原文靜 趙進(jìn)喜 苗潤(rùn)培 孟慶剛

摘要 中醫(yī)醫(yī)案作為專家經(jīng)驗(yàn)的載體，對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐、提升中醫(yī)學(xué)者臨證水平具有重要意義，人工智能領(lǐng)域案例推理技術(shù)有望彌補(bǔ)現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)案研究情境化特征缺失的遺憾。但由于不同類型的中醫(yī)醫(yī)案研究要點(diǎn)不同，因此，本文通過分析中醫(yī)醫(yī)案的分類、特點(diǎn)及研究現(xiàn)狀，并通過考察案例推理的理論內(nèi)涵及在中醫(yī)醫(yī)案方向的應(yīng)用現(xiàn)狀，探討案例推理對(duì)中醫(yī)臨床案例研究的啟示。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)醫(yī)案;案例推理;數(shù)據(jù)挖掘;輔助決策;專家經(jīng)驗(yàn)傳承;真實(shí)世界;經(jīng)典古籍;認(rèn)知科學(xué)

Abstract As the carrier of expert experience，TCM medical records are of great significance to guide TCM clinical practice and improve the clinical practicing level of TCM scholars.Case-based reasoning technology in the field of artificial intelligence is expected to make up for the lack of situational features in existing TCM medical case research.However，different types of TCM cases have various research points.Therefore，by analyzing the classification，characteristics and research status of TCM medical cases，and investigating the theoretical connotation of CBR and its application status in TCM medical cases，this paper discusses the enlightenment of case-based reasoning to TCM clinical case studies.

Keywords Traditional Chinese medicine medical records; Case-based reasoning; Data mining; Assistant decision-making; Passing on expert experience; Real world; Classic books; Cognitive science

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.004

中醫(yī)學(xué)是源于臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，許多醫(yī)家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了較為成熟的學(xué)術(shù)思想、豐富的診療經(jīng)驗(yàn)及診療技術(shù)，這些是中醫(yī)藥文化的寶貴財(cái)富[1]。中醫(yī)醫(yī)案作為這些專家經(jīng)驗(yàn)的載體，不僅是專家實(shí)施辨證論治過程中的文字記錄[2]，也是專家學(xué)術(shù)思想、診療經(jīng)驗(yàn)、診療技術(shù)的具體展現(xiàn)，同時(shí)也是臨床醫(yī)生提升臨證水平的重要途徑，醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)中的隱性知識(shí)和顯性知識(shí)通過情境化的形式在案例中得以具體呈現(xiàn)。因此如何對(duì)這些醫(yī)案中蘊(yùn)含的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)進(jìn)行有效挖掘和合理利用，對(duì)傳承專家經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)者臨床實(shí)踐、提升中醫(yī)學(xué)者臨床水平具有重要意義。

目前對(duì)中醫(yī)醫(yī)案的研究方法以領(lǐng)悟式分析和數(shù)據(jù)挖掘?yàn)橹?，注重?duì)醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)的機(jī)械挖掘，期望從大量的醫(yī)案中提取具有某種規(guī)則的證治、癥藥關(guān)系，這種平均化處理的方式與中醫(yī)藥一人一方辨證論治的思維方式相背離，忽略了醫(yī)案中所蘊(yùn)含的情境化隱性知識(shí)，使得其研究結(jié)果難以真正指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐，醫(yī)案中蘊(yùn)含的專家經(jīng)驗(yàn)知識(shí)無法得到有效傳承[3]。

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步和交叉學(xué)科研究的深入，中醫(yī)研究者開始嘗試從其他學(xué)科的視角探索解決當(dāng)前困境的方法，人工智能領(lǐng)域案例推理的方法，從認(rèn)知科學(xué)的角度探索專家解決復(fù)雜問題的機(jī)制，這種通過對(duì)相似案例進(jìn)行類比推理的方式使得案例中所蘊(yùn)含的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)得以情境化再現(xiàn)，吸引了越來越多中醫(yī)研究者的目光。作為中醫(yī)領(lǐng)域較為新興的一種研究方法，案例推理（Case-based Reasoning，CBR）不只是人工智能領(lǐng)域?yàn)樘岣哂?jì)算機(jī)推理能力而建立的一種推理技術(shù)，其本身有著豐富的內(nèi)涵，且中醫(yī)醫(yī)案類型豐富，不同類型的中醫(yī)案例研究要點(diǎn)不同，中醫(yī)臨床案例作為近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案的主要形式，有重要的研究?jī)r(jià)值?；诖?，本研究通過分析中醫(yī)醫(yī)案的分類、具體特點(diǎn)、研究現(xiàn)狀，并通過考察CBR的起源、發(fā)展和在中醫(yī)醫(yī)案方向的應(yīng)用現(xiàn)狀，探討案例推理對(duì)中醫(yī)臨床案例研究的啟示。

