醫(yī)院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率是我國護理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一

。 臨床決策支持系統(tǒng)能幫助護理工作人員完成決策，降低護理不良事件的發(fā)生，提升護理質(zhì)量，提高工作效率，降低工作負(fù)荷

。 我院于2020 年引進(jìn)護理文書系統(tǒng)，故本研究以該系統(tǒng)為平臺，研發(fā)針對Braden 量表進(jìn)行輔助啟發(fā)式評估、 智能判定，通過識別用于壓力性損傷創(chuàng)面評估的數(shù)據(jù)集進(jìn)行預(yù)警及決策的壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)，實現(xiàn)對壓力性損傷高危及發(fā)生患者的及時評估和準(zhǔn)確識別， 實現(xiàn)人工智能在壓力性損傷護理評估中的應(yīng)用，推動護理臨床決策支持系統(tǒng)的深度應(yīng)用，從而優(yōu)化護理干預(yù)方案，保證患者安全，為醫(yī)護人員預(yù)防管理壓力性損傷提供新的管理思路，現(xiàn)報道如下。

研究成果轉(zhuǎn)化為國家標(biāo)準(zhǔn)、國家政策是對衛(wèi)生經(jīng)濟研究與實踐者的最大褒獎。近年來，成研中心所完成系列重大課題的研究成果逐步上升為國家標(biāo)準(zhǔn)，是中心創(chuàng)建以來一大創(chuàng)新轉(zhuǎn)變。中心以系列課題研究成果為基礎(chǔ)，接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實踐檢驗，證實其符合當(dāng)前醫(yī)改政策取向，進(jìn)而被國家主管部門采納。

1 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)的研發(fā)

1.1 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1.1 組建系統(tǒng)研發(fā)小組 本團隊為多學(xué)科組成，主要包括護理部課題負(fù)責(zé)人2 名（正高級職稱），壓力性損傷小組護理人員4 名（3 名副高級職稱，1 名中級職稱），信息科科員1 名（高級工程師），軟件工程師1 名。 本系統(tǒng)是由醫(yī)院護理部與軟件公司聯(lián)合開發(fā)，課題組成員負(fù)責(zé)與軟件公司對接，明確告知對系統(tǒng)內(nèi)容、模塊結(jié)構(gòu)和功能的需求，信息科在之間起協(xié)調(diào)溝通作用， 隨時把握進(jìn)度控制， 匯總問題與反饋，保證研發(fā)過程順利進(jìn)行。

在成長的痛苦中，吉卜林一直在掙扎著，試圖在做印度人與做英國人之間做出抉擇。他童年的快樂告訴他，印度才是他的故鄉(xiāng)，然而在英國所受的殖民教育讓他對印度產(chǎn)生復(fù)雜的感情。英式教育教會他，做英國人是高貴而榮耀的，然而，英國卻最終沒能真正接受他。他經(jīng)歷過渴望被白人圈子接納的過程，又不免醉心于游蕩在印度大街小巷的自由。在給人的信中，他稱英國是“他見過的最美麗的外國土地”，但生活在大殖民時代的吉卜林又難逃時代的桎梏種族主義觀念使他不能正視自己對心中之故鄉(xiāng)的熱愛。

2.2 方法

1.3 系統(tǒng)的調(diào)試與試運行 在系統(tǒng)調(diào)試階段，主要測試內(nèi)容為系統(tǒng)的功能測試和應(yīng)用測試， 即驗證預(yù)期設(shè)置的系統(tǒng)功能是否能正常使用， 同時選擇2 例患者， 病情包括壓力性損傷高危者和壓力性損傷發(fā)生者， 實際應(yīng)用該系統(tǒng)評估這2 例患者的壓力性損傷，以檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。 系統(tǒng)調(diào)試結(jié)束后，在臨床上線試運行1 個月，對護理人員進(jìn)行面對面集中統(tǒng)一培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容為智能決策系統(tǒng)意義目的、使用方法等，如護理人員在使用過程中一旦發(fā)現(xiàn)軟件存在的缺陷， 及時聯(lián)系壓力性損傷小組成員， 小組成員負(fù)責(zé)聯(lián)系軟件工程師，對其進(jìn)行完善、維護，確保在臨床實踐中安全穩(wěn)定的運行。

