歐陽秀梅,周巧云,利璟施

(深圳市第七人民醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518081)

血液透析是替代腎臟的一種治療方法，殘余腎功能(RRF)對透析患者的重要性越來越受到全世界腎科醫(yī)師和研究者的重視。近年來研究表明，不同水平下的RRF均可使透析患者的存活率提高，也能起到當今治療手段難以達到的作用，減少其并發(fā)癥和死亡率[1]。RRF是腎組織損傷后殘余的濾過、內(nèi)分泌功能，可排出透析后的中大分子物質(zhì)、合成活性維生素D等使機體保持體液平衡，改善炎性反應狀態(tài)，減少因過度超濾對心腦血管的損傷、避免酸中毒和透析過程中心律失常的發(fā)生、延緩及降低遠期并發(fā)癥、延長患者生命等方面起著不可替代的作用[2-4]。因此，監(jiān)測并選取適當?shù)闹委煼绞絹肀ＷoRRF尤為重要。腎小球濾過率(GFR)具有放射暴露等缺陷[5]，在日常臨床應用較低。雖然至今為止GFR測量方法有所進展，但只在大型的醫(yī)療中心或科研機構(gòu)才有專業(yè)性很強的診斷實驗設備。理想的內(nèi)源性標志物是一些在人體中相對勻速產(chǎn)生、再由腎臟幾乎完全濾過、不再重吸收的物質(zhì)，其血漿水平可以用來估算GFR。但目前發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性標志物被很多非腎臟因素影響，各有優(yōu)劣勢，不可能完全符合理想狀態(tài)，單個標志物的估算都不夠準確。CKD-EPI公式是在大量的、不同人群中評估過、并可以普遍適用于臨床的最準確的GFR預測公式[6]。近年以來，國內(nèi)外大量文獻在腎移植、藥物劑量、門診患者、早期診斷、腹透群體等臨床背景下驗證了其診斷效能，但對終末期腎病接受維持性血液透析的患者RRF的預測能力的關(guān)注極少。由此本文研究CKD-EPI公式對血液透析患者RRF的適用性。

1 資料與方法

1.1一般資料：對深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院2017年8月～2019年8月126例慢性腎臟病血液透析患者能進行研究。納入標準：①過去6個月無服用類固醇激素史；②開始透析或規(guī)律透析(過去6個月病情穩(wěn)定、透析參數(shù)及次數(shù)無變化)；③促甲狀腺素(TSH)和C-反應蛋白(CRP)正常范圍。排除標準：①合并重癥腎臟疾病者；②年齡在18歲以下者;③患有心力衰竭者。隨機分為MD組(MDRD公式組)與CK組(CKD-EPI公式組)兩組，患者例數(shù)比例1∶1。見表1。

表1 兩組患者基本資料的對比

1.2檢測方法：MD組采用簡化MDRD公式對血液透析患者RRF進行檢測，簡化MDRD公式：aGFRml/(min·1.73 m2)=186×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×0.742；CK組采用CKD-EPI公式對血透患者RRF進行檢測，CKD-EPI 公式: ①Scr≤0.7 mg/dl，EPI-GFR ml/(min·1.73 m2)=144×Scr(mg/dl)/0.7-0.329×0.993年齡；②Scr>0.7 mg/dl，EPI-GFR ml/(min·1.73 m2)=144×Scr(mg/dl)/0.7-1.209× 0.993年齡; MSPR為各公式對參考值估測的精確程度，該值越小偏差越小、精確度及預測能力越強。15%準確率、30%準確率、50%準確率表示各公式 GFR估測值在rGFR±15%、rGFR±30%和rGFR±50% 范圍的病例百分數(shù)。

1.3檢測指標：記錄患者的基本資料：血液透析24 h后患者禁食10 h，空腹抽取肘靜脈血2 ml，離心5 min、2 500 r/min，采用酶法分別檢測Scr、尿素氮(BUN)和cys-c值，估算腎小球濾過率值(eGFR)。

2 結(jié)果

2.1各組GFR數(shù)值比較：MD組患者eGFR(137.26±15.79)ml/(min·1.73 m2)高于CK組的(107.71±10.34)ml/(min·1.73 m2)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.431，P<0.001)，由此可看出CKD-EPI公式測出的數(shù)值較低。