1 中醫(yī)醫(yī)案的分類特點(diǎn)及研究現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)醫(yī)案的分類及研究目的

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)大夫臨床診療活動(dòng)的記錄，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)案的特點(diǎn)，可以將中醫(yī)醫(yī)案劃分為不同的類別。從時(shí)間維度可以將其劃分為古代醫(yī)案和近現(xiàn)代醫(yī)案;以治療效果的好壞可以分為驗(yàn)案和誤案;從數(shù)量上可以分為個(gè)案和類案;按照記錄形式的不同，可以分為實(shí)錄式醫(yī)案、回憶式醫(yī)案、病歷式醫(yī)案。每一類型的醫(yī)案有其不同的特點(diǎn)，古代醫(yī)案以中醫(yī)臨床證治、中醫(yī)經(jīng)典理論分析為主，醫(yī)案體例基本相同，行文缺乏規(guī)范，研究方法有限，具有樸素性與單一性的特點(diǎn)。近現(xiàn)代醫(yī)案是自西方醫(yī)學(xué)廣泛傳入后，將西醫(yī)病案體例和中醫(yī)辨證論治內(nèi)容相融合，變得更加細(xì)致與規(guī)范[4]，近現(xiàn)代醫(yī)案主要以各種記錄形式的臨床案例為主。

不同類型醫(yī)案適用的研究目的不同，驗(yàn)案和誤案以療效為判定標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)案和誤案的挖掘主要用于輔助臨床決策，對(duì)驗(yàn)案的學(xué)習(xí)挖掘有利于重復(fù)成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)誤案的整理利用則有助于規(guī)避錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)，以病癥類案則有助于挖掘?qū)ν惣膊〉脑\療經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律，以醫(yī)家類案則主要用來分析同一專家治療不同疾病的經(jīng)驗(yàn)。

1.2 中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

中醫(yī)醫(yī)案作為中醫(yī)醫(yī)家臨床診療活動(dòng)的記錄，是中醫(yī)醫(yī)家在結(jié)合自身認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，在天人合一整體理論的指導(dǎo)下，通過時(shí)間、空間、社會(huì)等角度收集的對(duì)患者疾病現(xiàn)象的綜合信息進(jìn)行辨證論治的過程，他們通過收集到的現(xiàn)象數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)。加上中醫(yī)醫(yī)案歷史悠久，從古到今，體量巨大。因此有研究者提出中醫(yī)藥信息具有認(rèn)識(shí)論信息、現(xiàn)象信息、整體信息、時(shí)間信息4個(gè)明顯特征[5]。同時(shí)也決定了中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)具有術(shù)語表達(dá)欠規(guī)范、多為定性數(shù)據(jù)、缺乏量化表達(dá)、數(shù)據(jù)類型多維度等特征[6]。

1.2.1 術(shù)語表達(dá)欠規(guī)范 中醫(yī)醫(yī)案中術(shù)語表達(dá)的欠規(guī)范主要包括2個(gè)方面：1）近現(xiàn)代醫(yī)案中名詞術(shù)語不規(guī)范，一詞多義與一義多詞現(xiàn)象普遍存在;2）基于古籍醫(yī)案的文言文表達(dá)規(guī)則與基于近現(xiàn)代醫(yī)案的白話文表達(dá)規(guī)則不同[7]。造成這2種問題的原因主要是中醫(yī)藥信息作為認(rèn)識(shí)論信息，其術(shù)語表達(dá)不僅基于當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境，也基于中醫(yī)專家個(gè)人認(rèn)識(shí)。不同中醫(yī)專家背景不同則認(rèn)識(shí)有所差異，對(duì)于同一癥狀的表達(dá)也隨著朝代變更、社會(huì)進(jìn)步呈現(xiàn)出一定的差異。這種情況下理解真實(shí)語義變得更加困難，從而為數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)挖掘帶來困難，也為醫(yī)案的有效學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化增加了難度。

1.2.2 多為定性數(shù)據(jù)、缺乏量化表達(dá) 中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的定性特征，源自中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)在長(zhǎng)期的個(gè)人臨床實(shí)踐形成的主觀認(rèn)識(shí)，而這種認(rèn)識(shí)是在中醫(yī)理論、天人合一的整體論指導(dǎo)下形成的。與患者疾病現(xiàn)象相關(guān)的綜合因素包括社會(huì)、自然界、人文等在內(nèi)的主觀認(rèn)識(shí)。這就決定了長(zhǎng)期以來的中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)以定性為主，缺乏量化表達(dá)，且表達(dá)具有一定的模糊性。對(duì)中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)的研究屬于定性研究的范疇，而定性研究的顯著缺點(diǎn)就是存在偏倚和代表性差，其認(rèn)識(shí)是基于主觀的認(rèn)識(shí)，定性研究者無法具體描述分析資料的方法，因而可能存在偏倚;定性研究采取的目的抽樣，其樣本量較定量研究要少，故而代表性差[8]。因此如何將定性研究與定量研究相結(jié)合，將中醫(yī)醫(yī)案中的定性數(shù)據(jù)與定量數(shù)據(jù)相結(jié)合，對(duì)實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的有效挖掘意義重大。

