羅 斌,梁廣立

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

食管癌是嚴(yán)重威脅生命健康的常見腫瘤之一[1]。因?yàn)樗車嬖谥匾鞴?，如心臟、肺、脊髓等，放射治療中如何躲避這些重要器官，使正常組織減少受量成為關(guān)鍵的問題[2-3]。VMAT (Volumetric-Modulated ArcRadiotherapy)調(diào)強(qiáng)放射治療能較好實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量高、而周圍正常組織受量低的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)為了更好地提高患者體位的重復(fù)性及降低擺位誤差，目前常采取體膜固定技術(shù)[4]。且熱塑體膜體位固定技術(shù)優(yōu)于真空墊等固定技術(shù)，患者體位重復(fù)性好，擺位誤差較小，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響小[5]。目前國內(nèi)各放療中心常用錐形束CT圖像引導(dǎo)放療技術(shù)驗(yàn)證擺位誤差。該技術(shù)是加速器大機(jī)架旋轉(zhuǎn)每間隔4°～6°曝光一次。在每天的錐形束CT位置驗(yàn)證過程中患者受到額外的輻照劑量是需要慎重考慮的問題[6-8]。2018年科室安裝使用江蘇瑞爾公司生產(chǎn)的IGPS(Image Guided Positioning System)立體圖像引導(dǎo)定位系統(tǒng)驗(yàn)證擺位誤差。該系統(tǒng)兩個(gè)球管一次曝光即可獲得配準(zhǔn)影像，每次的位置驗(yàn)證患者額外輻照僅為錐形束CT的十分之一左右。位置驗(yàn)證過程中患者受到額外的輻照劑量較低。對(duì)頸段食管癌放療時(shí)我院采用兩種體模固定方法，均可對(duì)患者體位進(jìn)行較好的固定。本研究分別采用頭頸肩網(wǎng)及胸部體膜固定器固定患者體位進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取50例頸段食管癌患者，平均分為兩組，即頭頸肩網(wǎng)體膜定位固定方式25例，胸網(wǎng)體膜定位固定方式25例。治療前Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分≥80分。患者有良好的自控能力，無其他高危基礎(chǔ)疾病或第二原發(fā)腫瘤。所有患者均采用VMAT調(diào)強(qiáng)放療。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1熱塑體膜的制作：在GE大孔徑CT模擬定位機(jī)床上，頭頸肩網(wǎng)組掃描定位時(shí)患者脫去上衣，仰臥平躺于碳纖維頭頸肩固定板上，選擇合適的頭枕制作人體塑形墊，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)，在患者皮膚表面上畫好標(biāo)記。拿出在恒溫水箱里已經(jīng)軟化好的頭頸肩網(wǎng)膜片，瀝干水后，由兩位技師在患者兩側(cè)同時(shí)拉伸膜片，制作塑形固定好。約15 min后，等膜片完成定型后，標(biāo)記MARK點(diǎn)、頭頸肩膜片下界及中軸線，實(shí)施定位掃描。胸網(wǎng)體膜組患者制作順序同上，并在定位時(shí)標(biāo)記出定位線。

1.2.2配準(zhǔn)圖像的獲?。篒GPS立體圖像引導(dǎo)定位系統(tǒng)曝光時(shí)兩個(gè)球管同時(shí)工作，無需轉(zhuǎn)動(dòng)球管，一次曝光即可獲得正交位置的兩幅影像，系統(tǒng)自動(dòng)選取靶區(qū)周圍明顯的骨性標(biāo)志為配準(zhǔn)的感興趣區(qū)，依據(jù) DR影像和實(shí)時(shí)影像電腦可以自動(dòng)計(jì)算出擺位誤差，技師、醫(yī)師進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，配準(zhǔn)范圍包括腫瘤及其周圍骨性標(biāo)記，手動(dòng)微調(diào)直至完全配比成功最終確定配準(zhǔn)結(jié)果得出擺位誤差。由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出左右(X軸)、頭腳(Y軸)、前后(Z軸)等三個(gè)方向的擺位誤差，記錄誤差值，各個(gè)方向有一方誤差>4 mm的給予校正，≤4 mm的直接治療。兩組患者首次治療以及治療期間每周均進(jìn)行IGPS立體圖像引導(dǎo)定位。

1.2.3擺位誤差及設(shè)定：三維方向即左右(X)、頭腳(Y軸)、前后(Z軸)方向誤差，其中上移為“+”、下移為“-”， 右移為“+”、左移為“-”，前移為“+”、后移為“-”。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方式：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，首次擺位后和糾正后、糾正后與治療后擺位誤差的差值進(jìn)行正態(tài)性分析，正態(tài)性分布的用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組間參數(shù)差異，非正態(tài)性分布的用Wilcon符號(hào)秩檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05計(jì)算出兩組患者的擺位誤差，數(shù)據(jù)平均值代表治療過程中的系統(tǒng)擺位誤差，數(shù)據(jù)平均值的標(biāo)準(zhǔn)差代表隨機(jī)擺位誤差。