碳穩(wěn)定同位素比值測定：將試樣混勻，稱取樣品70～100 μg于錫杯中，密封包裹成球，每個樣品重復(fù)制備6平行，待測。

杭州畫院是杭州市文學(xué)藝術(shù)界聯(lián)合會直屬全額撥款的公益性文化事業(yè)單位，是杭州市美術(shù)創(chuàng)作和研究的學(xué)術(shù)機構(gòu)。畫院堅持“兩為”方向和“雙百”方針。尊重文藝創(chuàng)作規(guī)律，尊重藝術(shù)家的創(chuàng)造性勞動。在美術(shù)創(chuàng)作、理論研究、學(xué)術(shù)交流和新人培養(yǎng)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。畫院不斷提高專職畫師和行政人員的政治思想素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，增強社會責(zé)任感。提升藝術(shù)創(chuàng)作實力，增強學(xué)術(shù)凝聚力，擴大社會知名度，為創(chuàng)造全國一流水平的畫院而努力。

1.2.3 質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測功能 壓力性損傷護理評估系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的監(jiān)管模塊， 包括院科兩級加強對漏評率的監(jiān)管考核、對創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率的監(jiān)管、壓力性損傷統(tǒng)計分析、對創(chuàng)面處理措施準(zhǔn)確率的監(jiān)管；對預(yù)防措施落實率的質(zhì)控檢查。

1.2.1 智能決策功能

1.2.1.1 智能復(fù)評提醒 護理人員對患者的Braden Scale 評分后， 根據(jù)該專項評估的評估時機要求、評估頻次、壓力性損傷危險程度分級要求，系統(tǒng)增加評估提醒功能，自動生成待評的時間節(jié)點，清晰地顯示在護理評估頁面，提醒護理人員及時評估。

針對臨床中患有食管癌的老年患者治療方式選擇來講,給予患者管狀胃治療的效果較好,患者不良反應(yīng)發(fā)生幾率較低,且生活質(zhì)量會得到顯著提高,該方案可作為此類患者的首選治療方案進(jìn)行推廣。

1.2.1.2 智能呈現(xiàn) 根據(jù)Braden Scale 評分項目，各項評分增加系統(tǒng)提示，當(dāng)鼠標(biāo)懸停，評分項目內(nèi)容的詳細(xì)具體釋義會出現(xiàn)，幫助護理人員精準(zhǔn)實現(xiàn)評分。

1.2.1.3 智能決策分期 該系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化評估模式，輔以智能決策；基于循證的基礎(chǔ)，參考預(yù)防和治療壓瘡/傷害：快速參考指南2019，設(shè)置智能決策規(guī)則（見圖2）。 護理人員在填寫完成壓力性損傷的部位、方位、大小、創(chuàng)面評估中傷口特征、氣味、滲出液、外觀、顏色、感覺、醫(yī)療器械相關(guān)性損傷等結(jié)構(gòu)化選擇后，觸發(fā)分析模塊，系統(tǒng)自動識別傷口特征參數(shù)，按照設(shè)定的參數(shù)規(guī)則， 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析自動判定壓力性損傷分期，自動生成壓力性損傷（PI）分期，并自動生成個性化護理措施。

1.2.1.4 智能審核 護理文書系統(tǒng)增加上傳圖片功能；壓力性損傷實行個人申報、護士長審核、專業(yè)小組審核的模式，當(dāng)個人申報時，通過PDA 或者PC 端上傳壓力性損傷圖片功能， 護士長或?qū)I(yè)小組人員壓力性損傷審核時系統(tǒng)支持一鍵查看護理文書及上傳的圖片，實現(xiàn)審核精準(zhǔn)化。

1.2.2 健康教育推送雙路徑功能 當(dāng)患者有壓力性損傷的宣教需求時，系統(tǒng)自動生成PDA 端宣教路徑及向患者手機端推送宣教資料，PDA 端床邊宣教路徑，實現(xiàn)護理人員宣教的同質(zhì)化；向患者手機端推送宣教資料分短信及微信2 種形式， 內(nèi)容包括文字版宣教資料和視頻版宣教資料， 護理人員可根據(jù)宣教對象的年齡、 受教育程度等自主選擇推送宣教路徑和推送形式及推送內(nèi)容。