1.2.3 數(shù)據(jù)類型多維度 中醫(yī)醫(yī)案中記錄的是醫(yī)家在辨證論治過程中收集的與患者疾病相關(guān)的盡可能全面的信息，從人文到自然、社會(huì)，從望診到聞診、問診、切診，從診斷、證候、治法、處方、用藥，到近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的輔助檢查、西醫(yī)診斷，從分類變量如性別男女到連續(xù)型變量如血糖9.8 mmol/L，從定類數(shù)據(jù)如疼痛到定序數(shù)據(jù)如CKD4期，從定距數(shù)據(jù)如體質(zhì)量較前下降5 kg到時(shí)間序列數(shù)據(jù)如多次就診的情況，其維度豐富，不勝枚舉，展現(xiàn)了中醫(yī)醫(yī)案全數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，但同時(shí)也為數(shù)據(jù)挖掘增加了難度。

1.3 中醫(yī)醫(yī)案的研究現(xiàn)狀

從數(shù)量上可以將中醫(yī)醫(yī)案分為個(gè)案與類案，目前有關(guān)個(gè)案的研究方法以領(lǐng)悟式分析為主，“醫(yī)者，意也”，領(lǐng)悟式分析是通過個(gè)人領(lǐng)悟來解讀、感受、學(xué)習(xí)醫(yī)案知識(shí)的方法。有關(guān)中醫(yī)類案的研究主要以統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)挖掘?yàn)橹鱗9]。統(tǒng)計(jì)分析方法指研究如何收集、整理、分析和解釋統(tǒng)計(jì)資料的理論與方法[10]。數(shù)據(jù)挖掘則是指從海量的數(shù)據(jù)中通過抽取、轉(zhuǎn)換、分析從而發(fā)現(xiàn)潛在的新關(guān)系、趨勢(shì)和模式的過程。作為多學(xué)科交叉的產(chǎn)物，數(shù)據(jù)挖掘融合了統(tǒng)計(jì)學(xué)、機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能、模式識(shí)別、數(shù)據(jù)可視化、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域的理論和技術(shù)[11]。

領(lǐng)悟式分析作為中醫(yī)學(xué)者學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)案常用的基本方法，也是目前臨床醫(yī)生提升中醫(yī)認(rèn)識(shí)水平，提升臨證能力的重要途徑。但靠個(gè)人領(lǐng)悟來發(fā)現(xiàn)新知識(shí)的方法主觀性過強(qiáng)，且領(lǐng)悟能力與個(gè)人認(rèn)知水平密切相關(guān)，加上研究流程不規(guī)范導(dǎo)致研究結(jié)論存在差異且難以重復(fù)，不利于推廣利用。統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)挖掘以從大量的數(shù)據(jù)中通過定量挖掘得出定性認(rèn)識(shí)為目的。但同時(shí)帶來一些問題，首先直接對(duì)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，忽略數(shù)據(jù)產(chǎn)生的背景和數(shù)據(jù)間的關(guān)系，可能導(dǎo)致結(jié)果與醫(yī)家主觀認(rèn)識(shí)有偏離，或分析結(jié)果是中醫(yī)領(lǐng)域的常見規(guī)律，存在一定的不必要性;其次重視共性規(guī)律的挖掘從而忽視了個(gè)案中所蘊(yùn)含的情境化個(gè)性知識(shí)[9]。

中醫(yī)類案是相關(guān)個(gè)案的集合體，是相關(guān)個(gè)體化診療方案的綜合展現(xiàn)，基于個(gè)案和類案的研究各有側(cè)重又互不可缺，基于個(gè)案的研究有助于發(fā)現(xiàn)個(gè)體情境中醫(yī)家辨證論治的診療規(guī)律，對(duì)于類案的挖掘則有助于醫(yī)案中所蘊(yùn)含的普遍規(guī)律。如何將基于個(gè)案和群案的研究相結(jié)合，將定性與定量的方法相結(jié)合，將醫(yī)案中蘊(yùn)含的規(guī)律與具體情境相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)個(gè)案與類案的互補(bǔ)，是中醫(yī)醫(yī)案研究必須面對(duì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 案例推理的理論認(rèn)識(shí)及其在中醫(yī)醫(yī)案方向的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 案例推理的起源

