林海龍,林良才

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405)

慢性濕疹由急性、亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作不愈,而轉(zhuǎn)為慢性,亦可一開始即呈現(xiàn)慢性炎癥,表現(xiàn)為患部皮膚增厚、浸潤(rùn)、棕紅色或帶灰色,色素沉著,表面粗糙,覆以少許糠秕樣鱗屑,或因抓破而結(jié)痂,個(gè)別有不同程度的苔蘚樣變。自覺(jué)有明顯瘙癢,常呈陣發(fā),易復(fù)發(fā),經(jīng)久不愈[1],嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。目前,西醫(yī)治療濕疹主要外用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥,雖然有一定療效,但遠(yuǎn)期效果不佳[3]。近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道針灸治療慢性濕疹療效確切[4-8]。為進(jìn)一步把握針灸治療慢性濕疹的選穴規(guī)律及核心穴組,筆者采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),對(duì)針灸治療慢性濕疹的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)從 2010年10月至2020年10月的針灸治療成人慢性濕疹的中醫(yī)臨床研究文獻(xiàn)。以“濕疹”為主題詞,以“針刺”“火針”“艾灸”“針灸”“穴位注射”“穴位埋線”“刺絡(luò)放血”“刺絡(luò)拔罐”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療成人慢性濕疹的臨床研究文獻(xiàn);②針灸療法為主要治療方案,其他療法可作為配合;③符合慢性濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例中包含＜18歲患者的文章;②綜述類文獻(xiàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)介紹和評(píng)論、個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn);③若有重復(fù)發(fā)表的論文,取其中 1篇;④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 穴位名稱規(guī)范化

參照《腧穴名稱與定位》[9]對(duì)穴位名稱及歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 數(shù)據(jù)提取與處理

按照以上標(biāo)準(zhǔn),共納入針灸治療慢性濕疹的臨床文獻(xiàn)98篇,其中11篇文獻(xiàn)涉及辨證分型或不同部位治療方案,為1篇多方的文獻(xiàn),提取處方29條。其余文獻(xiàn)為1篇1方的文獻(xiàn),提取處方87條,共得處方116條。采用Microsoft Excel 2010電子表格建立針灸治療慢性濕疹針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用 SPSS Statistics 24.0及SPSS modeler 14.1數(shù)據(jù)挖掘軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[10-11]。

2 結(jié)果

2.1 針灸療法治療慢性濕疹一般情況

本研究共納入98篇文獻(xiàn),其中69篇為單用1種針灸療法,包括火針、穴位注射、毫針針刺、艾灸、刺絡(luò)拔罐、梅花針、穴位埋線,29篇為2種或3種針灸方法聯(lián)合治療。統(tǒng)計(jì)98篇文獻(xiàn)中針灸治療方法頻次,其中應(yīng)用火針32篇,穴位注射27篇,毫針針刺23篇,刺絡(luò)拔罐17篇,艾灸16篇,梅花針叩刺8篇,穴位埋線5篇。各種針灸選穴各有特點(diǎn),選穴前5位腧穴見(jiàn)表1。

表1 針灸療法治療慢性濕疹一般情況

2.2 針灸治療慢性濕疹穴位頻次分析

98篇文獻(xiàn)的腧穴處方進(jìn)行用穴次數(shù)和頻率分析,合計(jì)使用腧穴56個(gè),使用次數(shù)總計(jì)468次。應(yīng)用頻次前5位腧穴分別是患處阿是穴、曲池、血海、足三里、三陰交。應(yīng)用頻次大于5次的腧穴有18個(gè)。詳見(jiàn)表2。

表2 針灸治療慢性濕疹穴位頻次分析

2.3 針灸治療慢性濕疹特定穴應(yīng)用分析

56個(gè)腧穴中,特定穴42個(gè),占比75%,涉及12類特定穴,合穴的使用頻次最高,累計(jì)頻次 128次,頻率27.35%(123/413),其次為交會(huì)穴和背俞穴。詳見(jiàn)表3。