2.2.1 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)應(yīng)用前護理人員進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估， 護理人員按要求對Braden Scale 評分≤9 分，每班評估，9～12 分每班評估，系統(tǒng)不會生成待評提醒，當(dāng)鼠標(biāo)懸停，評分項目內(nèi)容不能顯示詳細(xì)具體釋義， 不能實現(xiàn)壓力性損傷智能判定和顯示相關(guān)措施指導(dǎo)落實。 對有壓力性損傷健康教育需求的患者，進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。對需要會診的患者，電話聯(lián)系專業(yè)小組人員進(jìn)行會診。護理部每月質(zhì)控檢查統(tǒng)計壓力性損傷過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)。

在發(fā)現(xiàn)牧區(qū)牲畜出現(xiàn)不適時，要在第一時間內(nèi)進(jìn)行診斷，從源頭上控制疫病。需要充分結(jié)合小反芻獸疫病毒的特點以及癥狀對病畜進(jìn)行初步判斷；當(dāng)發(fā)現(xiàn)病畜出現(xiàn)高燒以及下痢等癥狀時，要及時將其隔離，并進(jìn)行試驗確診，驗證其是否感染小反芻獸疫病毒。可采取中和試驗以及核酸檢測等，正確區(qū)分小反芻獸疫病毒和口蹄疫等疫病。由于當(dāng)前并沒有特效藥物能根治小反芻獸疫，因此，在確診后要及時進(jìn)行捕殺、無害化處理[3]。

1.1.3 運行環(huán)境 本系統(tǒng)以服務(wù)器/客服端（Client/Server，C/S）運用作為構(gòu)架平臺，以C# 作為開發(fā)工具，數(shù)據(jù)庫采用Oracle11g，服務(wù)器采用云存儲技術(shù)，運行環(huán)境為Windows Server2008。 客服端處理器為雙核，2 G 內(nèi)存，硬盤為500 G，客服端運行環(huán)境為Windows7 操作系統(tǒng)。

2 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 一般資料 應(yīng)用系統(tǒng)前后隨機抽取2019 年4-6 月和2020 年7-9 月系統(tǒng)中的電子護理病歷各300份， 評估統(tǒng)計入院8 h 內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險評估及時率、Braden 評估漏評率、Braden 評估準(zhǔn)確率；上報壓力性損傷患者病歷（包括帶入和院內(nèi)發(fā)生）應(yīng)用系統(tǒng)前2019 年4-6 月為180 份，應(yīng)用系統(tǒng)后2020 年7-9 月為150 份，統(tǒng)計創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率，創(chuàng)面處理正確率及壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率。 統(tǒng)計相應(yīng)時段內(nèi)院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率。

1.1.2 設(shè)計思路 本系統(tǒng)是基于知識庫模型

， 在醫(yī)院護理文書系統(tǒng)平臺上構(gòu)建的子系統(tǒng)， 集成在護理文書系統(tǒng)上運行。 在開發(fā)過程中由研究者與計算機開發(fā)人員共同參與，及時溝通系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能模塊等內(nèi)容，保證系統(tǒng)按照預(yù)先設(shè)計的模型實現(xiàn)（我院框架圖見圖1），并經(jīng)研究者的試用，反復(fù)迭代，最終達(dá)到全部設(shè)計目標(biāo)。

何西，二十五歲，骨科醫(yī)生，是二叔何守二的兒子。電話鈴嚎了半天，何西也沒接。何東知道他在當(dāng)班，就急忙往醫(yī)院趕。何西剛跟著主治醫(yī)做完手術(shù)，正洗手呢，一看見何東，一把把他揪到走廊里的光榮榜前面，指著一大胖臉，魚泡眼的大幅照片問何東：“認(rèn)識他嗎？”

為了提供DNS服務(wù)，我們需要使用伯克利大學(xué)開發(fā)的BIND軟件，即Berkeley Internet Name Domain。如果采用了默認(rèn)的最小化安裝方式安裝RHEL6.3，是沒有安裝BIND套件的?？梢酝ㄟ^如下命令查詢系統(tǒng)中是否安裝了BIND套件：