簡(jiǎn)單來說，CBR就是利用過去的相似經(jīng)驗(yàn)來解決當(dāng)前問題，這是我們?nèi)粘Ｉ钪薪鉀Q問題常用的辦法，作為一名醫(yī)學(xué)生，當(dāng)我們?cè)谂R床上面對(duì)一個(gè)患者時(shí)，我們會(huì)回想過去遇到的相似經(jīng)驗(yàn)，或者回想老師處理這類疾病時(shí)的治療方案，這就是基于案例的推理。

目前學(xué)界公認(rèn)的最早有關(guān)CBR理論的闡釋源于美國(guó)耶魯大學(xué)認(rèn)知科學(xué)和人工智能專家羅杰·沙克（Roger·Schank）1982年發(fā)表的著作《Dynamic Memory：A Theory of Learning in Computer and People》，在這本書中羅杰·沙克首次提出了以記憶組織包為核心的動(dòng)態(tài)記憶理論;1983年，羅杰·沙克發(fā)表著作《Dynamic Memory：A Theory of Reminding and Learning in Computer and People》，羅杰·沙克在這本著作中對(duì)CBR理論進(jìn)行了詳細(xì)闡釋，標(biāo)志著CBR理論的初步形成。

羅杰·沙克提出的CBR理論對(duì)認(rèn)知科學(xué)產(chǎn)生了較大的影響，由此，羅杰·沙克創(chuàng)辦了認(rèn)知科學(xué)雜志（Journal of Cognitive Science），創(chuàng)立了認(rèn)知科學(xué)協(xié)會(huì)（the Cognitive Science Society），并且成功當(dāng)選為國(guó)際人工智能協(xié)會(huì)（The Association for the Advancement Artifical Intelligence，AAAI）的院士。因此學(xué)界把1982年羅杰·沙克提出的動(dòng)態(tài)記憶理論作為最早有關(guān)CBR理論的闡釋，同時(shí)羅杰·沙克及其研究團(tuán)隊(duì)也引領(lǐng)了CBR早期的發(fā)展方向，從羅杰·沙克提出的CBR理論誕生以后，這種從認(rèn)知科學(xué)的角度模仿人類解決復(fù)雜問題的方法，吸引了越來越多認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域和人工智能領(lǐng)域研究者的廣泛關(guān)注。

縱觀羅杰·沙克早期的研究歷程，即CBR理論的形成歷程，可以大致分為3個(gè)階段：1）概念依賴?yán)碚摰奶岢鯷12-14];2）腳本概念的提出[15-16];3）動(dòng)態(tài)記憶理論的提出[17]。其中每個(gè)階段有其不同的特征和研究重點(diǎn)，各個(gè)階段又承上啟下，共同催生了后來的CBR理論。這個(gè)過程實(shí)際上是從使計(jì)算機(jī)理解人類語言到模仿人類解決問題的研究過程。

2.2 案例推理的發(fā)展

從羅杰·沙克提出的CBR理論誕生以后，這種從認(rèn)知科學(xué)的角度模仿人類解決復(fù)雜問題的方法，吸引了越來越多認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域和人工智能領(lǐng)域研究者的廣泛關(guān)注，有關(guān)CBR的研究很快從美國(guó)蔓延至世界各地，認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域的專家開始關(guān)注并逐漸完善人類解決復(fù)雜問題的認(rèn)知過程，同時(shí)人工智能領(lǐng)域的專家也以模仿這種機(jī)制為基礎(chǔ)展開研究，期待建立一種推理技術(shù)使計(jì)算機(jī)能像專家一樣解決復(fù)雜問題。其中較為知名的學(xué)者有珍妮·克羅德納、大衛(wèi)·里克、普拉扎、奧莫特、亨特、Bradelly P Allen等，每一個(gè)學(xué)者都從認(rèn)知科學(xué)的視角建立了CBR的理論模型。其中較為經(jīng)典的是普拉扎和奧莫特提出的4R模型和Gavin Finnie和Zhaohao Sun提出的5R模型。

Plaza和Aamodt認(rèn)為，在CBR中首先需要解決的是對(duì)當(dāng)前問題進(jìn)行分析，識(shí)別當(dāng)前問題的主要特征，然后檢索與新案例相似的一個(gè)或多個(gè)過去案例，確定檢索到的案例哪一部分可以重用，在重用先前案例的基礎(chǔ)上修改解決方案，并通過將其合并到現(xiàn)有案例庫(kù)中來保留新的經(jīng)驗(yàn)。以此認(rèn)知過程為基礎(chǔ)，Plaza和Aamodt將其所創(chuàng)立的CBR模型的基本過程概括為：檢索（Retrive）、重用（Reuse）、修正（Revise）、存儲(chǔ)（Retain），被稱為經(jīng)典的4R模型[18]。

