張春玲 楊遠(yuǎn)見(jiàn) 劉暢 張偉華

商丘市第一人民醫(yī)院呼吸重癥科（河南商丘476300）

肺炎是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著社會(huì)發(fā)展，環(huán)境問(wèn)題日益嚴(yán)重，肺炎的發(fā)病率居高不下。重癥肺炎病情危重且變化快，治療難度大，是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者死亡的原因之一［1］?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”診斷方法的缺乏是影響重癥肺炎患者預(yù)后的主要原因，尋找與重癥肺炎預(yù)后有關(guān)的臨床指標(biāo)可能有助于對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估，從而盡早對(duì)患者采取針對(duì)性的治療［2］。降鈣素原（procalcitonin，PCT）、肝素結(jié)合蛋白（heparin binding protein，HBP）是檢測(cè)細(xì)菌感染的常用指標(biāo)［3-4］。白介素?6（interleukin?6，IL?6）為常見(jiàn)的重要炎癥指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外研究表明PCT、HBP、IL?6 在重癥肺炎等疾病早期診斷和預(yù)后評(píng)估中具有重要意義［5-7］。序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分主要用來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情危重程度，在肺感染呼吸衰竭患者預(yù)后評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用，AHVERT 等［8］研究認(rèn)為SOFA 評(píng)分是社區(qū)獲得性肺炎患者病情程度判斷和預(yù)后評(píng)估的潛在指標(biāo)。目前有關(guān)PCT、HBP、IL?6 水平對(duì)重癥肺炎患者早期預(yù)后評(píng)估價(jià)值有一定的研究，但將PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后的相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)探討血清PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，可能為臨床上重癥肺炎的患者的治療提供參考依據(jù)，從而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年5月在本院治療的173 例肺炎患者為研究對(duì)象，參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［9］將患者分為普通肺炎和重癥肺炎組。其中普通肺炎組95 例，男53 例，女42 例，年齡22～79 歲，平均年齡（53.27 ± 12.79）歲；重癥肺炎組78 例，男42 例，女36 例，年齡21～ 81 歲，平均年齡（54.14 ±13.01）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［9］中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依從性良好；（3）臨床資料完整，患者或家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性支氣管炎等慢性疾病患者；（2）肺栓塞患者；（3）活動(dòng)性肺結(jié)核、器官移植術(shù)后重癥肺炎患者；（4）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者；（5）住院48 h 內(nèi)死亡、中途出院患者；（6）合并惡性腫瘤患者。同期選取本院健康體檢者100 例為對(duì)照組，男55 例，女45 例，年齡19～77 歲，平均年齡（53.76±12.47）歲。三組研究對(duì)象性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清PCT、HBP、IL?6 水平檢測(cè)所有患者入院24 h 內(nèi)，健康體檢者于體檢當(dāng)日抽取外周靜脈血5 mL，3 000 ×g離心15 min，收集血清至新離心管中存于-80 ℃冰箱。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中PCT、IL?6 水平（武漢云克隆生物科技有限公司），免疫熒光法檢測(cè)血清HBP 水平（杭州中翰盛泰生物技術(shù)有限公司），試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.2 肺炎患者SOFA 評(píng)分入院24 h 內(nèi)對(duì)肺炎患者進(jìn)行SOFA 評(píng)分凝血功能、呼吸、心血管、肝臟、腎臟、神經(jīng)等器官功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，單項(xiàng)評(píng)分范圍為0～ 4 分，評(píng)分≥2 分則為該器官存在功能障礙，≥3 分為器官功能衰竭［10］。

1.2.3 重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估從重癥肺炎患者入住ICU 為起始時(shí)間，以患者28 d 內(nèi)病情轉(zhuǎn)歸將患者分為預(yù)后良好組57 例（痊愈出院且無(wú)后遺癥）和預(yù)后不良組21 例（患者死亡或者存活但存在嚴(yán)重后遺癥）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，三組間差異比較采用單因素方差分析；logistic 多因素回歸分析與重癥肺炎預(yù)后不良發(fā)生有關(guān)的因素；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象血清PCT、HBP、IL?6 及SOFA評(píng)分比較普通肺炎組、重癥肺炎組血清PCT、HBP、IL?6 水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；重癥肺炎組血清PCT、HBP、IL?6 水平、SOFA 評(píng)分顯著高于普通肺炎組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 血清PCT、HBP、IL?6 及SOFA 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of serum PCT，HBP，IL?6 and sofa scores ±s

表1 血清PCT、HBP、IL?6 及SOFA 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of serum PCT，HBP，IL?6 and sofa scores ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與普通肺炎組比較，#P<0.05

組別對(duì)照組普通肺炎組重癥肺炎組F/t 值P 值例數(shù)100 95 78 PCT（ng/mL）0.06±0.04 3.02±1.12*8.49±1.85*#1 113.473<0.001 HBP（ng/mL）11.36±4.78 40.84±12.52*71.02±15.17*#609.194<0.001 IL?6（pg/mL）25.74±6.83 110.12±27.08*181.87±28.76*#1 066.275<0.001 SOFA 評(píng)分-6.13±2.87*12.05±3.31*#12.596<0.001

2.2 不同預(yù)后重癥肺炎患者血清PCT、HBP、IL?6及SOFA 評(píng)分比較預(yù)后不良組重癥肺炎患者血清PCT、HBP、IL?6 水平、SOFA 評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后重癥肺炎患者血清PCT、HBP、IL?6 及SOFA 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of serum PCT，HBP，IL?6 and SOFA scores in patients with severe pneumonia with different prognosis ±s

