趙進(jìn)喜 王世東 穆巖 傅強(qiáng) 張華 李瀟然 洑曉哲

摘要 針對糖尿病腎臟病核心病機(jī)，重點(diǎn)闡釋糖尿病腎臟病“絡(luò)脈瘀阻”“毒損腎絡(luò)”“微型癥瘕”“風(fēng)邪伏絡(luò)”等創(chuàng)新性理論，綜覽當(dāng)代醫(yī)家有關(guān)糖尿病腎臟病辨證方法及其規(guī)范化治療方案研究成果，展示中醫(yī)藥分期辨證治療糖尿病腎臟病優(yōu)勢。同時，針對糖尿病腎臟病病機(jī)理論與辨證規(guī)范研究領(lǐng)域存在的問題，提出應(yīng)該重視古今文獻(xiàn)與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘，重視基于臨床流行病學(xué)方法的證候?qū)W研究，重視科學(xué)評價糖尿病腎臟病中醫(yī)藥臨床療效，并建立規(guī)范化糖尿病腎臟病分期辨證治療方案，以期促進(jìn)糖尿病腎臟病領(lǐng)域中醫(yī)理論創(chuàng)新與診治水平提升。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎臟病;病機(jī);微型癥瘕;風(fēng)邪伏絡(luò);辨證;標(biāo)準(zhǔn);治療方案;臨床試驗(yàn)

Abstract We focus on the diabetic kidney disease（CKD） pathogenesis，elucidate the key interpretation of diabetic kidney disease “collaterals blood stagnation” “damage of renal collaterals by toxicity” “miniature lump” “pathogenic wind in collaterals” and other innovative theories，summarize the research results of modern doctors on the treatment of diabetic kidney disease and related standardized programs，demonstrate the advantages of TCM in treating diabetic kidney disease by stages and syndrome differentiation.At the same time，in view of the theory of diabetic kidney disease pathogenesis and syndrome differentiation standard problems existing in the research field，this paper puts forward that we should attach importance to ancient and modern literature and data mining to analyze famous doctor′s experience，research of syndromes based on clinical epidemiology methods，and the scientific evaluation of diabetic kidney disease clinical curative effect of traditional Chinese medicine，so that we can establish a standardized diabetic kidney disease（CKD） treatment method based on different stages，and promote the theoretical innovation and technical progress of TCM in the field of diabetic kidney disease.

Keywords Diabetic kidney disease ; Pathogenesis; Miniature lump; Pathogenic wind in collaterals; Syndrome differentiation; Standard; Treatment method; Clinical trials

中圖分類號：R255.4;R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.001

糖尿病腎臟?。―iabetic Kidney Disease，DKD）即糖尿病繼發(fā)的腎臟病，既往被稱為糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN），主要表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率提高與腎小球?yàn)V過率降低，是糖尿病最常見的并發(fā)癥。DKD是引起終末期腎功能衰竭的首要原因，是導(dǎo)致糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）患者死亡的主要原因之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD發(fā)病與糖代謝異常、腎臟血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子和遺傳因素等因素有關(guān)，治療多采取限制蛋白質(zhì)攝入、控制血壓及血糖等措施。其中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEI）與血管緊張素受體阻滯劑（Angiotensin Receptor Blockers，ARB）以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（Sodium-dependent Glucose Transporters 2，SGLT-2）類降糖藥近期受到關(guān)注[1]。在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，DKD即“消渴病”繼發(fā)的“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等，與古人所謂“消腎”“腎消”關(guān)系密切。國醫(yī)大師呂仁和教授主張統(tǒng)稱之為“消渴病腎病”，該病名曾通過國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司作為中醫(yī)臨床路徑發(fā)布[2]。而對于DKD病機(jī)的認(rèn)識，當(dāng)代醫(yī)家提出了一系列新理論，DKD辨證治療方案研究方面也取得了一系列新成果。

1 DKD病機(jī)理論研究

中醫(yī)治病自古就強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)”。對于DKD的病機(jī)，傳統(tǒng)中醫(yī)歷來重視腎虛、水氣不化以及腎元虛衰、精微不固等。當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為DKD病機(jī)存在氣陰兩虛、脾腎不足、瘀血為病，晚期可有濕濁邪毒內(nèi)停[3-5]。近年來，隨著DKD臨床科研工作的日益深化，現(xiàn)代醫(yī)家提出了許多創(chuàng)新性DKD病機(jī)理論。