Gavin Finnie和Zhaohao Sun認(rèn)為案例庫(kù)的構(gòu)建是CBR不可忽視的重要環(huán)節(jié)，在既往的CBR模型進(jìn)行推理前都假設(shè)案例知識(shí)庫(kù)已經(jīng)建好，忽略了案例庫(kù)的構(gòu)建環(huán)節(jié)，并沒有將案例庫(kù)、問題、解決方案分開，他們認(rèn)為案例庫(kù)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容對(duì)案例推理至關(guān)重要，于是他們提出在4R的基礎(chǔ)上增加案例表征（Repartition）的環(huán)節(jié)，即案例表征（Repartition）、檢索（Retrive）、重用（Reuse）、修正（Revise）、存儲(chǔ)（Retain），被稱為經(jīng)典5R模型[19]。案例表征根據(jù)不同的問題將不同的解決方案通過相似度的推理進(jìn)行分類處理，將案例庫(kù)的構(gòu)建、案例檢索、案例適應(yīng)統(tǒng)一起來[20]。

綜上所述，案例推理是以認(rèn)知科學(xué)為基礎(chǔ)，以人工智能技術(shù)為手段，以在解決問題中學(xué)習(xí)為目的的復(fù)雜模型。經(jīng)過了40多年的發(fā)展，有關(guān)CBR的研究也從美國(guó)擴(kuò)展至世界各地，使用CBR技術(shù)建立的系統(tǒng)也從最初的法律領(lǐng)域，逐漸擴(kuò)展到醫(yī)療診斷、故障診斷、應(yīng)急決策、規(guī)劃設(shè)計(jì)、財(cái)務(wù)金融、農(nóng)林漁業(yè)等領(lǐng)域。這些學(xué)者和學(xué)術(shù)組織一方面研究人類通過案例推理解決復(fù)雜問題的認(rèn)知基礎(chǔ)和推理過程，另一方面在人工智能領(lǐng)域探索基于這種認(rèn)知過程的人工智能技術(shù)，積極推動(dòng)著CBR的發(fā)展。

2.3 案例推理在中醫(yī)醫(yī)案方向的應(yīng)用現(xiàn)狀

作為目前人工智能領(lǐng)域集成建模研究的主流實(shí)現(xiàn)方法，CBR主要適用于知識(shí)難以表達(dá)或因果關(guān)系難以把握但已積累豐富經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)域，CBR通過尋找與當(dāng)前問題最為相似的過去案例從而獲得解決當(dāng)前問題的辦法，這種通過模仿人類解決問題的思維方式而建立的推理技術(shù)具有增量式學(xué)習(xí)、求解質(zhì)量高等特點(diǎn)，有關(guān)CBR的研究方法和技術(shù)以其獨(dú)有的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)吸引了越來越多中醫(yī)領(lǐng)域研究者的關(guān)注，中醫(yī)研究者通過將中醫(yī)領(lǐng)域的具體特點(diǎn)和人工智能領(lǐng)域的CBR技術(shù)相結(jié)合，努力探索CBR技術(shù)在中醫(yī)領(lǐng)域的應(yīng)用前景，以期為中醫(yī)案例的研究帶來新的啟示。

2.3.1 人工智能角度 從人工智能的角度來看，目前中醫(yī)領(lǐng)域的案例推理研究主要集中在2個(gè)方面，其一是在案例推理的不同環(huán)節(jié)探索適合中醫(yī)醫(yī)案研究的相關(guān)技術(shù)并探索其最佳性能，其二則是與其他知識(shí)推理技術(shù)相結(jié)合建立集成案例推理模型。劉曉玉和孟慶剛[21]結(jié)合中醫(yī)醫(yī)案的具體特點(diǎn)，在案例表征環(huán)節(jié)提出基于本體論的中醫(yī)醫(yī)案知識(shí)表征，在案例檢索環(huán)節(jié)提出基于隨機(jī)森林和最近鄰法的相似醫(yī)案檢索方法，在醫(yī)案的重用與修正環(huán)節(jié)提出基于臨證思維模式的醫(yī)案重用與修正，在案例存儲(chǔ)環(huán)節(jié)提出基于信息交叉驗(yàn)證的醫(yī)案研究有效性評(píng)價(jià)以及基于動(dòng)態(tài)反饋的醫(yī)案保存。王來奇[22]根據(jù)中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)類型多樣的特點(diǎn)提出了一種計(jì)算混合類型數(shù)據(jù)的相似度度量方法并將其應(yīng)用到中醫(yī)藥治療突發(fā)傳染病的案例推理系統(tǒng)中。李鋒剛等[23]在檢索環(huán)節(jié)提出基于單證、綜合辨證和基于醫(yī)生本人既往案例的多策略相似性檢索。葉超[24]在知識(shí)表征環(huán)節(jié)利用中醫(yī)信息本體技術(shù)構(gòu)建中醫(yī)喘證醫(yī)案的案例庫(kù)，以提高CBR的推理效率。張佩江等[25]將案例推理與模糊技術(shù)相結(jié)合用于中醫(yī)診斷，以提高模型利用率。井含光[26]將人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于案例索引環(huán)節(jié)，并將案例推理與規(guī)則推理結(jié)合起來構(gòu)建基于糖尿病腎病的集成案例推理模型。

