cè)37例；腫瘤直徑1.45～3.79 cm，平均（2.17±0.28）cm。觀察組中，男39例，女36例；年齡46～74歲，平均（55.24±5.26）歲；臨床分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期31例；病灶位置：左側(cè)39例，右側(cè)36例；腫瘤直徑1.45～3.79 cm，平均（2.17±0.28）cm。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、病灶位置及腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者采取腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。患者取健側(cè)臥位，使用常規(guī)三孔法置入腹腔鏡及手術(shù)器械，觀察病灶情況，在距病灶邊緣約1 cm處進行染色標記，游離病灶及周圍正常組織，使用血管夾夾閉腎動脈，沿標記切除病灶，使用可吸收線縫合腎創(chuàng)面，去除血管夾，觀察創(chuàng)面是否出血，若無出血放置引流管，關(guān)閉切口。

對照組患者采取腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)。術(shù)前準備和進腹方式與觀察組相同，于腎周筋膜外游離腎周血管、輸尿管，血管夾夾閉腎動、靜脈以及輸尿管，然后離斷，游離切除整個腎臟，由穿刺孔取出，放置引流管，關(guān)閉切口。

兩組患者均予以手術(shù)室細節(jié)干預(yù)。術(shù)前訪視患者，詳細了解患者病史、過敏史等情況，評估患者手術(shù)風(fēng)險，做好急救準備應(yīng)對緊急事件發(fā)生；告知患者手術(shù)注意事項及術(shù)中可能出現(xiàn)的不良情況，向患者發(fā)放健康宣傳手冊，幫助患者及家屬解決困惑。術(shù)中核對手術(shù)器械并做好消毒工作，保持手術(shù)室環(huán)境適宜；患者進入手術(shù)室后，幫助患者擺好體位，安撫患者情緒，手術(shù)結(jié)束后核對手術(shù)器械。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室等待患者恢復(fù)，密切關(guān)注患者的生命體征，保持患者皮膚清潔，患者蘇醒后告知其手術(shù)結(jié)果，確定患者安全后送回病房。術(shù)后兩組患者均進行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術(shù)相關(guān)指標：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間。②血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個月抽取兩組患者的靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測Scr水平。③生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[7]評價術(shù)前和術(shù)后3個月兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析功能量表中的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能5個維度，每個維度總分100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、腎衰竭、切口感染、尿路感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間明顯長于對照組，引流時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 Scr水平及腎功能的比較

術(shù)前，兩組患者的Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、術(shù)后3個月，兩組患者的Scr水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者的Scr水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。術(shù)前，兩組患者的腎功能均處于正常期。術(shù)后24 h，對照組56例患者腎功能處于代償期，其余患者均處于正常期；觀察組21例患者腎功能處于代償期，其余患者均處于正常期。術(shù)后3個月，對照組23例患者腎功能處于代償期，其余患者均處于正常期；觀察組患者腎功能均處于正常期。

表2 手術(shù)前后兩組患者Scr水平的比較（μmol/L，x± s）

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于本組術(shù)前，觀察組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.33%（7/75），與對照組患者的10.67%（8/75）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.074，P=0.785）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腎細胞癌單側(cè)發(fā)病較為常見，目前其發(fā)病機制尚未明確，可能與高血壓、吸煙、肥胖等因素有關(guān)[8]。隨著人們健康意識的提高及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腎癌的檢出率逐漸升高[9]。手術(shù)是早期腎癌患者的主要治療方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用不斷增多，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)是腎癌患者最有效的治療方式之一[10-11]。

研究表明，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，預(yù)后較好，獲得了臨床廣泛關(guān)注[12]。另有研究表明，腎癌患者應(yīng)用保留腎單位手術(shù)及腎癌根治術(shù)，不管是否在腹腔鏡下手術(shù)，切除范圍基本一致，二者手術(shù)治療效果的比較可為腎細胞癌的進一步臨床治療提供參考依據(jù)[13]。根治性腎切除術(shù)雖然是治療腎癌的金標準，但術(shù)后大多數(shù)患者會出現(xiàn)嚴重的心血管事件，對患者的生命安全造成威脅[14]。薛玉泉等[15]研究顯示，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)和根治性腎切除術(shù)均可有效治療局限性腎癌，但保留腎單位手術(shù)可減輕對患者腎功能的損傷，更有利于改善患者預(yù)后。王凱等[16]研究顯示，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)對T1b期腎腫瘤患者遠期腎功能的影響更小。沈弋楨[17]的研究顯示，根治性腎切除術(shù)患者的心血管事件發(fā)生率高于保留腎單位手術(shù)的患者。手術(shù)治療腎癌不僅僅要求手術(shù)切除，還要減少患者的術(shù)后創(chuàng)傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，改善患者預(yù)后[18]。保留腎單位手術(shù)以保留足夠腎功能為治療原則，避免術(shù)后腎功能不全，改善患者生活質(zhì)量[19]。保留腎單位手術(shù)對于T1a期單側(cè)腎細胞癌或直徑＜4 cm的腎細胞癌效果更好，T1b期單側(cè)腎細胞癌患者可以保留同側(cè)正常腎上腺組織，無需清掃淋巴結(jié)[20-21]。

腎癌根治術(shù)需要盡量減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷，因此對手術(shù)室干預(yù)質(zhì)量、手術(shù)安全等有較高的要求，圍手術(shù)期加強手術(shù)室干預(yù)是非常必要的。本研究對兩組患者采取手術(shù)室細節(jié)干預(yù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個手術(shù)流程中，給予患者針對性細節(jié)干預(yù)，緩解患者的不良情緒，盡可能提高手術(shù)室干預(yù)質(zhì)量，保證手術(shù)順利進行。術(shù)前對患者及家屬進行宣教，增強患者信心；術(shù)中做好準備工作，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和濕度，注意患者的生命體征，并指導(dǎo)患者采取正確體位；術(shù)后時刻注意患者的生命體征及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者，根據(jù)患者情況給予心理支持[22]。

本研究結(jié)顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間明顯長于對照組，引流時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后24 h、術(shù)后3個月，兩組患者的Scr水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者的Scr水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于本組術(shù)前，觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示與腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)相比，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌患者能夠縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，減輕對腎功能的影響，提高患者生活質(zhì)量，且具有較高的安全性。研究表明，保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)能夠盡可能縮短術(shù)中腎血流阻斷時間，術(shù)中保留了一部分正常腎組織，對腎功能的影響更小，還能縮短引流時間，降低術(shù)后腸梗阻、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[23-24]。

綜上所述，與腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)相比，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌患者能夠縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，減輕對腎功能的影響，提高患者生活質(zhì)量，且具有較高的安全性。