近年來， 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢

，故研究其影響因素，早期識別具有非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)的患者， 降低非計(jì)劃性再入院率，具有重要的臨床意義。目前非計(jì)劃性再入院的影響因素分析多采用Logistic 回歸模型，該模型雖較好的量化了危險(xiǎn)因素， 但其不能提供很好的決策建議

。 決策樹是一種以樹形結(jié)構(gòu)建立的分類預(yù)測模型，分類結(jié)果可視化，易于臨床應(yīng)用

。 已有研究結(jié)果顯示患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤分期、首次入院方式、術(shù)前合并癥、新輔助化療、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、腸造口、術(shù)后并發(fā)癥、 術(shù)后住院時(shí)間是結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的影響因素

。 因此本研究擬通過Logistic 回歸模型與決策樹模型分析結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的影響因素，綜合2 種模型的分析結(jié)果，為高危人群的干預(yù)提供合理建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 整群抽樣法抽取2018 年3 月—2019 年12 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科治療的結(jié)直腸癌患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）內(nèi)鏡或病理檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌；（3）常規(guī)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，資料完整；（4）接受手術(shù)治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)疾病非結(jié)直腸癌而由其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至結(jié)直腸；（2）結(jié)直腸癌早期復(fù)發(fā)二次手術(shù)；（3）在其他醫(yī)院接受結(jié)直腸癌手術(shù)治療；（4）首次治療非正常出院。

1.2 方法

《舌尖上的中國》里有一段話：在這個(gè)時(shí)代，每一個(gè)人都經(jīng)歷了太多的苦痛和喜悅，中國人總會將苦澀藏在心里，而把幸福變成食物，呈現(xiàn)在四季的餐桌之上。

1.2.1 資料收集方法 課題組前期查閱了大量國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院影響因素的研究，包括原始研究和系統(tǒng)評價(jià)

。 并由2名研究員依據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)工具進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)，然后提取相關(guān)影響因素。 使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)， 查閱所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者首次入院及再入院的完整病歷， 提取患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、婚姻狀況、居住地、疾病診斷、腫瘤分期（tumor node metastasis，TNM）≥III 期

；首次入院方式；術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)

；新輔助化療；手術(shù)相關(guān)因素，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、腸造口；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后住院時(shí)間。 所有病例資料的收集均由1 名研究者完成，確保納排標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。 每日數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，隨機(jī)抽取當(dāng)日10%的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，確保數(shù)據(jù)無誤。

來自中國物流與采購聯(lián)合會的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，我國近2100萬道路貨運(yùn)業(yè)從業(yè)人員中，卡車司機(jī)的比例占87.7%，超過1800萬。而僅運(yùn)滿滿平臺，就活躍520萬注冊卡車司機(jī)。調(diào)查顯示，卡車司機(jī)之所以偏愛運(yùn)滿滿，是因?yàn)辇嫶筘浿饕?guī)模和海量的貨源信息。目前運(yùn)滿滿平臺的認(rèn)證貨主會員高達(dá)125萬，每天發(fā)布的貨源信息超過700萬條。

3.2.1 術(shù)后并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后并發(fā)癥是影響結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的重要因素，這與以下2 位學(xué)者的研究結(jié)果一致。 Lawson 等

研究表明， 結(jié)直腸癌患者首次住院期間出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥與非計(jì)劃性再入院密切相關(guān)， 術(shù)后伴有并發(fā)癥的患者非計(jì)劃性再入院率是正?？祻?fù)患者的3.3倍。 Orcutt 等

研究也顯示，首次住院期間發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)是無術(shù)后并發(fā)癥患者的4.4 倍。 這可能與術(shù)后并發(fā)癥影響機(jī)體的正?；謴?fù)， 患者出院后早期因并發(fā)癥非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。本研究中，患者首次住院期間發(fā)生率較高的術(shù)后并發(fā)癥主要為肺部感染、切口感染和泌尿系統(tǒng)感染。臨床護(hù)士早期預(yù)防結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，重點(diǎn)關(guān)注有術(shù)后并發(fā)癥的患者，對降低非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院現(xiàn)狀 共納入1 383 例患者，直腸癌797 例（57.63%），結(jié)腸癌586 例（42.37%）；男性842 例（60.88%），女性541 例（39.12%）；年齡18～88（60.09±11.78）歲。 其中71 例患者非計(jì)劃性再入院，非計(jì)劃性再入院率為5.13%，再入院總費(fèi)用為119 萬。 不完全性腸梗阻27 例（38.03%），腹腔殘余感染9 例（12.68%），切口感染8 例（11.27%），吻合口瘺5 例（7.04%）， 為非計(jì)劃性再入院的主要原因。其中57 例（80.28%）患者保守治療，14 例（19.72%）患者接受二次手術(shù)治療。 69 例（97.18%）患者好轉(zhuǎn)出院，2 例（2.82%）患者病情惡化自動(dòng)出院。