2.3.2 中醫(yī)診療過程 案例推理是結(jié)合人類對(duì)復(fù)雜問題進(jìn)行求解的認(rèn)知過程建立的人工智能模型，因此問題求解的目標(biāo)決定了案例推理的目標(biāo)，中醫(yī)診療是包含診斷、治療、療效預(yù)測(cè)等多個(gè)環(huán)節(jié)的診療過程，每個(gè)環(huán)節(jié)有其不同的特殊性和重要性，有研究者將神經(jīng)元模糊與案例推理相結(jié)合應(yīng)用到中醫(yī)肺病的診斷中以提高案例推理的效率[27]，井含光[26]從中醫(yī)證型-治療的維度建立中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的案例推理模型。從案例推理在中醫(yī)領(lǐng)域目前的應(yīng)用來看，現(xiàn)有研究多集中在2個(gè)方面，首先是面向中醫(yī)證型的診斷環(huán)節(jié)，通過癥狀的相似性確定中醫(yī)證型，為下一步治療用藥奠定基礎(chǔ);其次則是證治環(huán)節(jié)的推理，這一環(huán)節(jié)主要通過相似證型的比較來選擇治療方案。

2.3.3 醫(yī)案來源 從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)來看，目前中醫(yī)領(lǐng)域的案例推理所使用的醫(yī)案主要來源于中醫(yī)古籍所記載的類案，或國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中已發(fā)表的多個(gè)專家治療同個(gè)病種的近現(xiàn)代類案。很多經(jīng)典的古代醫(yī)案等寶貴的文獻(xiàn)資料，長(zhǎng)期以來指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐，其中蘊(yùn)含了豐富的學(xué)術(shù)思想及診療經(jīng)驗(yàn)，是臨床醫(yī)師心目中的“高等級(jí)”證據(jù)級(jí)別的學(xué)習(xí)資料，因此對(duì)古籍醫(yī)案的挖掘利用具有重要意義。與古案相比，近現(xiàn)代醫(yī)案是在結(jié)構(gòu)與內(nèi)容上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相融合的一種新的病例形式，其內(nèi)容與格式都較前者更為完善，但是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特征的中醫(yī)病案屬性更為復(fù)雜，從而為病案分析與挖掘帶來更大的挑戰(zhàn)。中醫(yī)醫(yī)案類型多樣，從古籍醫(yī)案到現(xiàn)代中醫(yī)臨床案例，如何將不同類型的醫(yī)案與案例推理相結(jié)合，有效挖掘與利用中醫(yī)醫(yī)案中蘊(yùn)含的知識(shí)，是CBR在中醫(yī)領(lǐng)域的研究中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

3 案例推理對(duì)中醫(yī)臨床案例研究的啟示

3.1 基于以醫(yī)家類案的專家經(jīng)驗(yàn)傳承

許多現(xiàn)代中醫(yī)專家在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中形成對(duì)某一特定疾病的認(rèn)識(shí)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)臨床案例作為現(xiàn)代中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)的載體，承載著中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)思想，是研究專家經(jīng)驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)傳承不可或缺的重要途徑。中醫(yī)藥文化博大精深，浩瀚如煙，從專家經(jīng)驗(yàn)到臨床案例，其中蘊(yùn)含了大量豐富的隱性知識(shí)，這些隱性知識(shí)只可意會(huì)不可言傳，本身就為中醫(yī)文化、專家經(jīng)驗(yàn)的傳承和中醫(yī)醫(yī)案的有效挖掘設(shè)置了障礙;加上不同中醫(yī)專家文化背景、成長(zhǎng)軌跡的不同，因而導(dǎo)致其對(duì)同一疾病的認(rèn)識(shí)有所差異;他們從不同維度認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生的病因病機(jī)，因而其治療思路、處方用藥也各有特色。因此，如何將專家治療某一特定疾病的診療經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知過程與CBR相結(jié)合，通過定性和定量方法的聯(lián)合應(yīng)用，有效挖掘中醫(yī)醫(yī)案，對(duì)于提升中醫(yī)學(xué)者的臨證水平、實(shí)現(xiàn)專家經(jīng)驗(yàn)傳承具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