表3 針灸治療慢性濕疹特定穴應(yīng)用分析

2.4 針灸治療慢性濕疹腧穴歸經(jīng)分析

56個(gè)腧穴共涉及除手太陽(yáng)小腸經(jīng)外的十一條正經(jīng)、任督二脈、經(jīng)外奇穴、阿是穴。足太陰脾經(jīng)應(yīng)用頻次最高為101次,其次為手陽(yáng)明大腸經(jīng),累計(jì)頻次81次。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)用穴數(shù)量最多,為10個(gè)。詳見(jiàn)表4。

表4 針灸治療慢性濕疹腧穴歸經(jīng)分析

2.5 針灸治療慢性濕疹使用經(jīng)穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 14.1軟件對(duì)納入處方中的56個(gè)腧穴,選取置信度≥85%、支持度≥15%的關(guān)聯(lián)群列表。經(jīng)穴中支持度最高的二聯(lián)關(guān)聯(lián)群為曲池-血海(40.52%),三聯(lián)關(guān)聯(lián)群為曲池-足三里-血海(33.62%)。網(wǎng)絡(luò)圖中連接兩個(gè)腧穴的線條越粗表示穴位之間的配伍應(yīng)用強(qiáng)度越強(qiáng),其中曲池-血海-足三里的相關(guān)性最強(qiáng),可直觀地了解腧穴的配伍關(guān)系。詳見(jiàn)圖1,表5。

表5 針灸治療慢性濕疹使用經(jīng)穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 針灸治療慢性濕疹高頻腧穴聚類分析

對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)頻數(shù)≥5的腧穴進(jìn)行聚類分析,得到聚類分析樹狀圖。樹狀圖提示當(dāng)組間距離為10時(shí),可將腧穴大致分成3類,第1類為“阿是穴”,第2類為“血海、足三里、曲池”,第3類又可分為兩小組,其中“陰陵泉、三陰交、合谷”為 1組,其余腧穴為 1組,結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療慢性濕疹高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

濕疹在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“濕瘡”“浸淫瘡”范疇?！妒?jì)總錄》中提到“論曰心惡熱,風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng),則神志躁郁,氣血鼓作,發(fā)于肌膚而為浸淫瘡也”。說(shuō)明浸淫瘡的發(fā)病由風(fēng)熱之邪侵犯六經(jīng)所致。明代陳實(shí)功《外科正宗》:“血風(fēng)瘡,乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生?！北砻鳚裾钣酗L(fēng)、濕、熱邪交雜致病。清代吳謙的《瘍科心得集》:“濕毒瘡……此因脾胃虧損,濕熱下注,以致肌肉不仁而成?！敝靥岢銎⑽柑潛p和運(yùn)化功能失調(diào)在濕疹發(fā)病中的重要作用。該病以稟賦不耐、風(fēng)濕熱邪阻滯肌膚有關(guān)[12-13],而慢性濕疹因脾虛失運(yùn),濕熱內(nèi)生,同時(shí)肌表受邪,內(nèi)外因素共同為患,病邪久稽,則傷陰化燥,虛瘀交錯(cuò)[14-15],故針灸治療慢性濕疹主要原則是健脾除濕、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、活血祛風(fēng)止癢[16-17]。

通過(guò)穴位歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)針灸治療慢性濕疹常用經(jīng)脈有足太陰脾經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)。足太陰脾經(jīng)應(yīng)用經(jīng)穴頻次最多,“諸濕腫滿,皆屬于脾”“脾主運(yùn)化”,脾的運(yùn)化功能與慢性濕疹的發(fā)生關(guān)系密切,因此慢性濕疹的治療常從脾論治,脾經(jīng)中的三陰交、陰陵泉相配可起到健脾利濕的功效,配血海以活血祛風(fēng)。手陽(yáng)明大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng),濕疹的發(fā)生與風(fēng)濕熱邪阻滯肌膚有關(guān),“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,取曲池、合谷等穴以疏通大腸經(jīng)氣血,同時(shí)具有清熱涼血、祛風(fēng)止癢的功效。肺俞、脾俞等穴可補(bǔ)臟腑之氣,從而起到祛風(fēng)止癢、健脾祛濕的作用,膈俞為八會(huì)穴中的血會(huì),取之可活血祛風(fēng)止癢。

