張岱麗

（國(guó)營(yíng)長(zhǎng)風(fēng)機(jī)器廠職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730070）

胎兒窘迫（Fetal Distress）是指胎兒在母體內(nèi)因各種原因造成其缺氧而發(fā)生的一種常見且非常嚴(yán)重的晚期妊娠并發(fā)癥，臨床上一般有急、慢性之分。如果處理不當(dāng)或者不及時(shí)，可造成產(chǎn)婦大出血，圍生兒智力低下、腦癱、窒息等問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及產(chǎn)婦和胎兒生命等不良后果[1-2]。其臨床主要特征為：沒(méi)有宮縮時(shí)胎心率增快，＞160次/min，或減慢，＜110次/min；羊水胎糞污染（依據(jù)污染程度一般分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）；胎動(dòng)頻繁或減少；酸中毒癥；胎心電子監(jiān)護(hù)異常；多普勒超聲檢查血流異常等。胎兒如果一直處于這種狀態(tài)，即使順利分娩也可能存在各種后遺癥，比如終生性神經(jīng)功能缺損[3]等。盡管剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦面臨切口感染風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不良反應(yīng)，但近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展和完善，這一分娩方式越來(lái)越多地被“準(zhǔn)媽媽”選擇。臨床上因剖宮產(chǎn)術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠且能快速終止妊娠、縮短產(chǎn)程，減輕或消除窘迫對(duì)胎兒產(chǎn)生的不利影響，故對(duì)于治療胎兒窘迫、保證母嬰安全卻極為有效[4]，是目前處理胎兒宮內(nèi)窘迫的理想手段。施行剖宮產(chǎn)術(shù)治療胎兒宮內(nèi)窘迫必須符合手術(shù)指征，準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī)，針對(duì)母嬰當(dāng)時(shí)具體情況，綜合辨析相關(guān)因素，合理恰當(dāng)?shù)夭捎闷蕦m產(chǎn)術(shù)救治，不然會(huì)加大產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。為此本文選擇醫(yī)院在2019年1月—2021年12月期間行剖宮產(chǎn)術(shù)處置胎兒宮內(nèi)窘迫癥患者260例，從中選擇符合探究條件的病患124例，對(duì)其就診期間的病例資料進(jìn)行回顧性綜合分析，就治療效果以及臨床應(yīng)對(duì)的具體措施加以探討，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，以此為臨床應(yīng)用提供可靠的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)將詳細(xì)做法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本次探究所選符合標(biāo)準(zhǔn)樣本資料124份，均為國(guó)營(yíng)長(zhǎng)風(fēng)機(jī)器廠職工醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年1月—2021年12月直接救治的患者病例，且僅限行剖宮產(chǎn)術(shù)的胎兒宮內(nèi)窘迫為對(duì)象。其中101例患者術(shù)前診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫，相關(guān)因素及指征明顯；23例因窘迫相關(guān)要素不明顯未診斷出，但符合剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中術(shù)后證明均為胎兒宮內(nèi)窘迫。124例樣本中初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；年齡21.5～37.0歲，平均年齡（27.3±2.4）歲；孕周38～42.5周，平均孕周（39.4±0.2）周；其中28例患有妊娠并發(fā)癥：高危型妊娠15例（高血壓妊娠、妊娠期貧血、羊水過(guò)少等）、中危型妊娠9例（妊娠期糖尿?。?、一般性妊娠4例（軀體腫脹），占樣本總數(shù)的22.58%。所有入選病例的體重、孕周、受教育程度等基礎(chǔ)性資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），符合統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）均經(jīng)診斷后判定為胎兒宮內(nèi)窘迫癥患者且行剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）單胎；（3）符合手術(shù)指征；（4）產(chǎn)婦及家屬知情并簽字認(rèn)可；（5）各項(xiàng)指標(biāo)均符合本次研究要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非胎兒宮內(nèi)窘迫癥；（2）非剖宮產(chǎn)術(shù)患者；（3）兩胎及多胎妊娠；（4）肝腎等嚴(yán)重合并癥患者；（5）產(chǎn)檢資料不全者；（6）患者或家屬要求的無(wú)指征剖宮產(chǎn)。