表2 不同預(yù)后重癥肺炎患者血清PCT、HBP、IL?6 及SOFA 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of serum PCT，HBP，IL?6 and SOFA scores in patients with severe pneumonia with different prognosis ±s

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t 值P 值例數(shù)57 21 PCT（ng/mL）7.48±1.79 11.24±2.03 7.936<0.001 HBP（ng/mL）58.73±14.35 104.37±17.48 11.735<0.001 IL?6（pg/mL）165.78±26.71 223.95±34.44 7.873<0.001 SOFA 評(píng)分9.67±3.19 18.48±3.65 10.404<0.001

2.3 Logistic多因素回歸分析與重癥肺炎預(yù)后不良有關(guān)的因素以重癥肺炎患者預(yù)后不良發(fā)生為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），血清PCT（≥PCT 均值為1，

表3 Logistic多因素回歸分析與重癥肺炎預(yù)后不良有關(guān)的因素Tab.3 Logistic regression analysis was used to analyze the factors of poor prognosis in patients with severe pneumonia

2.4 血清PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值ROC 曲線分析表明，血清PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（Z=2.276、2.091、3.197、1.990，P<0.05），見(jiàn)表4及圖1。

圖1 ROC 曲線Fig.1 The ROC curve

表4 血清PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值Tab.4 The evaluation value of serum PCT，HBP and IL?6 combined SOFA score for poor prognosis of severe pneumonia patients

3 討論

PCT 是降鈣素前體之一，是臨床上常用的感染性和炎癥性疾病的生物標(biāo)記物，具有較高敏感性及特異性［11］。PCT 主要由甲狀腺C 細(xì)胞以及某些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，在健康人體內(nèi)含量極低，一般不易被檢出，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷或細(xì)胞感染時(shí)，甲狀腺C 細(xì)胞及機(jī)體組織的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等均能合成和分泌PCT，引起患者血清PCT 水平急劇升高［12］。HBP 是中性粒細(xì)胞分泌的一種促炎蛋白，感染發(fā)生時(shí)，細(xì)菌或細(xì)菌代謝物等刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生HBP，導(dǎo)致機(jī)體HBP 水平升高［13］。HAVELKA 等［14］研究表明急性呼吸道感染患者血清PCT、HBP 水平顯著高于健康對(duì)照組，可能是診斷呼吸道感染的新生物標(biāo)志物。IL?6 是免疫細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，機(jī)體受到炎癥反應(yīng)刺激后，IL?6 在血清中的含量可在2～ 3 h 內(nèi)達(dá)到峰值，是急性期反應(yīng)的主要細(xì)胞因子［15］。ZHAO 等［16］研究表明IL?6 在支原體肺炎患兒肺泡灌洗液中水平顯著升高，且與患兒疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究中肺炎患者血清PCT、HBP、IL?6 水平均顯著高于對(duì)照組，重癥肺炎患者顯著高于普通肺炎患者，與相關(guān)研究結(jié)果相近［14，17］，提示PCT、HBP、IL?6 與肺炎的發(fā)生和病情嚴(yán)重程度有關(guān)，猜測(cè)可能是患者機(jī)體受到創(chuàng)傷或感染時(shí)，引起單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞合成和分泌促炎因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者血清PCT、HBP、IL?6 水平的升高。

對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血清PCT、HBP、IL?6 水平顯著高于預(yù)后良好組，logistic 回歸分析表明PCT、HBP、IL?6 與重癥肺炎患者預(yù)后不良的發(fā)生有關(guān)。WANG 等［18］研究表明血清PCT 水平與老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后有關(guān)，對(duì)患者早期預(yù)后的評(píng)估具有一定的臨床價(jià)值。李潞露等［19］研究表明血清HBP 水平與重癥肺炎患兒預(yù)后有關(guān)，可作為重癥肺炎患兒預(yù)后的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)血清PCT、HBP、IL?6對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值，但特異性較低。

SOFA評(píng)分系統(tǒng)在ICU已廣泛應(yīng)用，能很好地評(píng)估ICU 內(nèi)危重癥患者的預(yù)后［20］。KARAKIKE 等［21］認(rèn)為SOFA 評(píng)分可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d 病死率的標(biāo)志物。本研究中，重癥肺炎組SOFA 評(píng)分高于普通肺炎組，且預(yù)后不良組SOFA 評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值，與ZHOU 等［22］研究結(jié)果相近。PCT、HBP、IL?6 均是反映細(xì)菌感染、炎癥程度的重要指標(biāo)，劉靜一等［23］研究表明SOFA 評(píng)分聯(lián)合PCT、C?反應(yīng)蛋白更有助于臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥患者病情的判斷和預(yù)后的評(píng)估。目前有關(guān)PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)SOFA 評(píng)分聯(lián)合血清PCT、HBP、IL?6 對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，提示PCT、HBP、IL?6 與SOFA 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)用于評(píng)估重癥患者預(yù)后，能夠彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，提高整體診斷價(jià)值，可能為臨床上早期評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后提供理論依據(jù)，改善患者預(yù)后，降低病死率。

綜上所述，血清PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者早期預(yù)后具有較高的評(píng)估價(jià)值，可能為臨床上患者診斷和治療提供依據(jù)。然而由于本研究屬于單中心小樣本研究，結(jié)果可能存在一定的誤差，下一步擴(kuò)大樣本量探討血清PCT、HBP、IL?6聯(lián)合SOFA 評(píng)分在重癥肺炎患者預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值。