針灸治療慢性濕疹前5位腧穴為阿是穴、曲池、血海、足三里、三陰交。皮損處阿是穴的使用頻次最高,有64次。慢性濕疹病久皮損處氣血瘀滯,取阿是穴以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血。在使用阿是穴的處方中,應(yīng)用最多的針灸療法為火針,有33條,其次為毫針圍刺13條,刺絡(luò)拔罐11條。曲池應(yīng)用頻次52次,僅次于阿是穴,為治療慢性濕疹的要穴,曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)五輸穴之合穴,功善清熱解表、疏風(fēng)消疹,結(jié)合陽(yáng)明經(jīng)具有多氣多血的特點(diǎn),本穴可調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴,血?？墒枵{(diào)脾經(jīng)氣機(jī),調(diào)節(jié)脾的運(yùn)化功能,亦可活血養(yǎng)血祛風(fēng)。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴,為健脾補(bǔ)虛要穴,取足三里可調(diào)節(jié)脾胃的功能,從而起到健脾化濕的作用。三陰交為脾肝腎三經(jīng)交會(huì)穴,取其可調(diào)節(jié)脾肝腎三經(jīng)的功能,濕疹日久常致陰虛風(fēng)燥,故取三陰交補(bǔ)益脾氣,養(yǎng)陰潤(rùn)燥。治療慢性濕疹重用五輸穴中的合穴、交會(huì)穴、背俞穴等特定穴,合穴為臟腑經(jīng)氣匯集之處,交會(huì)穴有治療多條經(jīng)脈的作用,背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背部腧穴,以上特定穴可疏通經(jīng)氣,調(diào)和氣血。

在治療方法上,治療手段多樣,主要包括火針、穴位注射、毫針針刺、刺絡(luò)拔罐、梅花針叩刺、艾灸等。大量臨床研究表明,火針療法治療慢性濕疹可改善濕疹患者臨床癥狀及預(yù)后[18]。火針取穴多以局部阿是穴為主,火針迅速刺入皮損局部,可以起到活血化瘀、清熱除濕、通經(jīng)活絡(luò)、消腫散結(jié)的功效[19]。火針攜高溫在病變局部刺入,使針體周圍微小范圍內(nèi)病變組織被灼至炭化,從而有利于改善局部血液循環(huán),起到疏通松解粘連組織的作用[20]?，F(xiàn)代研究[21]發(fā)現(xiàn),Th2亞群功能亢進(jìn)是慢性濕疹發(fā)病重要的環(huán)節(jié),火針療法可使失衡的 T淋巴細(xì)胞得以恢復(fù),從而起到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。穴位注射治療慢性濕疹多使用激素類、中藥類、維生素類注射劑或自體血,此方法能發(fā)揮藥物或自體血和針刺的雙重作用,常取曲池、足三里、血海等穴。研究[8]表明,自血療法可以刺激人體免疫系統(tǒng),調(diào)節(jié)患者免疫功能。毫針針刺通過(guò)針刺穴位以調(diào)節(jié)臟腑功能,疏通局部氣血,從而使皮損恢復(fù),多以祛風(fēng)清熱、健脾祛濕、養(yǎng)陰潤(rùn)燥為取穴原則,應(yīng)用前5的腧穴為血海、曲池、足三里、三陰交、陰陵泉。刺絡(luò)拔罐法多取皮損處阿是穴,用皮膚針點(diǎn)刺或叩刺出血后拔罐。刺絡(luò)拔罐可疏通患處的氣血瘀滯,起到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、止癢止痛的功效[22]。梅花針叩刺具有改善皮膚微循環(huán)、促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收,調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用[5]?，F(xiàn)代研究[23]表明,艾灸能增加人體的自然殺傷(NK)細(xì)胞含量,降低體內(nèi)白細(xì)胞介素(IL)-1、NO等水平,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。綜上可知,針灸治療慢性濕疹時(shí),常以火針、刺絡(luò)拔罐、梅花針叩刺、艾灸等方式針對(duì)皮損處阿是穴,針至病所,從而起到疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血的作用;毫針針刺通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證取穴,根據(jù)個(gè)體不同證型辨證加減取穴;穴位注射采用經(jīng)絡(luò)辨證取穴及經(jīng)驗(yàn)取穴。針灸療法調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能,可能是治療慢性濕疹機(jī)制之一。