1.1 絡(luò)脈瘀阻理論

基于DKD不同臨床分期的證候特點(diǎn)，仝小林教授[6]認(rèn)為其基本病機(jī)是“虛、瘀、濁”，初期以絡(luò)滯、絡(luò)瘀為主要表現(xiàn)，中期虛逐漸加重，終末期脾腎陽虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。吳以嶺教授[7]提出“氣陰兩虛”是DKD的發(fā)病基礎(chǔ)，“絡(luò)脈瘀阻，津凝痰聚”是DKD的主要病理環(huán)節(jié)，“絡(luò)息成積”是DKD的主要病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈病變導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變是DKD發(fā)展加重的關(guān)鍵因素;氣陰兩虛，氣虛不能推動津液、血液，或陰虛不能制火，虛火爍干津液，都可導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生;痰瘀痹阻腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，繼而加重病情，形成惡性循環(huán)，最終絡(luò)息成積，邪氣稽留絡(luò)脈、絡(luò)脈瘀阻。曹式麗教授[8]認(rèn)為瘀血阻絡(luò)貫穿DKD病情始末。DM日久，氣血運(yùn)行不利，致血絡(luò)之中產(chǎn)生瘀滯。瘀血阻于絡(luò)脈，則血液失于暢行，腎絡(luò)功能異常;瘀血亦會影響新血的生成，使得絡(luò)脈失去濡養(yǎng)，加重病情。瘀血還可與痰濕膠結(jié)，痹阻絡(luò)脈。總之，DKD病機(jī)為久病致虛，尤其強(qiáng)調(diào)在脾腎虧虛基礎(chǔ)上，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，血瘀水停，或夾有濕濁內(nèi)停的病理變化，該觀點(diǎn)可以理解為絡(luò)病學(xué)理論在DKD領(lǐng)域的具體應(yīng)用與體現(xiàn)。

1.2 毒損腎絡(luò)理論

近年來，毒損絡(luò)脈理論也受到中醫(yī)界普遍關(guān)注。其中，毒損腎絡(luò)常被認(rèn)為是DKD的重要病機(jī)。如南征教授就強(qiáng)調(diào)DKD病機(jī)關(guān)鍵在于毒損腎絡(luò)與邪伏膜原。消渴病日久，臟腑功能失衡，病理產(chǎn)物蓄積，則毒傷絡(luò)脈，于腎則為消渴腎病。至于膜原，并非僅有疫癘邪氣可潛伏于膜原，內(nèi)傷疾病也常有邪伏膜原。邪氣深藏，有結(jié)聚、頑固、穢濁、黏膩的特性，此時藥物難以深入，不易發(fā)揮作用。消渴病日久，邪毒盤踞膜原，所以DKD常表現(xiàn)為纏綿難愈[9]。巴元明教授[10]認(rèn)為DKD的中醫(yī)病機(jī)為氣陰兩虛，久病入絡(luò)，毒損腎絡(luò)。馮興中教授[11]也認(rèn)為DKD的核心病機(jī)是氣虛生毒，人體氣機(jī)失調(diào)，水液代謝異常，氣血運(yùn)行不暢，瘀而成毒?？梢?，現(xiàn)代醫(yī)家已經(jīng)開始從“毒邪致病”尤其是“毒損腎絡(luò)”機(jī)制闡釋DKD病機(jī)。

1.3 “微型癥瘕”形成理論

國醫(yī)大師呂仁和教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，傳承經(jīng)典，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識，提出了DKD“微型癥瘕”形成病機(jī)理論。認(rèn)為DKD乃消渴病治不得法，久病多虛，久病入絡(luò)，熱傷氣陰，導(dǎo)致陰虛、氣虛、氣陰兩虛甚至陰陽俱虛，在虛的基礎(chǔ)上，痰、熱、郁、瘀諸多病理產(chǎn)物，互相膠結(jié)于腎之絡(luò)脈，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司所致。腎不藏精，精微下流，可見蛋白尿;腎不化水，水濕內(nèi)停，即為水腫。DKD虛損勞衰不斷加重，腎元虛衰，氣化不行，必致濕濁邪毒內(nèi)生。濕濁邪毒進(jìn)一步敗壞臟腑、耗傷氣血，阻滯氣機(jī)升降出入，則發(fā)展為關(guān)格危候。強(qiáng)調(diào)DKD整個病程就是腎之絡(luò)脈，由“瘕聚”漸成“癥積”的過程，是DKD化瘀散結(jié)治法提出的理論依據(jù)[12]。

