房芃 趙秀紅 畢敬磊 路鴻艷 王愛妍 陳永剛 韓昊辰 崔艷國

淄博市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（山東淄博255000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，體外受精?胚胎移植（in vitro fertilization?embryo transfer，IVF?ET）技術(shù)已經(jīng)為大量患者解決了不孕難題，胚胎移植是該技術(shù)的重要組成部分，對IVF?ET 的治療結(jié)局有重大的影響［1-3］。胚胎移植時(shí)采用適合的胚胎移植管，由胚胎師將胚胎裝入管中后，插入預(yù)先置入患者宮腔的外套管內(nèi)，調(diào)整位置后將胚胎推入宮腔［4-6］。胚胎裝管操作是移植的重要環(huán)節(jié)，目前國內(nèi)外胚胎師存在兩種不同的將胚胎裝入移植管內(nèi)的方法，液體充管法需用液體預(yù)先充管，移植效果穩(wěn)定，是很多胚胎師一直使用的裝管方法?？展芊ü?jié)省試劑、操作效率高，目前也被部分胚胎師應(yīng)用于胚胎移植。但是否會造成胚胎殘留率和妊娠率的改變尚缺乏對比。本研究比較移植時(shí)兩種不同的胚胎裝管方法在妊娠結(jié)局、胚胎殘留、操作便捷程度和試劑消耗等方面的差異，以期為臨床胚胎移植操作提供更多的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組分析2017年1月至2020年12月在淄博市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的胚胎移植操作1 510 例。研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：女方年齡≤40 歲；盆腔輸卵管因素導(dǎo)致的不孕；IVF/卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injec?tion，ICSI）授精后由同一胚胎師完成移植裝管操作；移植日子宮內(nèi)膜厚度≥0.7 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方存在子宮畸形、內(nèi)膜粘連等病變；夫婦一方或者雙方患有遺傳性疾病。其中第3 天單胚胎移植372 例，第3 天雙胚胎移植947 例，第5 天單囊胚移植191 例。移植胚胎的胚胎評分均達(dá)到可用胚胎標(biāo)準(zhǔn)。采用法國美德公司生產(chǎn)的一次性使用無菌胚胎移植管（PRODIMED，型號：60530 Neuilly?en?Thelle?France）。

單日進(jìn)行的移植采用液體充管法：即用1 mL注射器抽取1 mL 囊胚培養(yǎng)液后去掉針頭，將注射器與胚胎移植管連接，推動注射器活塞至刻度0.02 處，使液體充滿移植管并輕彈移植管前段聚氨酯材料與不銹鋼金屬芯交界處，將管內(nèi)氣泡充分排出后等待裝載胚胎。雙日進(jìn)行的移植采用空管法：即1 mL 注射器去掉針頭后與胚胎移植管連接，拉動活塞至刻度0.02 處。

1.2 方法與結(jié)局指標(biāo)將兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、促性腺激素（Gn）使用天數(shù)、Gn 用量、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、異位妊娠率、胚胎殘留率、平均移植操作耗時(shí)、平均試劑消耗等指標(biāo)進(jìn)行比較。臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100%；異位妊娠率=（異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)）×100%；胚胎殘留率=（移植后有胚胎殘留移植管內(nèi)的周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100%；移植操作耗時(shí)為胚胎師移植操作沖管和裝載胚胎的時(shí)間；平均試劑消耗指平均每次移植的G?2 用量。

1.3 胚胎移植

1.3.1 臨床醫(yī)師置管方法囑患者移植前適當(dāng)充盈膀胱，取膀胱截石位；陰道窺器暴露宮頸，用生理鹽水浸濕的無菌紗布擦拭陰道壁后用蘸有培養(yǎng)液的棉球擦拭宮頸口，拭去周圍分泌物，用長棉簽蘸取培養(yǎng)液擦拭宮頸內(nèi)口，拭去黏液［6-7］。應(yīng)用腹部B 超清晰顯示子宮及內(nèi)膜狀況，臨床醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下將外導(dǎo)管插入宮腔后將套芯抽出。

