向紅軍，段麗仙，王璐璐，孫書漢，徐康

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院新生兒科，湖北鐘祥 431900)

新生兒腎上腺出血(neonatal adrenal hemorrhage,NAH) 的發(fā)病率不到2‰，是新生兒期較少見的一種疾病，多在新生兒出生后數(shù)日內(nèi)起病，絕大多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)，可伴有黃疸、貧血、腹部包塊、陰囊血腫、低血容量性休克、腎上腺功能減退等，易被漏診或者誤診而導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛或者事故[1]。該病常因其他疾病如新生兒高膽紅素血癥、貧血、休克等就診時(shí)，常規(guī)行腹腔彩超檢查提示合并存在腎上腺出血。我院新生兒科于2021年10月收治了1例新生兒右側(cè)腎上腺出血，現(xiàn)總結(jié)該患兒的診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況，讓更多的兒科臨床醫(yī)師認(rèn)識并掌握本病，從而在臨床工作中做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及規(guī)范治療。

1 病例介紹

患兒，女，6天，因“皮膚黃染2天”于2021年10月入院，患兒系孕1產(chǎn)1孕足月順娩出生，羊水清，出生體重3.6 kg，臍帶及胎盤均無異常，否認(rèn)出生窒息史，病程中患兒吃奶好，精神好，大、小便無異常。入院時(shí)查體：T 36.5 ℃，R 40次/分，P 132次/分，BP 65/40 mmHg，神志清楚，皮膚及鞏膜重度黃染，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，無雜音，腹軟，未觸及包塊，肝、脾未觸及腫大，腸鳴音正常，四肢肌張力可，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 s。入院后行腹部彩超檢查示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見一大小為2.9 cm×1.7 cm囊實(shí)混合回聲團(tuán)，邊界清晰，未見明顯血流信號，提示：右側(cè)腎上腺血腫可能(圖1)。頭顱彩超示未見明顯異常；肝功能：總膽紅素346.41 μmol/L，間接膽紅素12.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30 U/L；血常規(guī)示血紅蛋白184 g/L，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均正常；凝血功能正常。請泌尿外科會診后，建議進(jìn)一步行腹部CT檢查，于入院第二天運(yùn)用多排螺旋CT(低劑量模式)檢查示：右側(cè)腎上腺可見少量條狀稍高密度影及液體密度影，左側(cè)腎上腺未見明顯異常，診斷提示：右側(cè)腎上腺區(qū)異常密度影，右側(cè)腎上腺血腫(圖2)。入院后給予光療退黃、止血(止血敏)及對癥治療，1周后臨床治愈出院。出生后3月齡復(fù)查腹部B超示：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯異常(圖3)。

2 討 論

新生兒腎上腺出血的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多認(rèn)為與新生兒期腎上腺解剖特點(diǎn)密切相關(guān)，新生兒期的腎上腺體積相對成人而言是明顯偏大的，且質(zhì)量偏重，毛細(xì)血管極其豐富，血管壁脆弱，毛細(xì)血管周圍又缺乏間質(zhì)支撐，通透性亦高，在自然分娩過程中，腎上腺受到機(jī)械擠壓易出血。當(dāng)出現(xiàn)酸中毒、缺氧等誘因后，可引起血流重新分配，腎上腺、心、腦等重要器官血流分布顯著增多，血壓明顯波動時(shí)，腎上腺易出現(xiàn)出血；新生兒右側(cè)腎上腺出血的發(fā)生率約是左側(cè)的4倍[2]，由于新生兒左側(cè)腎上腺中央靜脈一般在2～4 cm，而右側(cè)僅約0.4 cm，且與下腔靜脈直接相連，在分娩過程中其受到機(jī)械壓力時(shí)，首先影響右側(cè)腎上腺靜脈壓，更容易發(fā)生靜脈壓的波動而誘發(fā)小血管內(nèi)破裂，出現(xiàn)右側(cè)腎上腺血腫[3]。另外，母親患有高血壓、糖尿病也是新生兒腎上腺出血的高危因素[4]。

NAH常發(fā)生在生后1周內(nèi)，絕大多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)多樣，不典型，臨床癥狀及體征與出血量、出血速度密切相關(guān)[5]。可表現(xiàn)為黃疸、反應(yīng)差、呼吸暫停、蒼白、抽搐，其中以黃疸就診而發(fā)現(xiàn)腎上腺血腫最為多見，常在出生數(shù)日后出現(xiàn)較重黃疸；少量出血多無明顯的臨床表現(xiàn)；極少數(shù)重者可出現(xiàn)失血性休克、低血壓、體溫不升、腎上腺危象等而危及患兒生命。體格檢查時(shí)少數(shù)可觸及腹部包塊，部分可見陰囊血腫，易被漏診或者誤診。

腹部超聲因無創(chuàng)、敏感、簡單、方便、又可在床旁完成等優(yōu)點(diǎn)常作為首選檢查，超聲在腎上腺出血的早期診斷中具有重要價(jià)值[6]。NAH出血量決定出血灶的大小，血腫的內(nèi)部回聲強(qiáng)弱與出血時(shí)間長短密切相關(guān)，聲像圖表現(xiàn)各異，早期血腫超聲檢查時(shí)顯示為無回聲區(qū)；之后可為囊實(shí)性混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則；出血后期范圍逐漸縮小，直至恢復(fù)腎上腺正常形態(tài)，極少數(shù)可形成鈣化灶[7]。多層螺旋CT的運(yùn)用大大提高了腎上腺相關(guān)疾病的確診率，其更易分辨腎臟與腎上腺，在判斷腎上腺出血等方面更具有一定的優(yōu)勢，已得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可。由于新生兒體質(zhì)比較弱、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善等生理特點(diǎn)，在運(yùn)用多層螺旋CT進(jìn)行輔助診斷時(shí)，應(yīng)采用低劑量模式以降低其對新生兒的放射性損傷[8]。NAH急性期CT多表現(xiàn)為腎上腺區(qū)密度均勻類圓形囊狀腫塊影，或占位效應(yīng)，包塊邊界較清晰，慢性期腫塊邊緣出現(xiàn)薄壁鈣化，囊膜清晰，占位效應(yīng)逐漸變?nèi)?，最后鈣化區(qū)逐步縮小，直至腎上腺恢復(fù)三角形正常外觀。

NAH主要需與腎上腺囊腫、腎上腺膿腫、重復(fù)腎、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等疾病相鑒別。超聲檢查腎上腺血腫時(shí)，其內(nèi)無血管，故聲像圖顯示無血流信號。而腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的瘤體內(nèi)血液豐富，超聲顯示血流速度較快。在隨訪過程中，NAH超聲顯示血腫漸縮小直至消失；而腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤或腎上腺囊腫體積大多保持不變或者逐漸增大，為鑒別診斷提供客觀依據(jù)；當(dāng)鑒別困難時(shí)，即可選擇進(jìn)一步行CT檢查。

由于NAH臨床少見，臨床表現(xiàn)無特異性且多樣，在工作中接診存在不明原因的黃疸、產(chǎn)傷、陰囊血腫、腹部包塊、休克等表現(xiàn)的患兒時(shí)，應(yīng)擇機(jī)行腹部彩超檢查明確有無腎上腺血腫，必要時(shí)進(jìn)一步行CT或者M(jìn)RI檢查。NAH一般具有自限性，經(jīng)保守治療后血腫多可自行吸收，極少患兒僅在出血控制不住甚至并發(fā)低血容量性休克或血腫合并膿腫時(shí)，才需進(jìn)行手術(shù)治療。