2.2.2 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)的應(yīng)用基于醫(yī)院護理文書系統(tǒng)的整體情況， 在其整體護理界面下構(gòu)建了壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)，共設(shè)計智能決策、健康教育推送雙路徑、質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測3 個主題，從護理人員的登錄、評估、決策實現(xiàn)、管理審核、健康教育推送指導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)管6 個實施步驟，內(nèi)容關(guān)系緊密，相輔相成，其運行流程呈一定邏輯順序。 具體見圖3。

2.2.2.1 登錄方法。 本系統(tǒng)的初始界面是登錄模塊，護理人員用自己的工牌號和設(shè)置的密碼登錄進(jìn)入系統(tǒng)， 護理人員登錄系統(tǒng)使用的工牌號所對應(yīng)的姓名將自動顯示在系統(tǒng)所需護理人員簽名的欄目框里。

2.2.2.2 評估方法。 護理人員根據(jù)患者實際情況，在護理文書系統(tǒng)， 護理評估的專項評估中對患者進(jìn)行Braden Scale 評分后，根據(jù)該專項評估的評估時機要求、評估頻次、壓力性損傷危險程度分級要求，系統(tǒng)增加評估提醒功能，自動生成待評的時間節(jié)點，清晰地顯示在護理評估頁面，提醒護理人員及時評估。根據(jù)Braden Scale 評分的項目， 各項評分增加系統(tǒng)提示，當(dāng)鼠標(biāo)懸停，自動呈現(xiàn)評分項目內(nèi)容的詳細(xì)具體釋義，幫助護理人員精準(zhǔn)的實現(xiàn)評分。

2.2.2.3 決策實現(xiàn)。 護理人員根據(jù)患者實際情況對壓力性損傷的部位、方位、大小、創(chuàng)面評估中傷口特征、氣味、滲出液、外觀、顏色、感覺、醫(yī)療器械相關(guān)性損傷等進(jìn)行結(jié)構(gòu)化選擇，系統(tǒng)自動識別特征參數(shù)，按照設(shè)定的參數(shù)規(guī)則， 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析自動判定壓力性損傷分期，并自動生成個性化護理措施，以及提出處理建議，包括是否邀請專業(yè)小組會診，推薦敷料材料等。

2007—2017年世界紙漿出口額排名前5位的國家除2008年芬蘭位居第5外始終被加拿大、美國、巴西、瑞典和智利占據(jù)，2007年依次為加拿大、美國、巴西、瑞典和智利，2017年為加拿大、巴西、美國、智利和瑞典。加拿大始終占據(jù)第1位，但世界占比基本呈穩(wěn)定下降態(tài)勢，從2007年的25%下降至2017年的18%;美國和巴西交替占據(jù)第2或第3位置，且多數(shù)年份世界占比差距不大;瑞典和智利則輪流居第4或第5位，同樣世界占比差距較小。

2.2.2.4 分析審核查詢。 在護理文書系統(tǒng)中壓力性損傷管理實行個人申報、護士長審核、專業(yè)小組審核的模式。 護理人員根據(jù)患者實際進(jìn)行壓力性損傷申報時，通過PDA 或者PC 端上傳壓力性損傷圖片，當(dāng)護士長或?qū)I(yè)小組人員壓力性損傷審核時系統(tǒng)支持一鍵查看護理文書及上傳的圖片， 實現(xiàn)了審核精準(zhǔn)化。

2.2.2.5 健康宣教推送。 借助于信息化手段，當(dāng)護理人員進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估后，依托計算機技術(shù)，計算機會自動識別患者壓力性損傷的宣教需求，系統(tǒng)自動生成PDA 端宣教路徑以及護理人員自主選擇是否向患者手機端推送宣教資料，PDA 端床邊宣教路徑，實現(xiàn)了護理人員宣教的同質(zhì)化；向患者手機端推送宣教資料分短信及微信兩種形式， 內(nèi)容包括文字版宣教資料和視頻版宣教資料， 護理人員可根據(jù)宣教對象的年齡、 受教育程度等自主選擇推送宣教路徑和推送形式及推送內(nèi)容。