1.3.2 胚胎師裝載胚胎方法胚胎師在單日采用液體充管法進(jìn)行胚胎移植，即用前述充滿液體并排除氣泡的胚胎移植管依次吸取一段氣體（約0.5 cm）、一段液體內(nèi)含胚胎（約0.5 cm）、一段氣體（約0.5 cm）、少量液體，吸取的液體總量約為15～20 μL。在雙日采用空管法進(jìn)行移植，即用前述準(zhǔn)備好的胚胎移植管依次吸取一段液體（約0.5 cm）、一段氣體（約0.5 cm）、一段液體內(nèi)含胚胎（約0.5 cm）、一段氣體（約0.5 cm）、少量液體，吸取的液體總量約為15～20 μL。

1.3.3 移植胚胎師將裝載好胚胎的導(dǎo)管經(jīng)外導(dǎo)管送入宮腔，超聲引導(dǎo)下距宮底約1 cm 處緩慢推動活塞，將胚胎送入宮腔［7］。

1.3.4 胚胎殘留的判斷將胚胎緩慢推入宮腔后，胚胎師手指頂住活塞等待約10 s 后將內(nèi)外導(dǎo)管抽出；前端放入移植皿內(nèi)，顯微鏡下反復(fù)抽吸、推吐液體，觀察是否有殘留胚胎。發(fā)現(xiàn)殘留胚胎則重新移植。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0 分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且各組間方差齊，應(yīng)用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及平均試劑消耗和操作耗時(shí)比較兩組患者的平均年齡、BMI、Gn 天數(shù)、Gn 用量、平均獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。液體充管組的平均移植操作耗時(shí)147 s 大于空管組26 s，移植的平均試劑消耗，液體充管組3 mL 大于空管組1.5 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及平均試劑消耗和操作耗時(shí)比較Tab.1 Comparison of general information and average reagent consumption and operation time between two groups ±s

表1 兩組患者一般資料及平均試劑消耗和操作耗時(shí)比較Tab.1 Comparison of general information and average reagent consumption and operation time between two groups ±s

組別年齡（歲）BMI（kg/㎡）Gn天數(shù)（d）Gn用量（U）獲卵數(shù)（枚）可用胚胎數(shù)（枚）移植日子宮內(nèi)膜厚度（cm）平均試劑消耗（mL）平均移植操作耗時(shí)（s）液體充管組（n=823）33.15±2.51 22.32±2.63 11.02±1.18 2 662.34±825.52 9.12±2.85 3.04±1.60 0.93±1.12 3.11±1.10 146.65±20.00空管組（n=687）33.28±3.11 22.45±2.45 11.21±1.27 2 597.92±636.21 9.02±3.01 3.07±1.80 0.92±1.15 1.5±0.60 25.62±10.00 P值0.138 0.188 0.120 0.153 0.796 0.415 0.952<0.001<0.001

2.2 兩組患者第3 天單胚胎移植妊娠結(jié)局、胚胎殘留率比較第3 天卵裂期單胚胎移植，兩組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；液體充管組有1 例移植后胚胎導(dǎo)管內(nèi)殘留，空管組無此情況發(fā)生，見表2。

表2 第3 天單胚胎移植兩組患者妊娠結(jié)局、胚胎殘留率比較Tab.2 Outcome of single embryo transfer on day 3 例（%）

2.3 兩組患者第3 天雙胚胎移植妊娠結(jié)局、胚胎殘留率比較第3 天卵裂期雙胚胎移植，兩組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；液體充管組有2 例移植后胚胎導(dǎo)管內(nèi)殘留，胚胎殘留率為0.38 %與空管組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 第3 天雙胚胎移植兩組患者妊娠結(jié)局、胚胎殘留率比較Tab.3 Results of two embryos transfer on day 3 例（%）

2.4 兩組患者第5 天單囊胚移植妊娠結(jié)局、胚胎殘留率比較第5 天單囊胚移植，兩組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率、胚胎殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 第5 天單囊胚移植兩組患者妊娠結(jié)局、胚胎殘留率比較Tab.4 Outcome of Day 5 single blastocyst transfer 例（%）