腧穴配伍方面,通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以得到19個(gè)腧穴關(guān)聯(lián)群,這些關(guān)聯(lián)群主要體現(xiàn)了按經(jīng)配穴法及上下配穴法,其中支持度最高的二穴關(guān)聯(lián)為曲池-血海,支持度為 40.52%,置信度為 87.23%,三穴關(guān)聯(lián)則為曲池-血海-足三里,支持度為33.62%,置信度為87.18%。由此可見(jiàn),除了皮損處阿是穴外,此兩種穴位配對(duì)在臨床上使用廣泛且療效可靠。

從聚類分析看,第1類為患處阿是穴,第2類包括血海、足三里、曲池,這與關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度最高的3穴關(guān)聯(lián)相一致,此 4穴在慢性濕疹的治療中使用頻率最高,可作為主穴使用。第3類又可分2組,可作為配穴加減應(yīng)用。第1組為陰陵泉、三陰交、合谷,體現(xiàn)了本經(jīng)配穴法和上下配穴法的應(yīng)用,陰陵泉、三陰交皆為足太陰脾經(jīng)腧穴,為健脾祛濕常用穴對(duì),合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴,功善解表清熱,理氣活血,3穴在臨床上使用廣泛,為治療慢性濕疹重要配穴。第2組又可分為肺俞、膈俞、脾俞,其他諸穴2個(gè)小組,肺俞、膈俞、脾俞皆為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之背俞穴,背俞穴為臟腑之氣輸注和匯聚于背部的腧穴,肺主皮毛,取肺俞可祛風(fēng)止癢,養(yǎng)陰潤(rùn)燥,脾俞可健脾利濕,膈俞為八會(huì)穴之血會(huì),能加強(qiáng)主穴血?；钛铒L(fēng)止癢功效。其他諸穴中如瘙癢明顯或夾熱證患者,可選大椎采用刺絡(luò)放血法或毫針?lè)?瀉陽(yáng)經(jīng)火熱,肝經(jīng)有熱或肝郁氣滯選用太沖穴,肛門濕疹選取長(zhǎng)強(qiáng)穴,瘙癢嚴(yán)重可加用風(fēng)市穴,腎陰虧虛選取腎俞、太溪。

通過(guò)以上分析得知,針灸治療成人慢性濕疹注重患處取穴,選取患處阿是穴以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,臨床上常用火針療法、毫針圍刺法、刺絡(luò)拔罐法、梅花針叩刺法;循經(jīng)取穴以足太陰脾經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)為主;注重特定穴中合穴、交會(huì)穴、背俞穴的應(yīng)用;取穴以阿是穴、曲池、血海、足三里為主,根據(jù)主癥兼癥、辨證情況進(jìn)行加減配穴從而起到健脾除濕、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、活血祛風(fēng)止癢作用。

本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)為臨床治療慢性濕疹的取穴、配伍提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持,分析針灸治療慢性濕疹的選穴規(guī)律,為臨床治療和臨床研究提供參考。