1.4 “風(fēng)邪伏絡(luò)”病機(jī)理論

近期，趙進(jìn)喜教授在傳承呂仁和教授DKD“微型癥瘕”形成病機(jī)理論基礎(chǔ)上，觀察到DKD受高血壓影響很大，而且常伴發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變，故臨床表現(xiàn)除了水腫以外，還常表現(xiàn)為頭暈眼花、肢體麻木、竄痛、腿腳抽筋、皮膚瘙癢等類似中醫(yī)“風(fēng)”的癥狀?；谥嗅t(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病免疫炎癥損傷機(jī)制的認(rèn)識，提出DKD“風(fēng)邪伏絡(luò)”病機(jī)，認(rèn)為DKD“微型癥瘕”形成過程中，除了與痰、熱、郁、瘀諸種病理產(chǎn)物以外，更有風(fēng)邪內(nèi)伏腎絡(luò)的機(jī)制，既可表現(xiàn)為外風(fēng)，也可表現(xiàn)為內(nèi)風(fēng)，而且還常有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相引為病的病機(jī)轉(zhuǎn)化[13]。柴可夫教授[14]也認(rèn)為風(fēng)邪與DKD關(guān)系緊密，風(fēng)邪入絡(luò)，可與水濕痰濁瘀血兼夾為患。大量蛋白尿、尿中泡沫、顏面手足水腫，都是風(fēng)邪為患的表現(xiàn)。DKD病機(jī)理論的創(chuàng)新，為從風(fēng)論治DKD提供了理論基礎(chǔ)。

應(yīng)該指出的是，DKD病機(jī)理論的創(chuàng)新與其臨床防治思路密切相關(guān)，意義重大。但創(chuàng)新必須基于經(jīng)典理論的傳承，離不開臨床實(shí)踐，更離不開對名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的深度挖掘。呂仁和教授提出的DKD“微型癥瘕”形成理論以及基于此提出的散結(jié)消聚治法，就可以理解為在傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，對祝諶予教授活血化瘀治法的繼承與發(fā)展。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)浩如煙海，其中不乏真知灼見，尤其是名老中醫(yī)的珍貴學(xué)術(shù)思想，對其深入研習(xí)有助于啟發(fā)臨床思維。中醫(yī)理論創(chuàng)新既要重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作，也要重視歷代醫(yī)家有關(guān)DKD的論述，尤其是古代醫(yī)籍中有關(guān)腎消以及消渴病繼發(fā)水腫的相關(guān)論述。同時，應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息學(xué)技術(shù)，建立古今文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫與名醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，并引入數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)等，針對古今醫(yī)家、不同流派醫(yī)家相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)而深入的挖掘，為DKD病機(jī)理論創(chuàng)新創(chuàng)造條件。

2 DKD辨證規(guī)范研究

辨證論治是中醫(yī)治病的特色。張琪教授診治DKD主張分辨3個證候類型，早期為氣陰兩虛型，臨床期為脾腎兩虛型，晚期為脾腎虛衰、五臟受損，同時注意瘀血、濕濁等兼證[15]。楊霓芝教授也強(qiáng)調(diào)根據(jù)DKD不同階段證候特點(diǎn)，辨證分為燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣（陽）虛及陽衰濁毒瘀阻4型[16]。商憲敏教授則主張以正虛為主進(jìn)行辨證論治，根據(jù)臨床癥狀將DKD分為5型：陰虛熱盛型，氣陰兩虛型，脾腎氣虛型，陰陽俱虛型，氣虛陽衰、痰濁瘀阻型[17]。可見，當(dāng)代醫(yī)家在重視DKD分型辨證的同時，都認(rèn)識到了分期辨證的重要意義，并重視識別主證、兼證等辨證思路。

2.1 中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會DKD辨證標(biāo)準(zhǔn)