1.2 系統(tǒng)功能模塊介紹

2.2.2.6 監(jiān)管查詢。 管理者用個人工號登錄系統(tǒng)后，運行查詢統(tǒng)計模塊， 可查詢院科兩級管理包括漏評率、創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率、壓力性損傷統(tǒng)計分析、對創(chuàng)面處理措施準(zhǔn)確率、對預(yù)防措施落實率等質(zhì)控檢查，依靠數(shù)據(jù)分析體系，實現(xiàn)全面科學(xué)的管理。 （1）入院評估及時率（8 h 內(nèi)）、Braden 高中危占比率、每日評估率。 在護理文書系統(tǒng)，綜合查詢條目中，壓力性損傷統(tǒng)計分析中，根據(jù)病區(qū)、時間段選擇查詢單獨一個科室或者全院的入院評估及時率（科室/全院評估8 h人數(shù)）、科室/全院每日評估率（壓瘡評估每日1 次），可顯示條件內(nèi)容、總?cè)藬?shù)、已評估人數(shù)、評估率；科室/全院評分段位占比（時段包括評分≤9 分，10～12分，13～18 分，評分＞13 分，評分＞18 分），可顯示條件內(nèi)容、總?cè)藬?shù)、評分人數(shù)，占比率。 （2）創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率、風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、措施落實正確率：護理文書系統(tǒng)中，圖片上后，護理記錄可直接鏈接，系統(tǒng)輔助后，可根據(jù)壓力性損傷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，計算該類指標(biāo)。一旦該護理人員離開護理文書系統(tǒng)后， 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)模塊對患者的評估決策、 質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示運行停止。 （3）壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率：在護理文書系統(tǒng)，綜合查詢條目中，壓力性損傷統(tǒng)計分析中，根據(jù)科室、類型（月度、季度、年度），填報年月、來源（院內(nèi)、家中，外院）可以查詢科室或者全院的壓力性損傷轉(zhuǎn)歸例數(shù)統(tǒng)計分析； 可顯示包括壓力性損傷轉(zhuǎn)歸趨勢圖、 科室或全院轉(zhuǎn)歸總例數(shù)、 轉(zhuǎn)歸發(fā)生率，1 期轉(zhuǎn)歸例數(shù)，1 期轉(zhuǎn)歸率，2 期及以上轉(zhuǎn)歸例數(shù)，2 期及以上轉(zhuǎn)歸率。 （4）院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率：在護理文書系統(tǒng)，綜合查詢條目中，壓力性損傷統(tǒng)計分析中，根據(jù)科室、類型（月度、季度、年度），填報年月、來源（院內(nèi)、家中，外院）可以查詢科室或者全院的壓力性損傷統(tǒng)計分析； 可顯示包括壓力性損傷趨勢圖、科室、全部例數(shù)（高危及已發(fā)生）、高危例數(shù)、高危發(fā)生率，1 期例數(shù)，1 期發(fā)生率，2 期及以上例數(shù)，2期及以上發(fā)生率。