應(yīng)用是療效的前提，療效評(píng)價(jià)作為目前制約中醫(yī)藥發(fā)展的瓶頸，為基于驗(yàn)案和誤案的推理增加了難度，因此從二元組的形式即“問題-解”的案例內(nèi)容表示方法對(duì)案例進(jìn)行表示，可以降低案例推理的難度，有利于案例推理的推廣利用。我們認(rèn)為，通過基于定性研究的方法實(shí)現(xiàn)專家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，將定性和定量的方法用于知識(shí)表示、案例檢索特征及權(quán)值的選擇和確定過程中，再通過相關(guān)證型或癥狀的相關(guān)類案著手分析，結(jié)合具體問題情境，有望提升此類醫(yī)案的挖掘效率，提升知識(shí)利用率，促進(jìn)專家經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的轉(zhuǎn)化利用。

從認(rèn)知科學(xué)的角度來看，中醫(yī)專家具有經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)造者和經(jīng)驗(yàn)使用者2個(gè)身份。作為經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)造者，我們需要重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)專家治療優(yōu)勢(shì)疾病的特色經(jīng)驗(yàn)，這部分經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)專家在長(zhǎng)期的診療實(shí)踐中形成的精華所在，我們認(rèn)為可以從2個(gè)維度進(jìn)行挖掘，第一，以了解其相關(guān)的文化背景和成長(zhǎng)背景為基礎(chǔ)，通過梳理其學(xué)術(shù)淵源與學(xué)術(shù)發(fā)展脈絡(luò)，總結(jié)分析其創(chuàng)新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和學(xué)術(shù)思想的形成過程;第二則是學(xué)習(xí)了解其治療優(yōu)勢(shì)疾病的臨床診療策略、診療行為和診療技術(shù)[1]。從學(xué)習(xí)科學(xué)的角度來看，其學(xué)術(shù)淵源、學(xué)術(shù)發(fā)展脈絡(luò)及學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)專家學(xué)術(shù)思想創(chuàng)造和形成的基本路徑，了解其基本路徑對(duì)如何更好地改善當(dāng)下中醫(yī)教育的培養(yǎng)模式及改進(jìn)中醫(yī)學(xué)者的學(xué)習(xí)方法可能有重要的啟示，了解其學(xué)術(shù)思想也是學(xué)習(xí)其診療經(jīng)驗(yàn)的前提和基礎(chǔ)。其次是中醫(yī)專家作為經(jīng)驗(yàn)使用者時(shí)，首先涉及中醫(yī)專家根據(jù)何種特征對(duì)既往所遇到的病例在大腦中進(jìn)行索引，以更好地存儲(chǔ)于記憶庫(kù)中并方便其需要時(shí)檢索，第二步則是如何對(duì)當(dāng)前所遇到的病例提取主要特征，隨后根據(jù)提取到的主要特征對(duì)記憶庫(kù)中的案例進(jìn)行檢索;從學(xué)習(xí)科學(xué)的角度來看，這是中醫(yī)專家學(xué)習(xí)、記憶和辨證論治的重要方法，是經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的有效途徑，也是廣大中醫(yī)學(xué)者學(xué)習(xí)之路上的重要寶典。

3.2 基于驗(yàn)案和誤案的臨床輔助決策

驗(yàn)案是指在經(jīng)過臨床實(shí)踐確實(shí)有效的醫(yī)案，誤案則是經(jīng)過臨床實(shí)踐未取得實(shí)際療效的醫(yī)案，療效是中醫(yī)藥持續(xù)發(fā)展的生命力和源泉，也是臨床決策的重要參考依據(jù)，基于療效最優(yōu)選擇相似醫(yī)案是符合臨床思維模式的可靠途徑。因此以效案和驗(yàn)案為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建案例庫(kù)，可以為基于CBR的有效推理奠定基礎(chǔ)，提高CBR的實(shí)際效率，為輔助臨床決策保駕護(hù)航。我們認(rèn)為，基于驗(yàn)案和誤案的臨床輔助決策可以從以下2個(gè)方面考慮。

第一是針對(duì)臨床真實(shí)世界的案例，首先需要構(gòu)建基于真實(shí)世界的中醫(yī)臨床診療數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，建立基于個(gè)案的臨床療效評(píng)價(jià)方法，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法、療效指標(biāo)體系以及療效評(píng)價(jià)方法，以此為基礎(chǔ)篩選效案、誤案，給出療效評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合案例推理，通過以病癥類案，確定案例檢索特征和特征權(quán)值，在匹配最優(yōu)的環(huán)節(jié)可以選擇將療效最優(yōu)與癥狀相似度最高案例聯(lián)合參考，確定重用部分，在案例存儲(chǔ)環(huán)節(jié)納入多次就診數(shù)據(jù)給出療效評(píng)價(jià)，基于實(shí)際療效給出專家解釋，幫助使用者從問題中學(xué)習(xí)，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成證據(jù)指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐，真正建立從臨床中來到臨床中去，臨床科研一體化的科研范式。

