黃娟，馮媛，張玲

雙相障礙(BD)是躁狂、輕躁狂或抑郁交替發(fā)作的重性精神障礙，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)人群BD的年患病率為0.46%，并且經(jīng)常與其他心理、生理疾病共病[1]。BD導(dǎo)致平均壽命減少約10年，與高自殺率和暴力事件有關(guān)[2]。經(jīng)過(guò)有效的治療，多數(shù)患者可獲得部分緩解，但很難維持長(zhǎng)期的緩解狀態(tài)，且緩解期仍存在殘留癥狀[3-4]。既往大多采用他評(píng)量表如漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)、楊氏躁狂量表(YMRS)等對(duì)殘留癥狀進(jìn)行評(píng)估，耗時(shí)長(zhǎng)且需要由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行。國(guó)外報(bào)道16項(xiàng)抑郁癥狀快速自評(píng)量表(QIDS-SR16)、心境障礙問卷((MDQ)在自我報(bào)告抑郁、躁狂癥狀的可行性[5-8]。因此，本研究應(yīng)用他評(píng)量表(HAMD-17、YMRS)和自評(píng)量表(QIDS-SR16、MDQ)評(píng)估BD患者在急性期治療后、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的殘留癥狀，分析BD患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)殘留癥狀自評(píng)與他評(píng)的一致性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

納入2014年6月至2017年6月在本院抑郁癥治療中心住院的18～65歲BD患者240例，均符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)BDⅠ型或BDⅡ型診斷標(biāo)準(zhǔn)；且急性期的治療有效(自本次發(fā)作后接受12周的藥物治療，包括住院治療和出院后的治療；入組時(shí)HAMD-17≤14分，YMRS≤12分)；患者本人簽署知情同意書。排除不能理解量表內(nèi)容、有重大慢性軀體疾病、既往重大腦外傷及妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用自編調(diào)查表收集入組者人口學(xué)資料，包括年齡、性別、婚姻、文化程度、就業(yè)情況等；臨床資料包括首次發(fā)病年齡、總病程、治療用藥、雙相臨床類型、本次疾病發(fā)作形式、總發(fā)作次數(shù)、家族史等。

1.2.2 臨床評(píng)估 臨床評(píng)估由經(jīng)過(guò)量表一致性培訓(xùn)合格的研究者操作；以急性期治療有效、入組時(shí)的評(píng)估為基線，并在3及6個(gè)月隨訪時(shí)各評(píng)估1次。①HAMD-17：他評(píng)量表，分為4個(gè)癥狀維度(核心癥狀、睡眠癥狀、軀體癥狀、自殺)，分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越重；基線HAMD-17>7分為有殘留抑郁癥狀。②QIDS-SR16：自評(píng)量表，分為4個(gè)癥狀維度(核心癥狀、睡眠癥狀、軀體癥狀、自殺)，分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越重；基線QIDS-SR16>5分為有殘留抑郁癥狀。③YMRS：他評(píng)量表，分為4個(gè)癥狀維度(心境高漲或精力充沛、冒險(xiǎn)行為或易激惹等)，分?jǐn)?shù)越高，躁狂癥狀越重；基線YMRS>5分為有殘留躁狂癥狀。④MDQ[9]：自評(píng)篩查問卷，包含3個(gè)因子(精力充沛和/或心境高漲、冒險(xiǎn)和/或易激惹、其他)；問卷設(shè)“是”、“否”來(lái)回答；基線MDQ>5分為有殘留躁狂癥狀。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料及疾病特點(diǎn)

240例患者中，男106例(44.2%)，女134例(55.8%)；年齡18～62歲，其中<50歲201例(83.7%)，平均(34.7±11.8)歲。首發(fā)年齡(24.6±9.5)歲，其中首次發(fā)病<18歲61例(25.4%)。平均發(fā)作次數(shù)(5.4±3.5)次，平均病程(8.7±7.3)年，其中病程≥3年184例(76.7%)。BDⅠ型189例(78.8%)，BDⅡ型51例(21.2%)；本次為輕躁狂/躁狂發(fā)作138例(57.5%)，抑郁102例(42.5%)。基線HAMD-17顯示有殘留抑郁癥狀的28例(11.7%)，YMRS顯示有殘留躁狂癥狀的22例(9.2%)，基線QIDS-SR16顯示有殘留抑郁癥狀的110例(45.8%)，MDQ顯示有殘留躁狂癥狀的25例(10.4%)。

