許金遠

(福建省莆田學院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

宮頸癌是一種源于子宮陰道部、宮頸管的惡性腫瘤，其中原發(fā)癌常見于30～35歲，而浸潤癌常見于45～55歲，發(fā)生率、死亡率較高，有資料表明，我國每年新增宮頸癌病例約為13萬，死亡病例約為5萬，嚴重威脅女性健康、生命質(zhì)量[1]。腹腔鏡手術(shù)是目前宮頸癌首選治療方法，可迅速切除病灶，控制病情，降低病死風險，但術(shù)中氣腹建立、牽拉等極易誘發(fā)氧化應激及炎性反應，從而會影響術(shù)中血壓、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，增加術(shù)后恢復難度。有研究表明，選擇合理麻醉藥物、麻醉方法，在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)應激反應反面有重要作用[2]。故尋求一種安全、高效、可行的麻醉方案顯得尤為關(guān)鍵。全身麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉是現(xiàn)階段常用的兩種麻醉方式，本研究采用前瞻性隨機對照方法，旨在探討全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉對宮頸癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及外周血T細胞亞群的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：前瞻性選取2018年10月～2020年8月我院86例宮頸癌患者。采用隨機抽簽法分成兩組，常規(guī)組43例，年齡37～56歲，平均(46.37±4.48)歲，病理類型：8例腺癌，35例鱗癌，TNM分期：25例Ⅰ期，18例Ⅱ期，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，平均(22.24±1.68)kg/m2，ASA分級：24例Ⅰ級，19例Ⅱ級；試驗組43例，年齡38～54歲，平均(45.74±3.69)歲，病理類型：10例腺癌，33例鱗癌，TNM分期：22例Ⅰ期，21例Ⅱ期，BMI 19～25 kg/m2，平均(21.82±1.21)kg/m2，ASA分級：20例Ⅰ級，23例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準和排除標準：納入標準：病理活檢證實為宮頸癌，TNM分期Ⅰ期～Ⅱ期，符合《宮頸癌診斷與治療指南》[3]中宮頸癌診斷標準；均接受宮頸癌根治術(shù)治療，具備明確手術(shù)指征；知情本研究，簽署同意書，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。排除標準：伴有放化療史、免疫抑制劑或激素治療史、近2個月麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥應用史；合并免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；哺乳期、孕期或經(jīng)期婦女。

1.3方法：兩組均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓等，入手術(shù)室前肌注阿托品(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32021535)0.5 mg+苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41025613)0.1 g，進入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接監(jiān)護儀。

1.3.1常規(guī)組接受全身麻醉：①麻醉誘導：0.05 mg/kg咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067041)+1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360)+1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199)+0.3 mg/kg阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)，靜脈注射，3 min后實施機械通氣、氣管插管。②維持麻醉：持續(xù)靜脈泵入丙泊酚(4 mg/kg·h)、瑞芬太尼(2～6 μg/kg·h)，并間斷靜注阿曲庫銨。③終止麻醉：結(jié)束手術(shù)前10 min阿曲庫銨停止注射。④術(shù)后鎮(zhèn)痛：結(jié)合患者情況予以靜脈鎮(zhèn)痛泵，100mg凱紛(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)、100 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)加入0.9% NaCl注射液制成100 ml溶液，靜脈滴注，恢復意識、肌松后，拔出氣管導管。

1.3.2試驗組接受全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉：先行硬膜外腔阻滯麻醉，L2～3處穿刺，頭側(cè)置管(3 cm)，回抽無腦脊液或血液出現(xiàn)，注入3 ml 2%利多卡因(安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H34020932)，5 min后觀察是否出現(xiàn)麻醉平面，并維持在T10以上，之后行全身麻醉，方法同常規(guī)組。

1.4觀察指標：①麻醉情況：涵蓋語言功能恢復時間、蘇醒時間、麻醉時間、拔管時間；②不良反應：包括胃腸道反應、心動過緩、煩躁不安、血壓異常、疼痛；③T細胞亞群：麻醉誘導前、術(shù)后12 h分別取2 ml靜脈血，離心(3 500 r/min，10 min)，分離血清，采用流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特，CytoFLEX型)測定兩組T細胞亞群(CD4+、CD3+、CD4+/CD8+)水平。

2 結(jié)果

2.1麻醉情況：兩組麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但試驗組語言功能恢復時間、蘇醒時間、拔管時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉情況

2.2不良反應：試驗組不良反應發(fā)生率(6.98%)低于常規(guī)組(23.26%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不良反應[n(%)，n=43]

2.3T細胞亞群：麻醉誘導前兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后12 h兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平下降，但試驗組水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 T細胞亞群

3 討論

手術(shù)是早期宮頸癌主要治療方法，然而受麻醉用藥、疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，可導致全身性應激反應及炎性反應，進一步加重免疫抑制，提高腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險[4]。故針對宮頸癌患者，選擇一種高效、安全、可行的麻醉方案極為重要。

全身麻醉是目前應用極為廣泛的麻醉方法，經(jīng)肌內(nèi)注射、靜脈注射或呼吸吸入麻醉藥物，能暫時性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使痛覺、神志消失，但單純?nèi)閮H能抑制大腦皮層、下丘腦投射系統(tǒng)，無法消除手術(shù)引發(fā)的應激反應，從而會提高交感神經(jīng)興奮性，增加中樞、消化、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。本研究顯示，試驗組語言功能恢復時間、蘇醒時間、拔管時間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率(6.98%)低于常規(guī)組(23.26%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見，相較于單純?nèi)砺樽?，宮頸癌術(shù)中應用全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉有明顯優(yōu)勢，可縮短術(shù)后蘇醒、拔管、語言功能恢復時間，降低不良反應發(fā)生風險，提高蘇醒質(zhì)量。分析原因可能與全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉能同時發(fā)揮全身麻醉、硬膜外麻醉優(yōu)勢有關(guān)，不僅可抑制大腦皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)，且能阻斷交感神經(jīng)中樞、傷害性刺激連接，降低交感神經(jīng)興奮性；另外其可抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，擴張阻滯范圍內(nèi)小動脈及小靜脈，減少回心血量，減輕外周血管阻力，降低腎上腺素分泌水平，利于術(shù)中血流動力學穩(wěn)定[6]。故能減少不良反應發(fā)生，促進術(shù)后恢復，改善蘇醒質(zhì)量。

CD4+、CD3+、CD8+常見T細胞亞群因子，其中CD3+水平可反映機體總體細胞免疫狀態(tài)，CD4+能激活并輔助其他細胞參與免疫應答，而CD4+/CD8+水平可作為人體免疫平衡敏感性指標[7]。以上免疫因子表達出現(xiàn)明顯變化時，提示人體細胞免疫功能出現(xiàn)紊亂，抑制外界病原菌感染、侵襲能力降低[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h試驗組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉可減輕宮頸癌患者術(shù)后免疫抑制。究其原因在于全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉能阻斷中樞神經(jīng)感受傷害性刺激通路，抑制有害性刺激傳導，降低術(shù)后疼痛感，保護細胞免疫，故能減輕術(shù)后免疫抑制。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外腔阻滯麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，能減輕宮頸癌患者術(shù)后免疫抑制，減少不良反應發(fā)生，縮短拔管時間，提高蘇醒質(zhì)量。