3 討論

胚胎移植時(shí)裝管步驟是移植的重要環(huán)節(jié)，目前臨床操作中，胚胎師存在兩種不同的裝管方法，但對兩種方法的優(yōu)劣尚缺乏對比研究。研究采用超聲引導(dǎo)下胚胎移植術(shù)［7-8］，將同一胚胎師使用同一種品牌移植管進(jìn)行的移植操作納入研究［9-10］，胚胎培養(yǎng)、移植技術(shù)在研究全過程保持穩(wěn)定。研究分組為單日使用液體充管法，雙日使用空管法，使其余較多的影響妊娠結(jié)局的因素趨于一致，兩種方法在超聲引導(dǎo)下均能夠?qū)⑴咛シ湃雽m腔內(nèi)合適的位置［11］，可能是妊娠率未體現(xiàn)出差異的原因之一。

第3 天卵裂期單胚胎移植和雙胚胎移植中，液體充管組分別有1 例和2 例移植管內(nèi)胚胎殘留情況，胚胎殘留率0.49 %和0.38 %；空管組無此情況發(fā)生。胚胎殘留移植管內(nèi)可能的原因?yàn)樽⑸淦骱鸵浦补苓B接處松動或者裝載胚胎前，胚胎師在注射器前端預(yù)留的液體過少，導(dǎo)致推動注射器活塞后，包含胚胎的液滴沒能完整、順利的落入宮腔而粘附在管口處［12-13］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：胚胎移植時(shí)，胚胎師將移植管插入外套管后，超聲引導(dǎo)下調(diào)整位置，將胚胎推送入宮腔［14］；宮腔環(huán)境復(fù)雜，在內(nèi)膜蠕動波較多，宮腔壓力較大的情況下，有可能會使到達(dá)移植管口的胚胎重返回移植管內(nèi)［15］。這種情況如若發(fā)生，液體充管組的胚胎需穿越2 層水氣交界面而空管組的胚胎需穿越3 層水氣交界面，所以液體沖管組的發(fā)生率更高［16］。第5 天單囊胚移植中，兩種方法均未出現(xiàn)胚胎殘留現(xiàn)象，分析原因可能為我中心移植的囊胚89.5 %為復(fù)蘇囊胚，移植時(shí)患者的激素水平、宮腔狀態(tài)都趨于正常，所以未發(fā)生移植管內(nèi)胚胎殘留。發(fā)現(xiàn)胚胎殘留后需重新將胚胎裝管及移植，給醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)尤其是患者心理造成較大的壓力［17］。

空管法在裝載胚胎前，無需使用G?2 培養(yǎng)液充滿移植管并排盡氣泡，所以當(dāng)臨床醫(yī)師告知胚胎師已插好外導(dǎo)管后，胚胎師操作的平均時(shí)間較短，為26 s 左右，胚胎較短時(shí)間暴露于培養(yǎng)箱外對于其后續(xù)發(fā)育潛能是極其有利的。胚胎存在于G?2培養(yǎng)液中，含有碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，緩沖能力較強(qiáng)且熱板溫度可使培養(yǎng)液達(dá)到37 ℃，可能是未對妊娠結(jié)局造成明顯影響的原因。但是較短的操作時(shí)間可以減少臨床醫(yī)師和護(hù)士的等待時(shí)間，避免患者在等待期產(chǎn)生過分焦慮和緊張，這對于醫(yī)患雙方都是有利的［18］?？展芊ǖ腉?2 培養(yǎng)液使用量明顯少于液體充管法，G?2 培養(yǎng)液價(jià)格昂貴，有利于試管嬰兒技術(shù)治療成本的降低。

綜上所述，兩種胚胎裝管方法妊娠結(jié)局無差異，空管法在本研究的687例中無胚胎殘留現(xiàn)象，操作耗時(shí)短且試劑消耗少。本研究只納入了1 510例由一位胚胎師進(jìn)行的移植操作，移植管內(nèi)胚胎殘留的情況較少，對于胚胎殘留后重新移植的妊娠結(jié)局觀察不足，還應(yīng)進(jìn)行更大樣本的觀察并加入對二次移植的患者妊娠結(jié)局分析，考慮胚胎培養(yǎng)箱外放置時(shí)間、患者精神壓力及內(nèi)膜損傷等影響因素。