何 榮，陳關(guān)林

(茂名市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)四肢骨病外科，廣東 茂名 525000)

高齡老年人因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，在日常生活中易因?yàn)榈捅┝_擊發(fā)生骨折，出現(xiàn)髖部疼痛、腫脹、活動受限等臨床癥狀，不恰當(dāng)處置嚴(yán)重者可致患肢功能喪失，甚至危及生命。PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折目前應(yīng)用最廣泛的治療手段，雖然該術(shù)式創(chuàng)傷相對小，具有抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥不少見[1]，如深靜脈血栓、內(nèi)固定松動、股骨頭壞死等；骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能立即穩(wěn)定骨折端，無股骨頭壞死、螺釘切割、松動等風(fēng)險(xiǎn)，且假體松動率低，髖關(guān)節(jié)功能基本滿足高齡患者的日常生活需求[2]。鑒此情況，我院在25例高齡股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年8月～2020年8月期間我院收治的50例高齡股骨粗隆間骨折患者各項(xiàng)臨床資料，按自愿入組將其分為對照組和研究組，將應(yīng)用常規(guī)PFNA內(nèi)固定法治療的患者納入對照組(25例)，而應(yīng)用骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者納入研究組(25例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；骨密度檢查為重度骨質(zhì)疏松者；股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并術(shù)前感染者；合并重要臟器功能障礙或惡性腫瘤者；存在精神異常、 吸毒、 交流困難等無法進(jìn)行療效評估者。對照組：男13例，女12例；年齡75～85歲，平均(79.54±1.29)歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。研究組：男15例，女10例；年齡為75～85歲，平均(79.67±1.34)歲；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。兩組以上資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：參照組行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，方法：患者于骨科牽引床上擺放仰臥位，固定其雙下肢后牽引復(fù)位患肢，C臂機(jī)透視，復(fù)位效果達(dá)到預(yù)期后保持患肢呈內(nèi)收、輕度內(nèi)旋位。作外側(cè)切口于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端5 cm處，將深筋膜縱向切開，在臀中肌做鈍性分離處理，以導(dǎo)針定位后使用空心尖錐開骨窗后將導(dǎo)絲插入股骨髓腔，明確導(dǎo)絲位置后取出尖錐，在髓腔內(nèi)插入合適的髓內(nèi)釘，C臂透視骨折端位置，若骨折端或大轉(zhuǎn)子、股骨距等骨塊對位不良，需向下延長切口，鋼絲導(dǎo)引器繞過大轉(zhuǎn)子，置入鋼絲捆扎固定。骨折端對位良好后，再重新插入髓內(nèi)釘，借助瞄準(zhǔn)器在關(guān)節(jié)面下5 mm打入股骨頭、頸內(nèi)導(dǎo)針，待導(dǎo)針深度及位置合適后，對所需螺旋刀片深度進(jìn)行測量，對股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)張，調(diào)整所選的螺旋刀片為解鎖狀，敲入螺旋刀片后將其尾端自鎖裝置鎖緊，以此加壓骨折端，隨后在靜態(tài)鎖定下打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，觀察位置滿意后將髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓擰入，對術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，最后逐層縫合切口。研究組行骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，方法：患者呈健側(cè)臥位，行腰-硬聯(lián)合麻醉，做后外側(cè)切口后將外旋肌群切斷，促使股骨頸、股骨間骨折端充分暴露。在小轉(zhuǎn)子上1～2 cm左右將股骨頸離斷(保留更長股骨頸，應(yīng)用假體銼時(shí)頸部隨之沒入粗隆部，起打壓植骨作用)，將股骨頭取出并測量股骨頭直徑，復(fù)位大小粗隆骨折塊，使用鋼絲對碎裂骨塊做捆扎固定處理，促使粗隆間解剖結(jié)構(gòu)盡可能恢復(fù)。依次將患者股骨頸近端髓腔擴(kuò)大至合適，將腔內(nèi)容物徹底清除后于骨縫內(nèi)填塞碎骨，依據(jù)常規(guī)操作將骨水泥塞插入，在排氣管置入后向髓腔內(nèi)注入調(diào)試好的骨水泥，并插入長度合理的加長型假體柄，根據(jù)健側(cè)決定人工假體股骨頭中心、大轉(zhuǎn)子之間的關(guān)系，觀察骨水泥凝固情況，滿意后即可復(fù)位人工股骨頭，并且在髖關(guān)節(jié)各方位活動度合理后常規(guī)留置負(fù)壓引流，對關(guān)節(jié)囊與外旋肌等部位進(jìn)行縫合，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組出血量、輸血量、平均下床負(fù)重行走時(shí)間、血紅蛋白、疼痛程度。疼痛程度采用VAS評分方法，評分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組出血量、輸血量與術(shù)后平均下床負(fù)重行走時(shí)間對比：研究組出血量、輸血量多于對照組，但術(shù)后平均下床負(fù)重行走時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出血量與輸血量比較

2.2兩組血紅蛋白水平對比：術(shù)前，粗隆部骨折患者大部分出現(xiàn)輕度至中度貧血(68～98 g/L)，低于90 g/L患者術(shù)前輸濃縮紅細(xì)胞200～400 ml，復(fù)查血紅蛋白升至90 g/L以上，兩組血紅蛋白水平基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組血紅蛋白水平均已下降，研究組降幅小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血紅蛋白水平比較

2.3兩組術(shù)后7 d、14 d VAS評分對比：術(shù)后7 d與14 d，研究組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后7 d、14 d VAS評分對比分,n=25)

3 討論

骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可使患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，尤其是高齡患者各項(xiàng)機(jī)能下降，選擇該術(shù)式進(jìn)行治療，有助于早期下床，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，提升生活質(zhì)量[3-4]。本研究表明患者行骨水泥加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，雖然術(shù)中出血量與輸血量多，但術(shù)后隱性出血量少，有助于縮短術(shù)后下床負(fù)重行走時(shí)間。分析是骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口、創(chuàng)面較大，術(shù)中需截股骨頭、復(fù)位骨折端、擴(kuò)髓等，開放創(chuàng)口操作時(shí)間較長，失血較多；而PFNA術(shù)可小切口入導(dǎo)針后置主釘(部分需擴(kuò)大切口捆扎鋼絲)，無反復(fù)擴(kuò)髓操作，故術(shù)中出血量、輸血量對比置換組相對少。同時(shí)，骨水泥加長柄假體使粗隆部(3、4部分骨折)骨折端、骨塊一體化，術(shù)后患者獲得功能良好且穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，患肢功能恢復(fù)快，下床早，加快康復(fù)進(jìn)程[5]，亦降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究結(jié)果顯示患者行骨水泥加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后疼痛程度較輕。研究認(rèn)為，高齡股骨粗隆間骨折患者病因多為骨骼微觀結(jié)構(gòu)退化低能量沖擊所致，加之患者各臟器功能減退，耐受力不如青壯年，在治療上不僅需要骨折復(fù)位愈合，而且還要保證治療后疼痛癥狀得到顯著改善，使得患者能早期下床，大大降低長時(shí)間臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[8-10]。在骨水泥加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施過程中，凝固的骨水泥能夠發(fā)揮機(jī)械固定作用，取得穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，確?；颊咧委熀蟊M快下床活動，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度[11-12]。

綜上所述，應(yīng)用骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者，雖然輸血量、出血量多，但有助于縮短患者下床負(fù)重行走時(shí)間，且術(shù)后疼痛感輕。