陳宏業(yè)，郝曉鵬，李 橋，田 林，邱 悅，陳玉輝

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis, NPM)是自嬰兒期至老年期的各個生理時期均可發(fā)生的乳腺炎癥[1]。NPM是一種以非周期性乳房疼痛、非哺乳期乳房腫塊或膿腫、乳頭凹陷、乳頭溢液和乳房瘺管等為主要臨床表現(xiàn)的良性乳房疾病[2]。NPM是由乳腺導(dǎo)管擴張癥(MDE)、肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)、導(dǎo)管周圍乳腺炎(PDM)等亞類構(gòu)成的一組病癥的統(tǒng)稱[3-4]。近年來，NPM發(fā)病率占乳腺良性疾病的4%～5%，且呈逐年上升的趨勢，20～40歲非哺乳期婦女為本病的高發(fā)人群[5]。NPM的發(fā)病機制不明確，臨床早期癥狀不明顯、特征不顯著、病理表現(xiàn)多樣，因此容易誤診為乳腺癌或其他良性腫瘤，晚期易發(fā)展為乳管瘺，處理不當甚至?xí)?jīng)久不愈[6-7]。NPM既可以表現(xiàn)為局部病變，也可以是全身性疾病的局部表現(xiàn)。少數(shù)NPM與炎性乳腺癌表現(xiàn)極為相似，臨床診治困難[8]。在臨床實踐中，由于缺乏公認的明確診斷NPM方法，加之其發(fā)病率相對較低，臨床醫(yī)生認識不足，易造成誤診。本文納入2015年1月—2020年12月收治的NPM共43例為研究對象，其中25例誤診，誤診率58.1%。本文對誤診患者的臨床病理特點和診治經(jīng)過進行分析，旨在為減少NPM誤診提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究納入的25例均為女性，年齡27～43(37.3±12.9)歲，病程1～12(8.4±1.2)個月。未婚5例，已婚20例，其中已婚未育8例，已育且有哺乳史12例，有哺乳期乳腺炎史6例。4例發(fā)生雙側(cè)病變，13例左側(cè)病變，8例右側(cè)病變。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2臨床表現(xiàn) 本組以乳房腫塊伴局部皮膚紅腫和壓痛為主要表現(xiàn)17例，其中與皮膚粘連10例，伴腋窩淋巴結(jié)增大3例、乳頭內(nèi)陷4例，不伴發(fā)熱及中性粒細胞升高，全身炎癥反應(yīng)輕；以乳房腫塊不伴皮膚病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)8例。腫塊直徑：<2 cm者4例，2～5 cm者15例，>5 cm者6例；其中腫塊位于乳頭或乳暈周圍21例，其余4例位于乳房各象限內(nèi)；16例乳房腫塊質(zhì)地中等或較硬，活動性差，邊界不清。12例行近紅外線乳腺檢查顯示深灰色陰影，病變區(qū)透光。25例行乳腺彩色超聲檢查顯示，腫物區(qū)低回聲且不均質(zhì)，邊界欠清；13例行彩色多普勒超聲檢查，血流顯像示局部血流信號。見圖1。

圖1 非哺乳期乳腺炎患者乳腺彩色超聲檢查圖像(女，34歲)

1.3誤診情況 依據(jù)病史和臨床體征，結(jié)合彩色超聲等輔助檢查，入院誤診為乳腺癌或疑似乳腺癌15例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，乳腺增生3例，纖維腺瘤1例。誤診時間為10 d～7(2.7±1.1)個月。

1.4確診及治療

1.4.1確診過程：本研究MDE/PDM病例主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果確診[9]，對患者行病灶切除術(shù)，取病變?nèi)橄俳M織病理切片HE染色檢查，可見乳腺導(dǎo)管擴張嚴重，且周圍有中性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞浸潤，管周組織伴纖維化，囊腔被粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì)充滿。見圖2。術(shù)后均確診為NPM。

