余祖改 高婭 孟慶南 周健 郭鵬飛 崔正軍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科（鄭州450052）

隨著富含血小板血漿（PRP）的研究越來越深入，自體PRP 的應(yīng)用領(lǐng)域也越來越廣泛，如骨科、整形美容、眼科等方向。有研究發(fā)現(xiàn)自體PRP 凝膠對肉芽的生長有著很強(qiáng)的促進(jìn)作用，這種凝膠釋放高濃度的生長因子，刺激細(xì)胞增殖和分化，封閉傷口，加速止血，修復(fù)受損組織。已經(jīng)有研究表明自體PRP 應(yīng)用于創(chuàng)面能減輕患者的疼痛，國內(nèi)也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［1］PRP 能促進(jìn)竇道的生長，而本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)自體PRP 對促進(jìn)竇道創(chuàng)面的愈合有著顯著的效果。常規(guī)換藥的治療方法，住院周期長，花費(fèi)也高，病人的痛苦也大。而使用自體PRP后不僅能減輕患者換藥時(shí)的疼痛，而且能大大縮短竇道創(chuàng)面愈合的時(shí)間，同時(shí)還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取了2017年12月至2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科60 例竇道創(chuàng)面的患者，其中男34 例，女26例，年齡15～64歲；創(chuàng)面類別：壓瘡治療后形成的竇道23 例，外傷術(shù)后形成的竇道18 例，靜脈性潰瘍治療后形成的竇道13 例，重度燒傷治療后殘余創(chuàng)面形成的竇道6 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）每個(gè)患者竇道都經(jīng)過至少4 周的常規(guī)換藥效果不明顯；（2）所有竇道均不見膿性滲出；（3）竇道創(chuàng)面無明顯壞死組織；（4）所有患者均經(jīng)過知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前正在接受激素或免疫抑制治療；（2）患有出血性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或嚴(yán)重自身免疫性疾??；（3）患有任何形式的凝血功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 富含血小板血漿的制備根據(jù)竇道的大小用5 mL 肝素鋰管抽取適量的血液（30 mL 或40 mL），一般采集的部位為肘正中靜脈：（1）將肝素鋰管置入離心機(jī)中進(jìn)行第一遍離心，離心力400 ×g，離心時(shí)間10 min；（2）離心后肝素鋰管內(nèi)血液分為三層，最上層呈淡黃色為血清，最下層紅色為紅細(xì)胞，中間白色薄薄一層為PRP 層。用特制的針頭去除適量底層紅細(xì)胞；（3）再次將去除紅細(xì)胞后的肝素鋰管放入離心機(jī)中離心，離心力800 ×g，離心時(shí)間10 min；（4）離心后肝素鋰管內(nèi)血液再次分為三層，最上層呈淡黃色為血清，最底下紅色為紅細(xì)胞，用特制針頭去除適量上層血清；（5）將去除血清后的血液輕輕搖晃使其混合均勻置入滅菌后的彎盤里，將3 或4 支（具體根據(jù)抽取的血液量）凝血酶配2 mL 0.9%氯化鈉均勻注入彎盤的PRP 里，靜置5 min 后得到富含血小板血漿［2］。

1.3.2 竇道的處理將竇道用碘伏消毒后，然后用無菌鹽水清洗干凈，用鑷子搔刮竇道至輕微滲血。實(shí)驗(yàn)組處理（PRP 組）：用注射器將制作好的PRP 凝膠注入竇道中，再用新型敷料美皮康銀（保赫曼）覆蓋竇道口，最后外層用透明薄膜完全封閉；間隔7 d 后打開，記錄竇道愈合情況，竇道未愈合者再次行PRP 注射，即重復(fù)上述過程操作一次，7 d 為一個(gè)治療周期，直至竇道完全愈合。對照組：用凡士林油紗引流，外層無菌紗布包扎固定，隔一天換藥1 次，7 d 左右記錄一次創(chuàng)面愈合情況，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面愈合率在每次換藥后使用鑷子探查竇道的深度，再用無菌標(biāo)尺進(jìn)行測量，每次評估有一名高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行操作。以創(chuàng)面完全上皮化作為完全愈合的標(biāo)志，收集首次治療后7、14、21 和28 d 竇道深度數(shù)據(jù)，計(jì)算竇道的愈合率。竇道的愈合率=（原始深度?未愈合深度）÷原始深度×100%

1.4.2 換藥次數(shù)制備自體PRP 均由同一名醫(yī)師進(jìn)行操作，分別在7、14、21、28 d，統(tǒng)計(jì)兩組患者換藥次數(shù)。