納入網(wǎng)絡(luò)分析的關(guān)鍵詞頻次分布如表1所示，共出現(xiàn)頻次275次，占全部關(guān)鍵詞總頻次的53.82%。在關(guān)鍵詞中，出現(xiàn)頻次最高的三個(gè)關(guān)鍵詞是 “日本” “東北地區(qū)” “日本移民”，可見我國日本移民研究中，關(guān)于日本在東北地區(qū)的移民侵略研究是重中之重；其次， “農(nóng)業(yè)移民” “滿洲移民” “美國” “關(guān)東軍” “移民政策”等的學(xué)術(shù)研究也是當(dāng)前的熱點(diǎn)。

2.5 2 種模型分析結(jié)果比較 根據(jù)Logistic 回歸模型中β 的絕對值大小， 以及決策樹模型中影響因素的位置和χ

值，將影響因素進(jìn)行排序。 Logistic 回歸模型中對結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院影響較大的前3 種因素依次為：術(shù)后并發(fā)癥（β=0.291）、腫瘤TNM 分期≥III 期（β=0.102）、術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)（β=0.201）。 決策樹模型中前3 種因素依次為：術(shù)后并發(fā)癥、 術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)、 腫瘤TNM 分期≥III期。 2 種模型對結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院影響因素的分析結(jié)果有較高的一致性。 分別繪制Logistic 回歸模型和決策樹模型的ROC 曲線圖，見圖3。 Logistic 回歸模型的ROC 曲線下面積為0.773，95%CI:0.714～0.833，靈敏度為0.690，特異度為0.707。決策樹模型的ROC 曲線下面積為0.790，95%CI:0.737～0.842，靈敏度為0.676，特異度為0.762。2 個(gè)模型的ROC 曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.414，P＞0.05），預(yù)測效果相近，見表4。

1.2.2 資料分組 按照患者術(shù)后是否發(fā)生非計(jì)劃性再入院，“是”為觀察組，“否”為對照組。非計(jì)劃性再入院

：（1）患者出院當(dāng)天開始至再入院當(dāng)天為止31 d內(nèi)的再入院； （2）再入院國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10 疾病代碼與前次入院疾病相同；（3）因前次入院疾病的并發(fā)癥或者疾病的復(fù)發(fā)、惡化而無法預(yù)測的再入院。 若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關(guān)，或再入院是預(yù)先計(jì)劃好的，如結(jié)直腸癌術(shù)后定期住院化療、復(fù)查等再入院，不列入非計(jì)劃性再入院。 對照組：出院后31 d 內(nèi)未發(fā)生非計(jì)劃性再入院的結(jié)直腸癌患者為對照組。

2.4 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院影響因素的決策樹模型分析 根據(jù)決策樹構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測樹形圖，見圖2。該樹形圖包含3 層，共11 個(gè)節(jié)點(diǎn)，6 個(gè)終端節(jié)點(diǎn)。 術(shù)后并發(fā)癥、 術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)、 腫瘤TNM 分期≥III 期、腸造口、手術(shù)方式是影響非計(jì)劃性再入院的變量，共提取6 條分類規(guī)則：（1）有術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)，發(fā)生非計(jì)劃性再入院的患者占該節(jié)點(diǎn)構(gòu)成的28.26%；（2）有術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前合并癥＜2 項(xiàng)，占該節(jié)點(diǎn)構(gòu)成的8.62%；（3）無術(shù)后并發(fā)癥，TNM 分期≥III 期，有腸造口，占該節(jié)點(diǎn)構(gòu)成的4.71%；（4）無術(shù)后并發(fā)癥，TNM 分期≥III 期，無腸造口，占該節(jié)點(diǎn)構(gòu)成的3.62%；（5）無術(shù)后并發(fā)癥，TNM分期＜III 期，手術(shù)方式為開腹手術(shù)，占該節(jié)點(diǎn)構(gòu)成的2.59%；（6）無術(shù)后并發(fā)癥，TNM 分期＜III 期，手術(shù)方式為腹腔鏡，占該節(jié)點(diǎn)構(gòu)成的0.29%。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的影響因素