2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》指出：DKD為素體腎虛，DM遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。發(fā)病之初，氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛;病情遷延，陰損及陽，傷及脾腎;病變晚期，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停;或見氣血虧損，五臟俱虛?；贒KD本虛標(biāo)實(shí)的證候特點(diǎn)，主證可分為4證：氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證、脾腎陽虛證。兼證：水不涵木、肝陽上亢證，血瘀證，膀胱濕熱證。變證：濁毒犯胃證，溺毒入腦證，水氣凌心證[18]。主張分主證、兼證、變證3個層次對DKD進(jìn)行辨證。

2.2 世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會DKD分期辨證標(biāo)準(zhǔn)

2017年世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會《糖尿病腎臟病分期辨證規(guī)范與療效評定方案及其研究》在制定DKD中醫(yī)分期辨證規(guī)范的同時，提出了DM及其并發(fā)癥本虛標(biāo)實(shí)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)以及DKD分期療效評價標(biāo)準(zhǔn)。具體參照Mogensen分期，把DKD分為早、中、晚3期，早期相當(dāng)于Mogensen Ⅲ期，中期相當(dāng)于Mogensen Ⅳ期腎功能正常者，晚期相當(dāng)于Mogensen Ⅳ期腎功能不全者和Mogensen Ⅴ期患者。早、中期辨證主張分為氣陰虛血瘀證、陽氣虛血瘀證、陰陽俱虛血瘀證3個證型;晚期常見氣陰虛血瘀濕濁證、陽氣虛血瘀濕濁證、氣血陰陽俱虛血瘀濕濁證3個證型。同時，常見兼夾證還包括氣滯、痰濕、痰熱、熱結(jié)、郁熱、濕熱、水濕、飲停等[19]，該標(biāo)準(zhǔn)源于國家“十一五”科技支撐項(xiàng)目糖尿病腎臟病研究課題，于2011年就通過國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》推廣全國，其中包括消渴病腎病早中期臨床路徑與診療方案、消渴病腎病晚期臨床路徑與診療方案[20]。2020年國家藥監(jiān)局發(fā)布了《中藥新藥用于糖尿病腎臟疾病臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步規(guī)范了DKD相關(guān)中藥新藥的研發(fā)工作，也引用了世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會糖尿病腎臟病分期辨證標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)DKD相關(guān)中藥新藥主要應(yīng)從改善DKD相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)或延緩、阻滯DKD進(jìn)程這兩方面進(jìn)行定位，對DKD中藥新藥研發(fā)有重大指導(dǎo)意義[21]。

2.3 DKD臨床證候?qū)W研究

近年來，許多學(xué)者針對DKD不同臨床分期開展了證候?qū)W研究。李平教授[22]團(tuán)隊(duì)采用多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DKD Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期患者共350例，分析各期患者中醫(yī)證候?qū)W和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異同，對證候積分與15項(xiàng)常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行典型相關(guān)分析。結(jié)果證實(shí)：DKD中醫(yī)證候演變是從氣陰兩虛到陰陽兩虛最終發(fā)展到氣血陰陽俱虛的過程，血瘀證貫穿疾病始終。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與證候積分的典型相關(guān)分析為中醫(yī)藥防治DKD提供了依據(jù)，也為開展中醫(yī)藥多中心臨床研究奠定了客觀評價基礎(chǔ)。牟新博士[23]對256例DKD患者中醫(yī)證候的分布規(guī)律進(jìn)行分析和歸納，結(jié)果顯示DKD代償期患者本虛證以氣虛和陰虛為主要表現(xiàn)，失代償期患者本虛證以陽虛為主要表現(xiàn);標(biāo)實(shí)證貫穿DKD始終，以痰濕和血瘀為主要表現(xiàn)。同時顯示痰濕證與體質(zhì)量指數(shù)，濕濁證與肌酐，陰虛證和糖化血紅蛋白具有相關(guān)性，提示這3項(xiàng)指標(biāo)可以作為臨床辨證依據(jù)[24]。丁英鈞博士[25]采用定量研究方法對DKD相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析以了解DKD中醫(yī)證型分布，結(jié)果顯示22篇文獻(xiàn)中的2 182例DKD患者共有40余種證型，出現(xiàn)頻次排名前5位的證型依次是：氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、陽虛型、陰虛型、陰虛熱盛型。基于“十一五”臨床數(shù)據(jù)采集平臺，對DKD中醫(yī)證候進(jìn)行多中心分層橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示Ⅲ期DKD患者氣虛證、血瘀證構(gòu)成比均在60%以上。Ⅳ、Ⅴ期普遍存在濕濁證，Ⅴ期血虛證構(gòu)成比為80%[26]。王穎輝[27]收集早期及臨床期DKD證候?qū)W資料，進(jìn)行辨證及證素提煉，對證候及證素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示隨著病情由早期發(fā)展為臨床期，陰虛內(nèi)熱、熱傷氣陰癥狀逐漸減少，陽虛的癥狀逐漸增多，臨床期DKD濕濁證素較早期逐漸增多，提示DKD早期到臨床期呈現(xiàn)氣陰兩虛向陰陽兩虛發(fā)展的趨勢，血瘀等邪實(shí)證候貫穿始終，并有加重趨勢，以濕濁為甚。齊錚博士[28]對DKD有關(guān)辨證分型的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)19篇文獻(xiàn)中的5 197例患者證候分布較多的是氣陰兩虛證、血瘀證、脾腎氣（陽）虛證、陰陽兩虛證，氣陰兩虛證是本虛證中最重要的證候，血瘀證是標(biāo)實(shí)證中最重要的證候。