圖2 非哺乳期乳腺炎患者乳腺組織病理切片(HE×100)

1.4.2治療及預(yù)后：本組主要采用外科手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，選擇不同的治療方式。15例在急性感染期予以抗生素控制感染5～10 d后行乳腺區(qū)域切除術(shù)。2例膿腫破潰者，采用梭形切口切除壞死組織及皮膚，一期縫合。8例慢性遷延期者，直接行乳腺區(qū)域切除術(shù)。術(shù)中對病灶均進行完整充分的切除，必要時行切開引流術(shù)。本組治療過程順利，預(yù)后良好，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1臨床分期 NPM根據(jù)其特點，在臨床上分為以下3個階段：①急性期：乳腺有紅、腫、熱、痛，乳腺內(nèi)可觸及腫塊，但全身反應(yīng)輕，無明顯發(fā)熱；②亞急性期：炎癥減輕，腫塊體積縮??；③慢性期：炎癥消失，或形成乳管瘺[10]。

2.2臨床表現(xiàn) NPM特有的臨床表現(xiàn)：①30～50歲非哺乳期婦女伴乳頭畸形，為本病的高發(fā)人群；②乳暈周圍多為腫塊好發(fā)部位，急性期腫塊較大，伴有不同程度局部或全身炎癥反應(yīng)，一般較輕；③亞急性期和慢性期腫塊縮小，或形成膿腫及乳管瘺，可分泌膿液及粉渣樣物；④同側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大或縮小，觸痛明顯；⑤可伴乳頭黃色溢液；⑥乳頭溢液涂片和針吸細胞學(xué)檢查可見大量膿液或炎性細胞；⑦乳腺導(dǎo)管鏡可觀察導(dǎo)管擴張范圍及管腔內(nèi)容物；⑧病理檢查可鑒別診斷乳腺癌。MDE須與導(dǎo)管擴張相鑒別，后者中老年女性多發(fā)，其特征是乳暈下導(dǎo)管擴張伴纖維化、導(dǎo)管擴張伴隨奶油狀或干酪樣乳頭分泌物和乳頭內(nèi)陷[11]。擴張的乳暈下導(dǎo)管在臨床上較為明顯，影像學(xué)檢查也可見[12]。GLM可表現(xiàn)為乳腺外周組織的炎癥性腫塊，也可以表現(xiàn)為多個部位的外周炎癥(很少是中央型)伴有膿腫和(或)皮膚表面炎癥及潰瘍[13-14]。上述表現(xiàn)可伴隨乳頭內(nèi)陷、竇道形成、橘皮樣改變和腋窩淋巴結(jié)增大[15]。

2.3診斷方法 以臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查綜合分析。①組織病理學(xué)檢查：采用空芯針穿刺活組織病理學(xué)檢查，可見乳腺導(dǎo)管病變情況。②醫(yī)技檢查：乳腺超聲是NPM疑似患者的首選檢查方法[16]；對于乳腺有腫塊和溢液、乳腺局部疼痛腫脹或皮膚異常的患者常使用乳腺X線檢查；有疑似NPM的患者需留取病原學(xué)標本，進行鏡檢或細菌培養(yǎng)來尋找致病菌，還可行核酸測序鑒定未知病原菌[17]。③乳管鏡檢查：用于無急性炎癥表現(xiàn)的乳頭溢液患者，但需與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病和導(dǎo)管原位癌鑒別；細胞學(xué)檢查只能作為NPM初步診斷的參考[18]。④其他檢查：炎癥指標、內(nèi)分泌指標、風(fēng)濕免疫指標等生化檢測。本組均行病灶切除術(shù)后，經(jīng)病理檢查確診為NPM。