2.3 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院影響因素的Logistic 回歸分析 以是否非計(jì)劃性再入院為因變量， 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤TNM 分期≥III 期、術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)是結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見表2。 Logistic 回歸模型的決策曲線見圖1，在閾值概率為0.01～0.78 時(shí)，凈獲益＞0，有臨床意義。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院率與國內(nèi)研究結(jié)果相近，低于國外非計(jì)劃性再入院率 不同時(shí)間跨度、不同國家，結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院率有所差異。 以31 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院為結(jié)局測量指標(biāo)

，本研究調(diào)查結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，非計(jì)劃性再入院率為5.13%，與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相近

，低于丹麥、英國和美國的相關(guān)研究結(jié)果

。 這可能與我國的“分級診療”制度有關(guān)，部分患者出院后發(fā)生異常情況選擇到當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院進(jìn)行處理，故原手術(shù)醫(yī)院的非計(jì)劃性再入院率降低

。 非計(jì)劃性再入院的原因中，不完全性腸梗阻（38.03%）為最主要的原因，這與國外多項(xiàng)研究結(jié)果一致

，分析原因可能與手術(shù)操作牽拉到腸管和系膜，損傷了腸黏膜屏障，患者術(shù)后活動(dòng)量較少腸蠕動(dòng)恢復(fù)較慢有關(guān)

。 因此，采取針對性護(hù)理措施預(yù)防術(shù)后腸梗阻是降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院率的關(guān)鍵。非計(jì)劃性再入院的患者中14 例（19.72%）患者接受了二次手術(shù)治療，2 例（2.82%）患者病情惡化自動(dòng)出院，說明患者出院后非計(jì)劃性再入院會影響其生活質(zhì)量甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)

。

鐵道工程機(jī)械系統(tǒng)故障排除作為一門專業(yè)基礎(chǔ)課，其根本任務(wù)是傳授鐵道工程機(jī)械系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識和基本技能，培養(yǎng)學(xué)生良好的綜合職業(yè)素質(zhì)。學(xué)生學(xué)好了基礎(chǔ)知識，就能實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的遷移，練好基本技能才能順利完成任務(wù)目標(biāo)。因此教師要確立教學(xué)目標(biāo)，高度重視對鐵道工程系統(tǒng)基礎(chǔ)知識的落實(shí)。

2.2 結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，2 組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、居住地、疾病診斷、首次入院方式、新輔助化療、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2 組患者的文化程度、TNM 分期≥III 期、 術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)、腸造口、術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ

檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入Logistic回歸模型。 采用卡方自動(dòng)交互檢驗(yàn) （chi-square automatic interaction detection，CHAID） 算法構(gòu)建決策樹模型

，父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)中最小樣本含量分別為100 和50，最大樹深度為3

。 采用ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度和特異度對Logistic 回歸模型和決策樹模型的預(yù)測效果進(jìn)行評價(jià)，比較2 種模型ROC 曲線下面積，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 術(shù)前合并癥 本研究發(fā)現(xiàn)， 術(shù)前合并癥是結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的影響因素， 術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)的患者非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率越高，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致

。 本研究中結(jié)直腸癌患者的術(shù)前合并癥主要為心血管疾病、 糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病。 合并心血管疾病的患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)更高可能與該類患者術(shù)中失血失液，更易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后易發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)

。 提示應(yīng)做好相關(guān)疾病的護(hù)理， 維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 合并糖尿病的患者，由于氧化應(yīng)激水平較高、組織低氧、生長因子缺乏、血管新生異常，影響傷口愈合，術(shù)后傷口感染、傷口愈合延遲、 吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。 因此，臨床護(hù)士可通過術(shù)前飲食管理，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)等綜合護(hù)理干預(yù)，將患者血糖控制在合理范圍內(nèi)。而合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，呼吸功能下降，長期慢性缺氧， 機(jī)體對手術(shù)的耐受力降低， 不利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)較高

。 建議臨床護(hù)士在做好結(jié)直腸疾病?？谱o(hù)理的同時(shí)， 也要關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病，做好慢性呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理。

3.2.3 TNM 分期 本研究結(jié)果顯示，TNM 分期是結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的影響因素，TNM 分期≥III 期的患者非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率越高，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果相符。 Chung 等

研究發(fā)現(xiàn)，TNM 分期是結(jié)直腸手術(shù)患者非計(jì)劃性再入院的重要預(yù)測因素，TNM 分期越高的患者非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)越高。 Quintana 等