2 結(jié)果

兩組均完成1次/周的IGPS立體圖像引導(dǎo)定位掃描，整個(gè)治療過程每例患者至少進(jìn)行4次掃描。50例患者共實(shí)施IGPS立體圖像引導(dǎo)定位掃描200次，其中頭頸肩組100次，體膜組100次，所有入組患者都順利完成了整個(gè)放療療程。兩組在X軸方向上的擺位誤差均不超過4 mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在Y軸方向，頭頸肩組的擺位誤差在4 mm之內(nèi)，而體膜組的擺位誤差超過4 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在Z軸方向，兩組擺位誤差均在4 mm之內(nèi)，但是頭頸肩組的誤差要小于體膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組兩種固定技術(shù)擺位誤差比較

3 討論

食管癌患者的根治治療方式主要是手術(shù)切除和放療[9]。VMAT調(diào)強(qiáng)放療是治療食管癌有效的方法，精確的放療需要先進(jìn)的圖像位置驗(yàn)證設(shè)備支持。在現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備中，IGPS立體圖像引導(dǎo)定位系統(tǒng)，改善了錐形束CT輻照劑量大的缺點(diǎn)。因此，IGPS立體圖像引導(dǎo)定位可以更加精確有效地掃描食管癌患者的具體身體情況，使放療技術(shù)能更加準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行。其幅射量低的優(yōu)點(diǎn)又可以將對(duì)人體放射的危害降到最低。VMAT容積調(diào)強(qiáng)放療屬于精確放療，靶區(qū)劑量更精確，對(duì)食管癌患者的生存率及局部控制率都有著很大提高，并且放療毒性反應(yīng)低。目前臨床上調(diào)強(qiáng)放療正逐漸取代常規(guī)放療，成為食管癌放療的主要方式[10]。圖像引導(dǎo)放療是目前常用的分析擺位誤差的方式，常用的獲取圖像的方法有電子射野影像系統(tǒng)與CBCT及IGPS立體圖像引導(dǎo)定位三種形式。本研究采用IGPS立體圖像引導(dǎo)定位獲取擺位圖像，射線能量使KV級(jí)，使其吸收劑量小。通常放療的療程較長(zhǎng)，需要4～6周，整個(gè)過程中一個(gè)基本要求的是保證放療體位的一致性和重復(fù)性，制定計(jì)劃靶體積的一個(gè)最重要的因素是擺位誤差。本科室以前的方法是在臨床靶體積(CTV)基礎(chǔ)上各外放5 mm來保證放療的擺位誤差，此法雖然操作性強(qiáng)，但并沒有體現(xiàn)出每位患者的個(gè)體差異性，同時(shí)又限制了腫瘤吸收劑量和增加正常器官的受量，因而造成了腫瘤控制率下降、生存率降低。隨著現(xiàn)代腫瘤放療已經(jīng)進(jìn)入了三精時(shí)代，即精確定位、精確計(jì)劃和精確治療。各個(gè)環(huán)節(jié)都需要減小誤差。熱塑體膜體位固定可有效減小擺位誤差，提高精確放療精確性。本研究結(jié)果顯示頭頸肩網(wǎng)固定技術(shù)的應(yīng)用能夠減少擺位誤差，在胸腹部腫瘤放療中優(yōu)于胸網(wǎng)固定技術(shù)，根據(jù)患者的病變部位、需要預(yù)防照射的范圍、患者體型以及體位的舒適程度選擇合適的體位固定方式。本研究結(jié)果得出兩種體位固定方式在X軸方向誤差均小于4 mm，所以在嚴(yán)格擺位和IGPS支持下，PTV可適當(dāng)縮小，以進(jìn)一步減少不必要的照射范圍。體膜固定在Y軸方向的誤差范圍大于4 mm，所以在PTV的外擴(kuò)邊界上應(yīng)予以充分考慮，以免遺漏照射范圍。減少誤差還要通過嚴(yán)格實(shí)施治療設(shè)備的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制措施，加強(qiáng)技術(shù)人員的工作責(zé)任心，杜絕人為因素造成的誤差。通過提高IGPS立體圖像引導(dǎo)定位的使用頻率，實(shí)時(shí)糾正擺位誤差，提高擺位精度，確保治療效果。

總之，頭頸肩網(wǎng)固定方式患者舒適性強(qiáng)，為自然固定體位，頸部固定效果好且重復(fù)性強(qiáng)，依從性強(qiáng)，可以有效減少頸、胸上端食管癌患者放療中的擺位誤差[11]。同時(shí)使用國產(chǎn)生產(chǎn)IGPS立體圖像引導(dǎo)定位系統(tǒng)研究二者的擺位誤差即能降低患者額外的輻照，又能為頸段食管癌的放療提供更精確的治療，值得臨床推廣和使用。但是對(duì)于具有幽閉恐懼癥的患者和嚴(yán)重憋氣者要慎用頭頸肩網(wǎng)的固定方式[12]。由于本研究的標(biāo)本量較少，還需擴(kuò)大標(biāo)本量進(jìn)一步研究。