總之，DKD辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以DKD臨床證候?qū)W研究成果為基礎(chǔ)，整合專家意見以達(dá)成共識。DKD的發(fā)生是一個不斷進(jìn)展的過程，其不同臨床階段證候分布與病機(jī)特點(diǎn)存在很大差別。因此，基于中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的基本思維，針對DM及其并發(fā)癥不同階段，引入臨床流行病學(xué)方法，研究其證候分布特點(diǎn)及演變規(guī)律，對于研究DKD不同階段的病機(jī)以及進(jìn)一步尋求有效干預(yù)方案具有重要意義。在研究過程中，除了保證足夠的樣本量以外，還要注意多中心證候?qū)W調(diào)查人群的地域代表性。此外，證候?qū)W研究一定要從基本證候要素出發(fā)，關(guān)注最基本的癥狀、體征、舌脈，否則就會嚴(yán)重影響研究結(jié)論的客觀可靠。

3 DKD辨證治療方案研究

DKD發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅民眾健康，尋求DKD辨證治療方案具有重要的臨床價值?！笆濉逼陂g，趙進(jìn)喜教授團(tuán)隊(duì)主持的國家“十五”科技攻關(guān)計劃項(xiàng)目——糖尿病腎臟病腎功能不全優(yōu)化防治方案研究，采用多中心、單盲、隨機(jī)對照研究方法，通過243例臨床觀察，從疾病療效、證候療效、生命質(zhì)量評估、安全性等方面進(jìn)行了評價。結(jié)果顯示：中醫(yī)藥辨證論治方案總有效率為75%，治療DKD腎功能不全的近期疾病療效與氯沙坦無顯著性差異;代償期疾病療效評價優(yōu)于氯沙坦，證候改善和代償期生命質(zhì)量也優(yōu)于氯沙坦，初步顯示出中醫(yī)藥在延緩DKD病情進(jìn)展方面具有優(yōu)勢[29-30]，該成果獲得中華中醫(yī)藥學(xué)會二等獎?！笆晃濉逼陂g，趙進(jìn)喜教授團(tuán)隊(duì)主持了國家“十一五”科技支撐計劃項(xiàng)目——中醫(yī)全程干預(yù)糖尿病腎病方案研究。該項(xiàng)目首次引進(jìn)終點(diǎn)事件評價方法，采用多中心隨機(jī)對照研究方法，應(yīng)用止消通脈寧、止消溫腎寧、止消保腎寧顆粒劑系列中藥治療DKD患者315例，平均觀察19個月，中醫(yī)辨證觀察組的終點(diǎn)事件發(fā)生率較厄貝沙坦下降68.8%。提示中藥可以明顯延緩DKD病理進(jìn)程[31]。同時引入中醫(yī)證候積分表及糖尿病患者生命質(zhì)量特異性量表，系統(tǒng)觀察中醫(yī)藥綜合治療方案對DKD患者生命質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示中醫(yī)藥綜合治療方案能顯著提高患者生命質(zhì)量，且患者生命質(zhì)量變化與中醫(yī)證候變化存在相關(guān)性[32]。該成果榮獲中華中華醫(yī)學(xué)會二等獎，為國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司DKD臨床路徑與規(guī)范化診療方案的建立奠定了基礎(chǔ)?！笆濉逼陂g，趙進(jìn)喜教授[33]團(tuán)隊(duì)主持了國家科技重大專項(xiàng)——創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺建設(shè)子項(xiàng)目：糖尿病腎臟病新藥臨床試驗(yàn)示范性研究。采用中藥治療56例Ⅳ期的DKD患者，開展多中心隨機(jī)對照研究，以3個月為1個療程，觀察2個療程后發(fā)現(xiàn)：三黃益腎顆粒與厄貝沙坦比較，改善腎功能指標(biāo)療效相同;從綜合療效評價來看，三黃益腎顆粒明顯優(yōu)于厄貝沙坦，提示中藥可有效控制白蛋白尿，提高患者生命質(zhì)量，初步顯示出中醫(yī)藥治療早期DKD的獨(dú)特優(yōu)勢，為DKD臨床研究提供了有益借鑒。2021年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《中國糖尿病腎臟病防治指南》中醫(yī)中藥部分明確指出：目前治療DKD以分期及辨證分型診治為主，強(qiáng)調(diào)可在辨證基礎(chǔ)上使用中藥復(fù)方，中藥能改善DKD患者的臨床癥狀、降低尿白蛋白水平、改善腎功能、調(diào)高患者生命質(zhì)量[34]。