研究結(jié)果顯示，TNM 分期為III期的結(jié)腸癌患者非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)為I 期～I(xiàn)I 期患者的3.2 倍，TNM 分期為IV 期的結(jié)腸癌患者非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)為I 期～I(xiàn)I 期患者的4.6 倍。 以上研究均表明，TNM 分期較高的患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與TNM 分期較高，腫瘤浸潤較深、鄰近器官受累、手術(shù)預(yù)后較差有關(guān)。 因此，建議臨床護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注TNM 分期較高的患者， 增加術(shù)后隨訪的次數(shù)。此外，建議醫(yī)院護(hù)理管理者加強(qiáng)結(jié)直腸癌三級預(yù)防的科普宣傳，可通過科普講座、義診和新媒體，對群眾進(jìn)行個(gè)性化結(jié)直腸癌及早期篩查知識的宣傳，有利于結(jié)直腸癌的早期診斷和早期治療。

3.3 2 種模型對結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的影響因素的預(yù)測效果相近 本研究結(jié)果顯示，Logistic 回歸模型與決策樹模型的ROC 曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），2 個(gè)模型的預(yù)測效果相近， 且對結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院影響因素的分析結(jié)果有較高的一致性， 這與已有的研究結(jié)果相符

。 本研究中Logistic 回歸模型雖然計(jì)算出了各個(gè)影響因素具體的OR 值， 反映了非計(jì)劃性再入院與術(shù)后并發(fā)癥、 腫瘤TNM 分期≥III 期和術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)， 這3 個(gè)影響因素之間的數(shù)量依存關(guān)系，但是無法展示各影響因素之間的交互作用，預(yù)測結(jié)果不直觀。 決策樹是一種非參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，能很好地展示各自變量之間的交互作用。在本研究中， 術(shù)后并發(fā)癥是決策樹模型中第1 層的影響因素，距離樹的根節(jié)點(diǎn)最近且χ

值最大，說明術(shù)后并發(fā)癥是患者非計(jì)劃性再入院最重要的影響因素。 決策樹的第2 層則展示了影響因素間的交互關(guān)系，術(shù)前合并癥≥2 項(xiàng)是有術(shù)后并發(fā)癥的患者非計(jì)劃性再入院的影響因素， 而TNM 分期≥III 期是沒有術(shù)后并發(fā)癥的患者非計(jì)劃性再入院的影響因素。 以上2種預(yù)測模型各具優(yōu)勢， 在今后的相關(guān)研究中建議將兩種模型相結(jié)合，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)越性。

我國武術(shù)文化研究發(fā)文量呈現(xiàn)該趨勢的原因主要體現(xiàn)在：一是武術(shù)文化是以武術(shù)技擊技術(shù)為核心，以中國文化哲學(xué)為基礎(chǔ)的產(chǎn)物，關(guān)于該主題的研究在武術(shù)研究和文化研究之后，因此2007年以前的發(fā)文量相對較少。二是2007年是北京奧運(yùn)會前夕，武術(shù)項(xiàng)目申奧呼聲較高，武術(shù)文化的相關(guān)理論與實(shí)踐研究受到學(xué)者們的關(guān)注，發(fā)文量急劇上升。三是發(fā)文量整體呈現(xiàn)波浪趨勢，說明了我國武術(shù)文化研究道路坎坷，學(xué)者們的學(xué)術(shù)熱情起起伏伏，但近些年隨著一帶一路、體育深化改革政策的推進(jìn)，武術(shù)文化交流、傳播與傳承問題再次備受關(guān)注。

4 研究局限性及展望

本研究為單中心研究， 選取了1 所三級甲等醫(yī)院的結(jié)直腸癌術(shù)后患者為研究對象， 存在代表性不強(qiáng)的問題。 今后的相關(guān)研究，建議選取多個(gè)地區(qū)，多家醫(yī)院進(jìn)行多中心大樣本研究， 使研究結(jié)果更具代表性。本研究僅針對結(jié)直腸癌患者展開研究，今后的研究可將護(hù)士，照顧者也納入研究范疇，如探究護(hù)士的出院指導(dǎo)質(zhì)量、 照顧者的照護(hù)能力是否影響患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院。此外，目前國內(nèi)外有關(guān)結(jié)直腸癌術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的研究多為回顧性研究，收集的資料均為患者的客觀資料。建議今后進(jìn)行前瞻性的研究，在收集患者客觀資料的同時(shí)，可以進(jìn)行有關(guān)心理社會學(xué)相關(guān)的問卷調(diào)查，或者進(jìn)行質(zhì)性訪談深入了解患者的內(nèi)心感受，進(jìn)一步分析患者的主觀因素是否會影響非計(jì)劃性再入院。

[致謝] 感謝西南醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室李愛玲教授對本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)的指導(dǎo)！

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