2.2 自評(píng)與他評(píng)量表評(píng)估結(jié)果的一致性分析

HAMD-17與QIDS-SR16總分、核心癥狀條目在基線、6個(gè)月時(shí)呈較強(qiáng)一致性，在3個(gè)月時(shí)呈強(qiáng)一致性；自殺條目呈中等以上的一致性，其中在3個(gè)月時(shí)呈強(qiáng)一致性；睡眠癥狀呈中等以上一致性，且隨著緩解期延長(zhǎng)，一致性增強(qiáng)(P均<0.01)；軀體癥狀一致性一般(P均<0.05)，且隨著緩解期延長(zhǎng)，一致性減弱。YMRS與MDQ在對(duì)殘留躁狂癥狀總體呈中等以上一致性；因子Ⅰ(精力充沛和/或心境高漲)呈中等以上一致性，因子Ⅱ(冒險(xiǎn)和/或易激惹)的一致性3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)為中等(P均<0.01)。見表1，見表2。

表1 BD患者HAMD-17與QIDS-SR16量表評(píng)估結(jié)果的一致性分析

表2 BD患者YMRS與MDQ量表評(píng)估結(jié)果的一致性分析

3 討論

研究顯示，即使經(jīng)過(guò)急性期的有效治療，仍有30%～60%的BD患者存在殘留癥狀，無(wú)法恢復(fù)至病前的社會(huì)功能水平，整體結(jié)局也較差[10]。其中殘留的抑郁癥狀對(duì)BD患者各項(xiàng)功能的影響極為顯著[11]；殘留的躁狂癥狀對(duì)BD的自知力恢復(fù)及財(cái)務(wù)管理影響明顯[12]；殘留癥狀的存在不僅影響患者功能恢復(fù)，還是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13]。

HAMD-17作為抑郁癥狀評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一直用于BD的臨床、科研評(píng)估中，但其耗時(shí)較長(zhǎng)且需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的訪談?wù)叩葐栴}，在患者的長(zhǎng)期隨訪中應(yīng)用有一定局限。QIDS-SR16被證明與HAMD-17的總體擬合度好，有些條目甚至一一對(duì)應(yīng)[14]。本研究中HAMD-17、QIDS-SR16在對(duì)于急性期經(jīng)過(guò)有效治療的BD患者殘留抑郁狀總分評(píng)估在基線、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)一致性良好。這與國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道對(duì)于抑郁癥狀的評(píng)估自評(píng)與他評(píng)一致性高相對(duì)應(yīng)[7,15]。在臨床工作中可以使用QIDS-SR16對(duì)BD患者殘留抑郁癥狀進(jìn)行總體評(píng)估，患者也可動(dòng)態(tài)自我監(jiān)測(cè)殘留癥狀的變化，及時(shí)與醫(yī)生匯報(bào)、溝通，調(diào)整治療方案，延長(zhǎng)緩解期時(shí)間,促進(jìn)功能恢復(fù)。

本研究中基線HAMD-17和QIDS-SR16評(píng)估BD患者緩解期是否存在殘留癥狀上所呈現(xiàn)的比例不同，其中HAMD-17顯示有11.7%的患者殘留抑郁癥，而QIDS-SR16顯示有45.8%的患者殘留抑郁癥狀。這可能與量表對(duì)癥狀嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)及量表中采集的癥狀條目不同有關(guān)，如HAMD-17>7分定義為有抑郁癥狀，而QIDS-SR16>5分，且自評(píng)量表QIDS-SR16較HAMD-17還采集了睡眠過(guò)多、食欲增加、體質(zhì)量增加等癥狀。既往研究報(bào)道，抑郁癥狀是BD緩解期常見的殘留癥狀，且對(duì)緩解期各方面功能恢復(fù)造成重大的影響[11-12]。本研究中QIDS-SR16與HAMD-17的核心癥狀、自殺、睡眠癥狀條目上在基線及隨訪過(guò)程中一致性良好、可靠性高，這可能與兩個(gè)量表中上述條目本身可一一對(duì)應(yīng)且癥狀容易量化、敏感性高有關(guān)。同時(shí)既往研究提示睡眠障礙是BD緩解期常見的殘留癥狀之一[16]。內(nèi)源性晝夜節(jié)律失調(diào)是緩解期患者睡眠障礙的一個(gè)核心因素，主要表現(xiàn)為總睡眠時(shí)間短、入睡時(shí)間長(zhǎng)、低效率的睡眠以及夜間覺醒時(shí)間多[17]。QIDS-SR16除能收集與HAMD-17同樣的入睡、中段睡眠與早醒外還能收集睡眠增多的殘留癥狀，睡眠增多一方面與夜間的低效率睡眠有關(guān)，另一方面與抗精神病藥、鎮(zhèn)靜催眠藥使用有關(guān)，上述睡眠障礙會(huì)加劇患者的認(rèn)知功能損害，導(dǎo)致工作表現(xiàn)不佳、疾病不穩(wěn)定甚至復(fù)發(fā)[18]。因此應(yīng)重視BD患者的睡眠情況，將其作為維持治療的目標(biāo)之一。QIDS-SR16與HAMD-17在軀體癥狀條目一致性較其他條目差，且隨緩解期延長(zhǎng)，一致性逐漸降低，這可能與量表本身的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)的差異有關(guān)。在對(duì)軀體癥狀的收集上，HAMD-17僅收集食欲減退、體質(zhì)量下降，而QIDS-SR16除收集以上癥狀外還增加了食欲增加、體質(zhì)量增加癥狀，這可能是造成兩者一致性差的原因。由于BD臨床表現(xiàn)及藥物治療方案較單相抑郁不同，患者易出現(xiàn)食欲、體質(zhì)量增加的癥狀，引起代謝綜合征，降低治療依從性。通過(guò)QIDS-SR16對(duì)上述癥狀的定期自評(píng)，可幫助臨床醫(yī)生重視患者的疾病體驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整治療方案，為患者提供個(gè)體化治療，改善預(yù)后。