2.4治療方法 手術(shù)和藥物是治療NPM的主要方式[19]。對于急性期NPM，可應(yīng)用抗生素輔助治療，雖然多數(shù)研究者推薦使用，但治療效果比較保守，長期使用無法縮小腫塊，難以痊愈，而且容易發(fā)展為亞急性或慢性炎癥[20]。目前臨床常采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇等三聯(lián)抗菌藥物治療GLM，但治療周期較長，需用藥3～6個月，且不良反應(yīng)較大[21]。多數(shù)學(xué)者則推薦使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療腫塊型GLM，且所需治療周期短。有研究表明，部分腫塊型GLM患者使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療后乳房腫塊逐漸縮小，有利于后續(xù)的手術(shù)治療[22]。合并急性感染的NPM患者，一般不建議單獨使用糖皮質(zhì)激素，常聯(lián)合抗生素進行治療，以防止炎癥擴散，進一步的治療方案需根據(jù)患者具體病情制定。根據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論，MDE/PDM和GLM的病因病機均為肝氣不舒、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣滯血瘀、瘀久成癰[23]。依據(jù)辨證論治原則，可將NPM分為肝經(jīng)郁熱證和余毒未清證兩類，前者治則為活血消腫、疏肝清熱，后者治則為益氣和營、清化脫毒，通過辨病、辨證與辨期相結(jié)合，內(nèi)外兼治，從而達到有效治療疾病的目的[24]。但MDE/PDM或GLM的核心病變不除，病情易出現(xiàn)反復(fù)。目前，手術(shù)仍是NPM最主要的治療手段，藥物治療為輔。MDE/PDM須充分清除病灶，保證切緣陰性。手術(shù)時機的選擇十分重要，一般在患者無疼痛、腫塊穩(wěn)定、竇道閉合時進行[25]。MDE/PDM或GLM患者應(yīng)用三聯(lián)抗菌藥物療效較好，膿腫型和竇道型MDE/PDM患者在不伴基礎(chǔ)病變的情況下可避免手術(shù)。藥物治療也可為復(fù)雜病變患者手術(shù)創(chuàng)造條件，避免全乳切除，從而達到保乳目的[26]。GLM患者通過糖皮質(zhì)激素治療病情穩(wěn)定后應(yīng)及時手術(shù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.5誤診原因分析 針對本文病例誤診原因總結(jié)如下：①缺乏典型的早期臨床癥狀，多數(shù)患者就診時已處于疾病慢性期，以局部腫塊伴邊界不清、乳頭內(nèi)陷、皮膚粘連及淋巴結(jié)增大為主要特點，易誤診為乳腺癌。②超聲、近紅外線乳腺掃描和鉬靶X線等輔助檢查區(qū)分炎癥與乳腺癌的價值不大。③術(shù)前檢查不充分，乳腺導(dǎo)管鏡和針吸細胞學(xué)檢查等有價值的鑒別檢查手段，考慮其操作難度、技術(shù)要求及有創(chuàng)性，未廣泛應(yīng)用。④對本病認識不足、缺乏臨床診治經(jīng)驗。

2.6防范誤診措施 患者因乳房腫塊、乳房壓痛、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢乳等癥狀入院后，接診醫(yī)生應(yīng)進行詳細的病史詢問和體格檢查，同時完善乳腺超聲及乳腺X線檢查，必要時進行病理學(xué)檢查。對于乳房腫塊，乳腺瘺管、竇道，乳腺潰瘍，必須進行病理學(xué)檢查，可進行細胞學(xué)檢查和免疫相關(guān)指標檢查。完善本病專家會診制度，加強臨床病例討論，提升醫(yī)生對NPM的診療水平。

NPM是發(fā)病原因尚不明確，而又極易復(fù)發(fā)、遷延不愈的慢性炎癥。我國對于NPM的臨床診治，尚缺乏統(tǒng)一、成熟、有效的規(guī)范。因此，針對NPM的不同亞類及患者的自身情況，應(yīng)進行個體化的精準治療，目的在于幫助臨床醫(yī)生走出診治誤區(qū)，從而提高診治水平。