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，中醫(yī)藥療效評價是困擾中醫(yī)臨床科研的重要瓶頸問題。開展中醫(yī)藥干預(yù)DKD臨床科研，首先要明確不同臨床階段的攻關(guān)重點(diǎn)，正確選擇合理的評價指標(biāo)。其次，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計，同時嚴(yán)格進(jìn)行過程管理與質(zhì)量控制，以提高中醫(yī)藥科研的整體水平。另外，DKD臨床癥狀復(fù)雜，包括主觀癥狀與客觀癥狀，均嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，引入生命質(zhì)量評價量表等，將有利于科學(xué)評價中醫(yī)藥改善臨床癥狀的優(yōu)勢?；谝曈X模擬評分法的中醫(yī)臨床療效評價模式，有利于凸顯中醫(yī)藥療效優(yōu)勢，應(yīng)該予以重視[35]。更重要的是，基于循證醫(yī)學(xué)的要求，非常有必要引入終點(diǎn)事件評價的思路，以科學(xué)評價中醫(yī)藥延緩DKD病情進(jìn)展的療效優(yōu)勢，并為DKD規(guī)范化辨證治療方案的完善創(chuàng)造條件。

4 結(jié)語

隨著DM患病率快速增長，DKD已經(jīng)成為患者致死的重要原因。DKD中醫(yī)研究應(yīng)該在傳承經(jīng)典理論與總結(jié)古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重視病機(jī)理論創(chuàng)新。同時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)引入臨床流行病學(xué)方法，開展多中心臨床證候?qū)W研究，建立DKD分期辨證規(guī)范。并基于此引入終點(diǎn)事件評價、生命質(zhì)量評價、視覺模擬評分法等，開展多中心隨機(jī)對照研究，以科學(xué)評價中醫(yī)藥臨床療效，最終建立能被國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的、可廣泛推廣的、規(guī)范化的DKD分期辨證治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎臟病防治專家共識（2014年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（11）：792-801.

[2]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：209-220.

[3]吳琛，徐蓉娟，葛芳芳.徐蓉娟教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)擷要[J].新中醫(yī)，2013，45（2）：174-176.

[4]劉洪，熊維建，鄭新.國醫(yī)大師鄭新論治糖尿病腎病的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（11）：4547-4549.

[5]趙亞，張勉之，樊威偉，等.國醫(yī)大師張大寧治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2021，42（6）：773-775，788.

[6]周強(qiáng)，甄仲，劉桂芳，等.糖尿病腎病之中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)薈萃[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（7）：563-565.

[7]吳以嶺，魏聰，賈振華，等.從絡(luò)病學(xué)說探討糖尿病腎病的病機(jī)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（9）：659-660.

[8]王興，林燕.曹式麗.從絡(luò)論治糖尿病腎病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)初探[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2017，18（11）：993-994.