YMRS與MDQ對(duì)急性期治療有效的BD殘留的躁狂癥狀在總體評(píng)分、精力充沛和/或心境高漲、冒險(xiǎn)和/或易激惹等核心癥狀條目一致性良好，且隨著緩解期延長(zhǎng)，兩者一致性進(jìn)一步提高。既往研究提出對(duì)于躁狂癥狀的評(píng)估自評(píng)量表與他評(píng)量表的一致性較差[19]，因在輕躁狂或躁狂狀態(tài)下患者自知力受損，無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告自身癥狀，也因?yàn)樗麄兿硎茏约喝找娓邼q的精力和積極的情緒，可能會(huì)斷然否認(rèn)或不報(bào)告癥狀，從而造成了輕躁狂或躁狂癥狀自評(píng)與他評(píng)間的差異。而本研究納入的是急性期經(jīng)過(guò)有效治療的BD患者，入組及隨訪的過(guò)程均處于臨床緩解狀態(tài)，患者的自知力相對(duì)完整，可部分解釋本研究結(jié)果。Bauer等[20]通過(guò)前瞻性、觀察性研究發(fā)現(xiàn)患者自我報(bào)告的閾下躁狂癥狀可以更好地預(yù)測(cè)BD的復(fù)發(fā)，但這些癥狀很難被臨床醫(yī)生注意及評(píng)估到，更多依賴于患者自我報(bào)告。MDQ使用簡(jiǎn)單便利，可以作為BD緩解期快速篩查、識(shí)別躁狂癥狀復(fù)現(xiàn)的工具；而YMRS為疾病嚴(yán)重程度量表，對(duì)于篩查陽(yáng)性者，臨床醫(yī)生可使用YMRS進(jìn)行二次評(píng)估來(lái)確定癥狀的嚴(yán)重程度。

本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究，樣本量偏少，且在隨訪的過(guò)程中存在一定比例的脫落，需謹(jǐn)慎外推研究結(jié)果。受患者年齡、文化程度、自知力等因素的影響，自評(píng)量表在BD緩解期研究中并不能完全替代他評(píng)量表使用。雖然本研究中YRMS與MDQ在總分及各個(gè)維度上一致性良好，但MDQ為篩查量表，YRMS為癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估量表，兩者在臨床使用的側(cè)重點(diǎn)不同，MDQ可用于緩解期初步監(jiān)測(cè)躁狂癥狀的工具。

綜上所述，對(duì)于BD殘留抑郁或躁狂癥狀的評(píng)估，自評(píng)量表與他評(píng)量表的一致性良好，與他評(píng)量表相比，自評(píng)量表簡(jiǎn)單、易于理解，適合長(zhǎng)程研究監(jiān)測(cè)病情變化。BD緩解期以殘留的抑郁癥狀多見，QIDS-SR16可作為主要的評(píng)估工具。MDQ由于量表性質(zhì)原因，可作為緩解期初步篩查躁狂癥狀的工具。