1.3 方法

對(duì)選入的這124份病例資料，依據(jù)研究設(shè)計(jì)項(xiàng)目和指標(biāo)，進(jìn)行分門別類的歸納總結(jié)，梳理出引致胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)高危因素，行剖宮產(chǎn)術(shù)的指征、時(shí)機(jī)要點(diǎn)以及分析術(shù)后治療效果，包括不良反應(yīng)發(fā)生率和成功出院率等。

1.4 胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)

本文采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)只適合急性胎兒宮內(nèi)窘迫癥[6]，慢性不再贅述。行剖宮術(shù)胎兒窘迫診斷：（1）胎心變化。胎兒窘迫出現(xiàn)的首先癥狀是胎心波動(dòng)，胎音先快后慢，因此術(shù)前監(jiān)測(cè)非常重要，宮縮間歇期應(yīng)聽診2～3次，胎兒心率低于110次/min或者超過(guò)160次/min；（2）羊水污染程度。由于缺氧使胎兒迷走神經(jīng)亢奮，腸蠕動(dòng)劇烈而肛門括約肌松弛無(wú)力，使胎糞擴(kuò)散進(jìn)入羊水中，透過(guò)羊膜鏡觀察可見羊水是否破裂、量的多少以及污染程度，羊水顏色呈現(xiàn)綠色、黃綠色、黃棕色，即表明污染已達(dá)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度；（3）胎動(dòng)異常。NST（無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)）、CST（無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)）應(yīng)激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，OCT（催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)）晚期減速或晚期變異減速等；（4）酸中毒。經(jīng)胎兒頭皮血?dú)夥治?，血pH＜7.20，PO2＜1.3 kPa（10mmHg），PCO2＞8.0 kPa（60mmHg）即可視為胎兒宮內(nèi)窘迫癥；（5）胎動(dòng)計(jì)數(shù)。胎兒胎動(dòng)每小時(shí)＜3次，或者比原來(lái)的胎動(dòng)次數(shù)增加或減少50%，緊急處理后仍無(wú)法復(fù)原[7]。符合上述5項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即可判定為胎兒宮內(nèi)窘迫癥。

1.5 處置措施

胎兒宮內(nèi)窘迫分急性和慢性兩種情狀，應(yīng)根據(jù)分娩現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)情況采取有效合理的應(yīng)對(duì)措施，如果吸氧還不能改變胎動(dòng)減少，陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)太大時(shí)應(yīng)立即實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)主要針對(duì)產(chǎn)婦不能經(jīng)陰道分娩或者不宜自然分娩的病理或生理狀態(tài)下，所采取的非自然分娩方式。采用該手術(shù)方式的常見癥候有：胎兒窘迫、胎盤前置、雙胎或多胎、胎位異常、頭盆不對(duì)稱等，本次研究只針對(duì)胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究中歸納梳理所獲取的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)數(shù)、計(jì)量比較通過(guò)χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，P＜0.05時(shí)，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致胎兒宮內(nèi)窘迫高危因素分析

引致妊娠期胎兒宮內(nèi)窘迫的因素有很多，經(jīng)臨床總結(jié)大致可分為臍帶因素（扭轉(zhuǎn)變細(xì)、纏繞過(guò)短等）、羊水太少或重度污染、胎盤老化、產(chǎn)程異常、妊高征、過(guò)期妊娠、盆腔感染等。在本次探究中，多種因素并存時(shí)，取特征最為明顯的一種為主要因素。

對(duì)選取的124例樣本，經(jīng)梳理、分析和歸納，發(fā)現(xiàn)以下因素更為確切和突出，詳見表1，且各因素之間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 引致胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)高危因素分析 例（%）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率及出院率

（1）整個(gè)分娩過(guò)程中，有11例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，占比為8.87%，具體情況詳見表2；（2）所有研究對(duì)象均平安出院，安全出院成功率為100%。

表2 11例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì) 例（%）

2.3 胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)作時(shí)間情況

124例胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)病例中，21例發(fā)生在臨產(chǎn)前，占比16.94%；103例發(fā)生在臨床后期（分娩晚期），占比83.06%。