2.3 效果評價 評價指標(biāo)包括過程指標(biāo) （入院8 h內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險評估及時率、Braden 評估漏評率、Braden 評估準(zhǔn)確率、創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率、創(chuàng)面處理正確率）和結(jié)局指標(biāo)（壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率）。對照組由壓力性損傷護理小組成員整理2019 年4—6 月紙質(zhì)版高危壓瘡評估表格，然后雙人核對無誤錄入計算機。 觀察組由計算機系統(tǒng)后臺自動提取2020 年7—9 月數(shù)據(jù)， 生成Excel 表格。 （1）入院8 h 內(nèi)壓力性損傷風(fēng)險評估及時率。 入院風(fēng)險評估及時率指入院8 h 內(nèi)完成風(fēng)險評估人數(shù)/同期入院患者總數(shù)×100%。 （2）Braden 評估漏評率。指查看每例患者的風(fēng)險評估與記錄，分析預(yù)防措施落實與風(fēng)險評估合格率（漏評估例數(shù)/應(yīng)評例數(shù)×100%）。 （3）Braden 評估準(zhǔn)確率。 每例患者的風(fēng)險評估準(zhǔn)確例數(shù)＝Braden 評估準(zhǔn)確例數(shù)/評估總例數(shù)×100%。（4）創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率。指查看上報壓力性損傷患者（包括帶入和院內(nèi)發(fā)生）的創(chuàng)面圖片病歷，查看每例患者的創(chuàng)面評估準(zhǔn)確例數(shù)（創(chuàng)面評估準(zhǔn)確例數(shù)/評估總例數(shù)×100%）。 （5）創(chuàng)面處理正確率。 指查看每例患者正確處理創(chuàng)面的例數(shù)＝正確處理創(chuàng)面的例數(shù)/需處理創(chuàng)面總例數(shù)×100%。 （6）壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率，計算壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率＝壓力性損傷轉(zhuǎn)歸例數(shù)/壓力性損傷例數(shù)×100%。 （7）院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率。 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率指發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷的住院患者例數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)×1000‰。 注：住院患者總?cè)藬?shù)=周期內(nèi)住院患者初期人數(shù)+周期內(nèi)新入院患者人數(shù)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010 和SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析， 運用描述性統(tǒng)計法和非參數(shù)檢驗法計算各項指標(biāo)，計數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

應(yīng)用壓力性損傷護理評估智能決策的系統(tǒng)后，PI 入院8 h 內(nèi)風(fēng)險評估及時率由84.7%上升至95.7%，Braden 評估漏評率由8.7%下降至3.7%，Braden 評估準(zhǔn)確率由75.5%上升84.4%， 創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率由77.2%上升至87.3%，創(chuàng)面處理準(zhǔn)確率由68.3%上升至79.3%，壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率由56.6%上升86.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。院內(nèi)PI 發(fā)生率由0.7‰降至0.3‰。見表1。

4 討論

4.1 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)提供臨床決策，促進(jìn)了護理工作的準(zhǔn)確性 國外研究

表明，在壓力性損傷的預(yù)防護理工作中， 護理人員需要將獲取和整合的患者信息與護理常規(guī)、工作流程、護理規(guī)范匹配后做出決策，但患者數(shù)量的增加、病情的復(fù)雜性、 醫(yī)療護理新技術(shù)的開展等因素極大影響了臨床決策的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。 另研究

顯示，不同層級的護理人員對壓力性損傷的防范管理能力存在差異。充分有效的評估能使壓力性損傷發(fā)生率下降。以信息化為導(dǎo)向的護理管理系統(tǒng)創(chuàng)建是醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展必然趨勢，是未來護理工作的重要發(fā)展方向

。 國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，對患者進(jìn)行全面科學(xué)的評估是降低壓力性損傷發(fā)生率的關(guān)鍵

。 夏冬云等

于2020年利用CDSS 評估壓力性損傷分期， 結(jié)果顯示護理記錄的完整率較引入CDSS 前顯著提高， 雖未實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化、智能化的壓力性損傷分期評估，但是其提倡利用信息化技術(shù)挖掘數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床決策， 對壓力性損傷信息化建設(shè)提供了重要思路。

本研究壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)是以信息化載體為導(dǎo)向。 包括壓力性損傷風(fēng)險管理的智能決策系統(tǒng)和創(chuàng)面管理的智能決策系統(tǒng)， 程序運行以“護理人員信息錄入患者所在科室時間”為基礎(chǔ)進(jìn)行計算，從“壓力性損傷風(fēng)險評估”為起點，對壓力性損傷護理評估相關(guān)程序運行。 首先該模塊可顯示在評估時增加評估提醒功能，根據(jù)高危壓瘡評分，系統(tǒng)自動生成待評的時間節(jié)點， 清晰地顯示在護理評估頁面，提醒護理人員及時評估；評分為高危壓力性損傷后，系統(tǒng)輔助決策壓力性損傷的相關(guān)預(yù)防措施，以此保證預(yù)防措施完整和同質(zhì)化， 同時系統(tǒng)具有鼠標(biāo)懸停功能，對評分項目有詳細(xì)的釋義，提高評分準(zhǔn)確性。采用結(jié)構(gòu)化評估模式，對創(chuàng)面的部位、大小、創(chuàng)面顏色、滲液、分期等進(jìn)行詳細(xì)評估，根據(jù)評估結(jié)果，輔以智能決策，提供個性化的護理措施。壓力性損傷臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用后，評價指標(biāo)由原來質(zhì)控抽查，手工得出分?jǐn)?shù)，到現(xiàn)在系統(tǒng)自動整體呈現(xiàn)，實現(xiàn)了智能化。護理人員對壓力性損傷入院風(fēng)險評估及時率、Braden 評估漏評率、Braden 評估準(zhǔn)確率、 創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率、創(chuàng)面處理準(zhǔn)確率、壓力性損傷轉(zhuǎn)歸率較應(yīng)用前有顯著差異性（P＜0.05），院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率由0.7‰降至0.3‰，低于全國平均值