[9]孫健，南征.南征教授“調(diào)散膏，達(dá)膜原”治療消渴腎病[J].吉林中醫(yī)藥，2020，40（2）：188-189，274.

[10]胡錦慶，巴元明，周宇，等.巴元明運(yùn)用自擬腎消湯治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（2）：742-745.

[11]王亞菲，梁家琦，高慧娟，等.馮興中治療DKD經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2020，39（7）：701-703.

[12]丁英鈞，肖永華，傅強(qiáng)，等.糖尿病腎病“微型癥瘕”病理假說解析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（1）：27-30.

[13]劉軼凡，朱荔煒，倪博然，等.趙進(jìn)喜“從風(fēng)論治”糖尿病腎臟病學(xué)術(shù)思想及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（5）：2615-2618.

[14]牛永寧，柴可夫.中醫(yī)從風(fēng)論治糖尿病腎病探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）：1654-1657.

[15]王曉光，王亞麗，張佩清.張琪教授辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2005，37（3）：20-21.

[16]盛泓沁，王聞婧，李曉朋，等.楊霓芝教授中醫(yī)分期辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2021，22（6）：474-476.

[17]婁樹靜，席寧，于秀辰.商憲敏教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2016，23（1）：15-18.

[18]中華中醫(yī)藥學(xué)會.糖尿病中醫(yī)防治指南[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1-15.

[19]陳信義，趙進(jìn)喜.內(nèi)科常見病規(guī)范化診療方案[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2015：158-171.

[20]趙進(jìn)喜，王世東，李靖，等.糖尿病腎臟病分期辨證規(guī)范與療效評定方案及其研究[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（1）：1-4.

[21]國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心.中藥新藥用于糖尿病腎臟疾病臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則[EB/OL].（2020-12-31）[2022-01-05].https：//www.cde.org.cn/zdyz/domesticinfopage？zdyzIdCODE=9db099bae4c8b52812d3a7c9aacf9d56.

[22]楊麗平，李平，杜金行，等.350例2型糖尿病腎病患者中醫(yī)證候分布及其與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（5）：686-689.

[23]牟新，周旦陽，趙進(jìn)喜.265例糖尿病腎病腎功能不全患者中醫(yī)證候?qū)W研究[J].新中醫(yī)，2007，39（5）：84-85.

[24]牟新，周旦陽，趙進(jìn)喜.265例糖尿病腎病腎功能不全患者中醫(yī)證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的典型相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（12）：1057-1060.

[25]丁英鈞，王世東，傅強(qiáng)，等.糖尿病腎病中醫(yī)證型文獻(xiàn)評價[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（2）：183-186.

[26]丁英鈞，王世東，王穎輝，等.糖尿病腎病中醫(yī)證候分布研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，33（10）：695-698.

[27]王穎輝，趙進(jìn)喜，王世東，等.糖尿病腎病不同分期證候演變研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（10）：2687-2690.

[28]齊錚，趙進(jìn)喜，王碩仁，等.糖尿病腎病中醫(yī)證候分布規(guī)律的文獻(xiàn)研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（12）：914-917.

[29]張麗芬，趙進(jìn)喜，呂仁和，等.糖尿病腎病腎功能不全防治優(yōu)化方案的有效性和安全性研究[J].中醫(yī)雜志，2006，47（10）：755-758.

[30]王世東，黃允瑜，李靖，等.中醫(yī)防治方案對糖尿病腎病腎功能不全代償期腎功能和血脂代謝的影響[J].北京中醫(yī)，2007，26（4）：211-214.

[31]李景，趙進(jìn)喜，王世東，等.中醫(yī)藥綜合治療方案全程干預(yù)對糖尿病腎病終點(diǎn)事件的影響[J].中醫(yī)雜志，2012，53（7）：568-571，580.

[32]周鑫，趙進(jìn)喜，王世東，等.中醫(yī)藥綜合治療方案對糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)雜志，2014，55（6）：473-477.

[33]賈冕，趙進(jìn)喜，董超，等.三黃益腎顆粒干預(yù)糖尿病腎?、羝诘呐R床研究[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（6）：845-848.

[34]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（8）：762-784.

[35]倪博然，趙進(jìn)喜，黃為鈞，等.基于視覺模擬評分法探究中醫(yī)臨床療效評價新方法[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（1）：288-292.

（2021-11-06收稿 本文編輯：吳珊）