3 討論

胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫是妊娠分娩晚期常見并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)科臨床常見病例。臨床上如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確合理處理，就能提高分娩質(zhì)量、降低或減少新生兒病死率，其意義十分重大。目前，治療胎兒窘迫的措施不止剖宮手術(shù)一種，還有藥物治療、臥姿療法等，這都是針對(duì)產(chǎn)前輕微窘迫癥的處理方式，一旦遇到窘迫嚴(yán)重癥，剖宮產(chǎn)術(shù)仍是最合理、最有效的解決手段。但是如果診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)，手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不好，就會(huì)造成過(guò)度手術(shù)干預(yù)，給產(chǎn)婦和新生兒帶來(lái)不必要的痛苦，甚至生命風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究分析了124例行剖宮產(chǎn)術(shù)治療胎兒宮內(nèi)窘迫癥的病例資料，目的就是想從中探尋一種科學(xué)、簡(jiǎn)單、普適的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高手術(shù)的適應(yīng)性和準(zhǔn)確性，為此分析了大量可導(dǎo)致胎兒窘迫的各相關(guān)高危因素及術(shù)后不良問(wèn)題發(fā)生情況，結(jié)果顯示：（1）引致胎兒宮內(nèi)窘迫的高危因素[8]主要有母體原因（產(chǎn)婦重度貧血、患有心肺疾病、妊娠高血壓、子宮過(guò)度膨脹、過(guò)度妊娠、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等合并癥，造成血含氧量減少，使胎兒窒息），在124例樣本資料中，有31例是因母體原因造成，占比為25.00%；胎兒自身原因（胎兒患有先天性心血管疾病、宮內(nèi)感染、畸形等），本次研究樣本中有11例屬于此種情況，占比達(dá)8.87%；臍帶因素（這是最主要因素，比如臍繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶脫垂及扭轉(zhuǎn)等）本次研究中有51例屬于此情況，占比為41.13%；除此之外，還有羊水過(guò)多或過(guò)少以及重度污染8例，占比6.45%；胎盤因素14例，占比11.29%；藥物因素及其他因素9例，占比7.26%。（2）胎兒宮內(nèi)窘迫多發(fā)生在臨產(chǎn)前后，且以分娩晚期最為常見。本次研究中，有21例發(fā)生在臨產(chǎn)前，占比16.94%；103例發(fā)生在分娩晚期，占比83.06%。這也說(shuō)明術(shù)前診斷很重要，術(shù)中處理更重要。（3）再簡(jiǎn)單的手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)。盡管本次研究的124例患者均100%平安出院，但依然有11例發(fā)生不良反應(yīng)，不良問(wèn)題發(fā)生率為8.87%。高質(zhì)量的手術(shù)操作是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，但合理范圍內(nèi)的不良反應(yīng)屬正?，F(xiàn)象。

“十月懷胎，一朝分娩”說(shuō)明妊娠既是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，又是一個(gè)短暫的結(jié)局，既然過(guò)程較長(zhǎng)，那么很多事情在結(jié)果出來(lái)之前就可以把握和預(yù)防。比如做好以下三件事，就能很好地預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫癥的發(fā)生。（1）定期做產(chǎn)前檢查。通過(guò)心電圖檢查、胎心監(jiān)護(hù)、胳血化驗(yàn)、B超觀察等方式，及時(shí)掌握胎兒心率變化，發(fā)現(xiàn)可致胎兒缺氧的可疑因素，及早采取應(yīng)對(duì)措施；（2）不定期做好胎動(dòng)監(jiān)測(cè)。胎動(dòng)是胎兒生命活動(dòng)的體現(xiàn)，也是對(duì)宮內(nèi)氧氣狀態(tài)的“觀察手”，隨時(shí)通過(guò)胎動(dòng)次數(shù)的驟增驟減變化，判斷宮內(nèi)胎兒是否缺氧，若有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查并給予相應(yīng)治療措施；（3）做好心率監(jiān)測(cè)。準(zhǔn)父母應(yīng)學(xué)會(huì)使用聽診器，在醫(yī)生指導(dǎo)下，正確、直接、隨時(shí)探聽胎兒心率變化，胎兒正常心率一般在120～160次/min，超過(guò)或低于這個(gè)范圍都屬于缺氧表現(xiàn)，應(yīng)盡快去醫(yī)院就診治療。合理的術(shù)前預(yù)防可以減少不必要的手術(shù)治療，從而降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，提升結(jié)局質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)綜合考量各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合產(chǎn)婦和胎兒臨床特征變化，在正確判斷的基礎(chǔ)上精確把握手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中密切觀察羊水等指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化及胎心監(jiān)護(hù)波動(dòng)，盡量降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量。