。 本研究是基于預(yù)警管理原則和目視原理上，實現(xiàn)全過程、多角度的預(yù)警方法和預(yù)控體系。 解決臨床護理人員對壓力性損傷傷口觀察不到位、描述不專業(yè)、處理不得當(dāng)?shù)膯栴}，有效降低HAPI 發(fā)生率。 借此實現(xiàn)壓力性損傷的精準(zhǔn)評估、即時預(yù)警、有效干預(yù)，減輕了護理人員工作負(fù)擔(dān)，優(yōu)化了壓力性損傷管理流程，充分發(fā)揮了信息化技術(shù)在護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用， 體現(xiàn)護理管理的智能化、精細(xì)化、規(guī)范化、流程化和同質(zhì)化，與學(xué)者孫曉敏等

研究結(jié)果相一致。

4.2 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)提供雙路徑的健康教育，保證了宣教的標(biāo)準(zhǔn)化 計算機輔助健康教育的有益影響已普遍認(rèn)可

。 本研究中護理管理部門實行雙路徑健康教育推送模塊。 護理管理者對不同分期，不同需求的宣教要求進(jìn)行設(shè)置，系統(tǒng)根據(jù)護理人員設(shè)置的要求，該程序運行。 自動通過微信、短信向患者手機端推送宣教資料，包括小動漫、小視頻、圖片文字等多種形式的健康宣教。 并同時向PDA 推送宣教內(nèi)容，方便護理人員床邊宣教，相對于傳統(tǒng)的宣教，雙路徑的健康教育實現(xiàn)了多途徑、多形式且同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的實時宣教，更好地實現(xiàn)智能決策系統(tǒng)的輻射效能，增強醫(yī)患雙方對壓力性損傷識別的敏感度，使護理工作更加“有章可循”。

4.3 壓力性損傷護理評估智能決策系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)監(jiān)管，提升了管理的科學(xué)性 在壓力性損傷的過程質(zhì)量控制中，需要層層監(jiān)控，環(huán)環(huán)落實，做到全面質(zhì)量管理

。 本系統(tǒng)從“護理人員信息錄入患者所在科室時間”為起點，運用系統(tǒng)的查詢統(tǒng)計模塊，查詢整個科室或者全院患者， 統(tǒng)計評估及時率、 每日評估率、評分段位占比、壓力性損傷統(tǒng)計分析，壓力性損傷轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計， 以實現(xiàn)院科兩級對漏評率的監(jiān)管考核； 對帶入及發(fā)生壓力性損傷患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸率的監(jiān)測， 對高危壓力性損傷患者進(jìn)行壓力性損傷發(fā)生率的監(jiān)測，實現(xiàn)了臨床壓力性損傷閉環(huán)管理，是本系統(tǒng)的價值的體現(xiàn)。 高危/壓力性損傷上報后需經(jīng)過護士長、專業(yè)小組審核，以實現(xiàn)院科兩級對創(chuàng)面評估準(zhǔn)確率、創(chuàng)面處理正確率及預(yù)防措施落實率的質(zhì)控監(jiān)管。系統(tǒng)應(yīng)用后，可實時查詢顯示各質(zhì)量控制指標(biāo)，實現(xiàn)了護理管理者對壓力性損傷信息資料的精細(xì)化、嚴(yán)謹(jǐn)化的過程管理，有利于找出臨床改進(jìn)重點，準(zhǔn)確分析壓力性損傷質(zhì)量指標(biāo)，提高管理效能。