2.2各組公式的總體適應性:MD組患者MSPR值高于CK組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MD組15%準確率、30%準確率、50%準確率均較CK組低，由此可見CKD-EPI公式的準確率要強于MDRD公式。見表2。

表2 各組公式的總適應性比較(n=63)

2.3兩組eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)時精確度和準確性比較：MD組MSPR高于CK組，MD組15%準確率、30%準確率、50%準確率均較CK組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可見CKD-EPI公式在eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)時的準確率要強于MDRD公式。見表3。

表3 兩組eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)時的準確率比較(n=63)

2.4兩組eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時精確度和準確性比較：MD組MSPR高于CK組，MD組15%準確率高于CK組，30%準確率、50%準確率均較CK組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可見CKD-EPI公式在eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時的準確率要強于MDRD公式。見表4。

表4 兩組eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時的準確率等比較(n=63)

3 討論

19世紀70年代，第一個廣泛應用的基于內(nèi)源性標志物肌酐的GFR估算公式產(chǎn)生。這些公式更新了幾代，在理想標志物的選擇、公式的偏差校對等方面都有很大進展，目的是讓其估算值更加接近GFR的“真實值”，也更加方便用于日常臨床工作。GFR的準確度關(guān)乎開始替代腎臟治療的時機，準確的評估可以盡早發(fā)現(xiàn)腎功能的損傷及嚴重程度，對于治療腎臟疾病的患者具有重要作用[7-8]。

CKD-EPI公式在2009年能夠更準確評估GFR和預后，可成為臨床實驗室報告rGER降低的首選測驗項目。2012年CKD-EPI的胱抑素C公式與2009年肌酐公式同樣準確，而且它不受種族的影響，可能在一些肌肉含量下降的患者群體中比后者更加準確，還被認為可以作為肌酐不能發(fā)現(xiàn)的GFR下降的確診實驗，但有研究發(fā)現(xiàn)其在腎移植群體中不夠準確[9-11]。沒有哪一個公式是適用于所有人群的最佳選擇，特定人群的GFR評估需要了解各種標志物的特點、非GFR決定因素，然后選擇適合的標志物來避免誤差。用于普遍應用的公式應該在不同人群中更加廣泛的驗證，應用多種標志物、分析方法、統(tǒng)計技術(shù)來進行校正，更加接近真實的GFR。2012年最新版CKD-EPI公式對一些非腎臟影響因素進行了校對，被認為是更加方便和準確。高建青等[11]提出該公式對于反映慢性腎臟疾病患者腎功能損傷程度具有一定的作用，這與本文研究的結(jié)果較為相似。

腎臟疾病的表現(xiàn)之一是eGFR下降。GFR用于早期了解腎功能減退情況，在慢性腎病中可用于估計功能減退情況，在慢性腎病的病程中可用于估計功能性腎單位損失的程度及發(fā)展情況，是診斷及評估腎功能的重要指標之一。GFR的增高常見產(chǎn)生于糖尿病腎小球硬化癥早期，生長激素增加，導致腎小球過于肥大，從而促使濾過率升高；GFR的降低常見于原發(fā)或繼發(fā)性的腎臟疾病，隨著年齡的增加，機體功能減弱等引起的GFR降低。腎小球病理學改變一般表現(xiàn)為指(趾)甲的缺失，血尿伴隨蛋白尿，GFR下降，膿尿等。根據(jù)相關(guān)指南提出，單一的以Scr為指標檢測GFR出入較大，需要輔助方程進行評估eGFR，但根據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針對國外患者開發(fā)的MDRD方程并不適合國人應用。MDRF公式常會發(fā)生低估或高估eGFR的情況，使其精確度下降。根據(jù)有關(guān)研究表明CKD-EPI 具有較好精確度[12]。根據(jù)高建青等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CKD-EPI公式對慢性腎臟病患者的分期的準確率更佳,主要表現(xiàn)在腎功能重度下降期和腎功能衰竭期。程瑩等[13]對糖尿病腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)CKD-EPI公式計算eGFR使糖尿病腎病診斷率提高。本文研究發(fā)現(xiàn)，CKD-EPI公式測出的eGFR明顯較低，且其精確度及準確性較高。本文研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，因此本文認為CKD-EPI公式計算的GFR的準確度及預測性較MDRD公式多的結(jié)果更佳。

綜上所述，CKD-EPI公式是一種新的評估方法，其評估的準確度及預測性均較強，對于RRF具有較強的適用性。