1.4.3 竇道治療的感染率分別在初次處理前，再開始治療前及第7 天換藥時(shí)取兩組患者竇道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)陽性率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，組間比較兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析，感染率使用Fisher 精確分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合率患者基本信息統(tǒng)計(jì)分析見表1。第一次換藥后7、14、21 和28 d，自體PRP 組患者竇道愈合率均明顯高于常規(guī)換藥組，并且在換藥兩次后自體PRP 組竇道愈合率達(dá)到93%（P< 0.05），見表2。

表1 患者基本信息統(tǒng)計(jì)分析Tab.1 Statistical analysis of basic patient information 例

表2 兩組竇道患者換藥后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率Tab.2 Wound healing rate of the two groups of sinus patients at each time point after dressing change %

2.2 換藥次數(shù)在7、14、21、28 d 時(shí)自體PRP 組患者換藥次數(shù)分別為1 次、2 次、3 次、4 次（28 d 后所有患者痊愈），常規(guī)換藥組換藥次數(shù)分別為3 次、6 次、9 次、12 次，可以表明，自體PRP 組患者換藥次數(shù)明顯少于常規(guī)換藥組。

2.3 竇道治療的感染率對兩組數(shù)據(jù)使用Fisher精確檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療的第7 天時(shí)，PRP 組感染感染率明顯低于常規(guī)換藥組（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療后感染率Tab.3 Infection rate after treatment in 2 groups

2.4 典型圖片見圖1。

圖1 典型圖片F(xiàn)ig.1 Typical picture

3 討論

慢性皮膚竇道創(chuàng)面在臨床較為常見，由于其創(chuàng)面內(nèi)病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)、低氧環(huán)境、老化的肉芽覆蓋以及反復(fù)感染的情況，使得治療的難度增加。目前對于這種慢性皮膚竇道的普遍的治療方式有以下幾種：一是常規(guī)的換藥治療，這種方式治療周期長，創(chuàng)面會(huì)反復(fù)感染；二是封閉式負(fù)壓引流治療，其治療方式優(yōu)點(diǎn)是通過持續(xù)的引流降低炎癥反應(yīng)及細(xì)菌的滋生，使得創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，缺點(diǎn)就是花費(fèi)較高，同時(shí)對于細(xì)長較深、骨外露以及肌腱外露的竇道不大適用；三是手術(shù)治療，徹底的清創(chuàng)，然后局部皮瓣覆蓋，能顯著縮短竇道愈合時(shí)間，缺點(diǎn)就是對患者二次傷害較大，花費(fèi)更高［3-4］。

PRP 對創(chuàng)面愈合的影響主要?dú)w因于其釋放各種生物活性分子，包括生長因子、趨化因子和細(xì)胞因子，這些分子儲(chǔ)存在血小板中，可以促進(jìn)血管生成，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)，加速細(xì)胞的募集、增殖和分化。除了生長因子外，PRP 還包含許多重要的蛋白，如纖維蛋白，這些蛋白可能影響細(xì)胞外基質(zhì)的重塑，為組織再生提供支架，并控制生長因子從血小板的穩(wěn)態(tài)釋放。此外，PRP 在激活時(shí)含有多種抗菌蛋白。體外研究表明，PRP 對肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌等具有特異性抗菌活性。PRP 的抗菌作用在使用后能立即顯現(xiàn)。近年來，巨噬細(xì)胞炎癥蛋白（macrophage inflammatory protein，MIP）?1α、MIP?1β、IL?4、IL?10 和IL?13 等細(xì)胞因子對白細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)、抗感染和抗炎癥中的作用進(jìn)行了越來越多的研究。此外，白細(xì)胞可能促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，而血管內(nèi)皮生長因子可能參與血管生成過程。這種作用機(jī)制使得PRP 在應(yīng)用關(guān)于竇道創(chuàng)面的中不僅能夠達(dá)到填塞空腔的效果，而且也會(huì)促進(jìn)上皮化，同時(shí)還具有一定的抗感染作用［2，5］。

本研究目的是通過與常規(guī)換藥進(jìn)行比較，證實(shí)了PRP 凝膠在治療慢性皮膚竇道有很好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)PRP 治療的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）能顯著縮短慢性竇道的治愈時(shí)間；（2）制備的PRP 來自自身，不存在免疫排斥反應(yīng)；（3）因PRP 自身具有抗感染的效果，慢性竇道只要沒有明顯的壞死組織覆蓋以及膿性分泌物，就能直接用PRP 進(jìn)行治療，不會(huì)出現(xiàn)感染加重的情況；（4）制備PRP 的操作簡單；（5）能減少換藥次數(shù)，從而減輕患者換藥時(shí)的痛苦［6］。

與此同時(shí)，PRP 也有一些自身的不足，不僅制備方式上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對于一些復(fù)雜潛行慢性竇道不適用。但筆者認(rèn)為PRP 應(yīng)用于慢性竇道創(chuàng)面效果確切，成本較低，適合在醫(yī)院廣泛推廣。