4.4 預(yù)警系統(tǒng)開發(fā)的局限性 由于研究時間有限，目前預(yù)警系統(tǒng)開發(fā)的結(jié)構(gòu)功能還存在一定的局限性，如護理記錄的管理模塊、壓力性損傷相關(guān)檢驗指標(biāo)關(guān)聯(lián)模塊等未開通， 轉(zhuǎn)歸時間監(jiān)測功能系統(tǒng)也已有設(shè)置， 因為時間關(guān)系， 尚不能體現(xiàn)轉(zhuǎn)歸時間的提升，將在下一步開發(fā)計劃里組織實施。 其次，其次運行過程中存在不穩(wěn)定現(xiàn)象， 上傳圖片等增加工作量導(dǎo)致護理人員有抵觸抗拒心理， 對其使用的依從性不高，因此在保證系統(tǒng)建設(shè)的智能化、友好化基礎(chǔ)上需開展護理人員接受預(yù)警系統(tǒng)的干預(yù)措施， 從而彰顯其在護理工作中的最大價值。

[1] 么莉. 護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊（2016 版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：115-120.

[2] Araujo SM, Sousa P, Dutra I. Clinical Decision Support Systems for Pressure Ulcer Management: Systematic Review[J].JMIR Medical Informatics, 2020, 8(10):1-11.DOI：10.2196/21621.

[3] 史婷奇，程建平，陸瑤,等. 臨床決策支持系統(tǒng)在護理信息系統(tǒng)中的設(shè)計與應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2019, 35(3):220-223.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2019.03.012.

[4] Akbar S, Lyell D, Magrabi F. Automation in Nursing Decision Support Systems: A Systematic Review of Effects on Decision Making, Care Delivery, and Patient Outcomes[J]. J Am Med Inform Assoc, 2021,28(11):2502-2513. DOI：10.1093/jamia/ocab123.

[5] Michelle M, Graham, MD, Matthew T, et al. Decision Support Tools: Realizing the Potential to Improve Quality of Care[J]. The Canadian Journal of Cardiology, 2018,34(7):821-826.DOI:10.1016/j.cjca.2018.02.029.

[6] 張瑩,王菲.行動研究在預(yù)防術(shù)中壓力性損傷護理流程改進(jìn)中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2018,25(16):14-18.DOI10.16460/j.issn1008-9969.2018.16.014.

[7] 黎張雙子,江智霞,皮建華,等. 基于預(yù)警決策的重癥患者非計劃性拔管信息系統(tǒng)的設(shè)計與研發(fā)[J]. 中國實用護理雜志,2020,36(12):918-922.DOI：10.3760/cma.j.cn211501-201907 21-02042.

[8] Schaarup C, Pape-Haugaard LB, Hejlesen OK. Models Used in Clinical Decision Support Systems supporting Health Care Professionals Treating Chronic Wounds: Systematic Literature Review[J]. JMIR Diabetes, 2018, 3(2):1-11. DOI：10.2196/diabetes.8316.

[9] 饒春梅,楊銀玲,馬旭梅,等.基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的護理臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J]. 中國實用護理雜志,2019(1):65-69.DOI:10.3760／cma.j.issn.1672—7088.20l9.01.014.

[10] 龔艷,蔣琪霞,陳文芳,王海宏,馬麗.手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表對手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)測效果的研究[J].護理學(xué)報,2021,28(9):66-70.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.09.066.

[11] 夏冬云,史婷奇,陸巍,等. 壓力性損傷臨床決策支持系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用[J]. 中華護理雜志,2020,55(1):50-54. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2020.01.008.

[12] 孫曉敏,姚英,汪虹,等. 手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險預(yù)控系統(tǒng)的建立與應(yīng)用研究[J]. 護士進(jìn)修雜志, 2018,33(2):108-111.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2018.02.005.

[13] 潘莉.信息化健康宣教平臺在住院患者中的實踐應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2020,19:197-198.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2020.19.083.

[14] 吳玲,陸巍,傅巧美,等.壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾砼R床實踐[J].中國護理管理，2018，18（1）：22-25.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2018.01.007.