第二則是針對(duì)經(jīng)典古籍中的案例，這些案例長(zhǎng)期以來指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐，評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效，具有極高的學(xué)術(shù)地位和應(yīng)用價(jià)值[28]，因此如何實(shí)現(xiàn)這些案例的有效利用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。首先需要構(gòu)建基于經(jīng)典古籍的案例庫(kù)、規(guī)則庫(kù)和真實(shí)世界案例庫(kù)，案例庫(kù)用于儲(chǔ)存經(jīng)典古籍中的案例，規(guī)則庫(kù)則用于儲(chǔ)存古籍案例下的加減法則，真實(shí)世界案例庫(kù)則用于儲(chǔ)存經(jīng)過案例推理后在現(xiàn)實(shí)世界已實(shí)際應(yīng)用的真實(shí)案例。其中如何規(guī)范化處理古籍醫(yī)案，建立基于不同古籍醫(yī)案的案例表征和案例檢索，通過真實(shí)世界應(yīng)用評(píng)價(jià)實(shí)際療效，儲(chǔ)存多次就診數(shù)據(jù)于真實(shí)世界案例庫(kù)，實(shí)現(xiàn)基于案例推理的經(jīng)典古籍醫(yī)案的有效利用。

在這個(gè)部分，如何真實(shí)、客觀地評(píng)價(jià)診療效果是整個(gè)案例推理的前提和基礎(chǔ)，也是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥以辨證論治為核心的個(gè)體化診療模式和從臨床中來到臨床中去的發(fā)展模式，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以辨病治療為核心的診療模式和從基礎(chǔ)研究中來到臨床中去的發(fā)展模式[29]，因此在“從臨床中來”的階段，如何建立與中醫(yī)藥基本特點(diǎn)相匹配的臨床療效評(píng)價(jià)方法可能是當(dāng)前首先需要解決的重要問題。而從學(xué)習(xí)科學(xué)的角度來講，案例庫(kù)相當(dāng)于“從臨床中來”的真實(shí)世界診療記錄，基于診療記錄的效果評(píng)價(jià)，是發(fā)現(xiàn)新方藥、新技術(shù)、新方案的重要來源，也為“到臨床中去”階段，進(jìn)行更深入的研究和驗(yàn)證奠定基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

眾多中醫(yī)名家曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)增加臨床經(jīng)驗(yàn)之于臨床醫(yī)生的重要性，中國(guó)工程院院士王永炎教授曾說過“讀經(jīng)典、做臨床、參名師”，首都名中醫(yī)、首都高校名師趙進(jìn)喜教授也反復(fù)教導(dǎo)學(xué)生“熟讀經(jīng)典勤臨床，多拜名師悟性強(qiáng)”，說明臨床實(shí)踐和經(jīng)典古籍醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)者學(xué)習(xí)專家經(jīng)驗(yàn)，提升臨證能力的必要途徑。因此實(shí)現(xiàn)中醫(yī)案例的有效挖掘?qū)μ嵘嗅t(yī)學(xué)者臨證水平有著重要意義。我們認(rèn)為，案例推理在中醫(yī)臨床方向的研究可以大致分為3個(gè)階段：第一個(gè)階段是起始階段，這一階段主要以方法學(xué)研究為主，將不同類型中醫(yī)醫(yī)案與案例推理相結(jié)合，探索適合中醫(yī)臨床發(fā)展的案例推理研究方法;第二階段是局部應(yīng)用階段，這一階段隨著方法學(xué)體系的逐漸完善、中醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)和基于個(gè)案療效評(píng)價(jià)體系的深入發(fā)展，開始建立與之相融合的案例推理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)小規(guī)模的局部應(yīng)用;第三階段是全員應(yīng)用階段，這一階段隨著案例推理系統(tǒng)性能的不斷提升，大數(shù)據(jù)和小數(shù)據(jù)技術(shù)、真實(shí)世界研究范式逐漸成熟，案例推理與之深度融合，實(shí)現(xiàn)大規(guī)模應(yīng)用，進(jìn)入數(shù)據(jù)共享的盛世階段。目前的研究主要停留在第一階段，我們期待隨著人工智能技術(shù)、真實(shí)世界、中醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)研究的發(fā)展，案例推理與之深度融合，為中醫(yī)醫(yī)案研究開啟新的篇章，真正實(shí)現(xiàn)從臨床中來到臨床中去、臨床科研一體化的科研范式。

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（2021-11-06收稿 本文編輯：吳珊）