目前，手術患者在手術過程中發(fā)生低體溫的現(xiàn)象普遍存在，國內(nèi)外有研究表明在手術期間發(fā)生體溫過低占25%～90%，核心溫度<36.0℃

。 中國與美國麻醉醫(yī)師學會關于體溫指出：手術過程中當預期、懷疑患者體溫發(fā)生明顯變化時， 必須監(jiān)測每例患者的體溫

。 低體溫對機體會造成嚴重的危害，導致術后嚴重的并發(fā)癥

；溫度監(jiān)測被認為是護理過程中在大多數(shù)全身麻醉監(jiān)測的標準程序

，臨床上常用肛溫、腋溫、膀胱溫、鼻咽溫來測量人體體溫，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一具體的測溫方式來反映人體的核心體溫，圍術期體溫測量最佳方式是未來發(fā)展的需要

。 手術患者手術中找到準確度最高、成本最低、創(chuàng)傷最小的體溫測量方法對于患者體溫的監(jiān)測是非常重要的，可以早期預防低體溫的發(fā)生。本研究主旨是證據(jù)提取與系統(tǒng)化證據(jù)評價，獲取國內(nèi)外高質(zhì)量的證據(jù)，完善患者術中最佳測溫方式，為臨床醫(yī)護人員提供參考

。

1 方法

1.1 問題確立 本研究采用JBI 循證中心的PIPOST問題開發(fā)工具確定本研究的循證問題

。P（population）證據(jù)應用的人群：手術的患者；I（intervention）為目標患者的干預措施：最佳測溫方式；P(professional)代表本院進行干預的醫(yī)護人員，O(outcome)代表患者發(fā)生低體溫的發(fā)生率，護士對發(fā)生低體溫預防的執(zhí)行率，相對結局是護士對知識相對掌握程度；S（setting）代表證據(jù)應用場所，手術室；T(type of evidence)代表臨床指南、綜述、系統(tǒng)評價。

1.2 文獻檢索策略 英文檢索主題詞：“operation/patient/perioperative period”，“hypothermia/unintended hypothermia”，“temperature measurement method /axillary temperature/anal temperature/nasopharyngeal temperature/bladder temperature”； 中文檢索主題詞：“手術/患者/圍術期”，“低體溫/意外低體溫”，“測溫方式/腋溫/肛溫/鼻咽溫/膀胱溫”。 按照6S 金字塔依據(jù)

，從上往下開始證據(jù)檢索。 檢索數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、Cochrane Library、BMJ、NGC、PubMed、SCCM、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、JBI、CINAHL、Medline、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。 檢索時限為建庫至2021 年01 月30 日。 檢索策略以英文PubMed 為例，見圖1。

1.3 文獻獲取標準 納入標準：（1） 研究方法是循證方法構建的證據(jù)總結、 指南、 實踐推薦及系統(tǒng)評價；（2）納入的文獻為手術患者，干預措施為體溫護理與測溫方式的文獻；（3）文獻語言為中英文。 排除標準：（1）與研究主題及文獻類型不符合的；（2）獲取不到全文的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）

進行評價，該量表共6 個領域，共23 個條目，附加指南條目2 個。 由2 名循證研究者對領域條目按7 分標準進行評價（1 分=非常不同意，7 分=非常同意），最后利用公式獲得領域項目標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 按系統(tǒng)評價評估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR） 是國外新研究發(fā)明的評價系統(tǒng)評價/Meta 分析方法學質(zhì)量的測量工具，系統(tǒng)評價采用多維系統(tǒng)評價評估工具AMSTAR 量表進行評價

，包含11 個評價項目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適合”。證據(jù)總結追溯到文獻中相關證據(jù)系統(tǒng)評價采用AMSTAR 量表進行評價，隨機對照試驗及類試驗研究采用JBI（2016）對類實驗的真實性與隨機對照試驗的真實性評價原則進行評價

。

2.2.1 指南的文獻質(zhì)量評價結果 本研究納入2 篇指南

，由2 名循證質(zhì)量員通過AGREE II 的標準對指南進行評價， 評價結果第1 篇指南WHO 為推薦

，第2 篇中華醫(yī)學會麻醉學分會的指南為強烈推薦

，表明文獻檢索獲取指南的質(zhì)量較高，各維度標準化百分比與綜合評價見表2。

綜合考慮各方面可能影響多列車運行的因素，選取發(fā)車間隔、停站時間、旅行時間和安全距離等多個重要的約束條件進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究共納入文獻12 篇

，其中指南2 篇，專家共識2 篇，系統(tǒng)評價5 篇，最佳實踐信息冊1 篇，證據(jù)總結2 篇，見表1。

3.1 評估 評估患者在圍術期麻醉進行手術時，提早對患者進行體溫監(jiān)測

。 評估患者手術過程中可能發(fā)生不監(jiān)測體溫帶來的風險， 預估低體溫帶來的危險因素，正確通過對體溫方式的監(jiān)測，體溫的數(shù)值進行評估，提前準備好預防措施，做到手術團隊及早開展為手術低體溫做好護理

。WHO 指南表明

，評估患者手術過程中監(jiān)測體溫的方式， 不僅僅是鼻咽溫、膀胱溫、直腸溫、額溫、腋溫、食道溫，都是手術中常用的方式，對患者圍術期體溫監(jiān)護，選擇最能反映患者腦溫、 血液溫度的是進行患者術中體溫監(jiān)測的根本。 證據(jù)推薦表明評估圍術期手術監(jiān)測部位的選擇，監(jiān)測探頭的選擇，可以有效為患者體溫保護準備做全面了解，積極預防患者低體溫發(fā)生的并發(fā)癥，為后面護理計劃做夯實基礎。 國內(nèi)外患者術中體溫監(jiān)測部位選擇的隨意性是普遍存在且需要解決的現(xiàn)狀

。患者在圍術期對測溫方式做好選擇， 圍術期嚴密監(jiān)測體溫，增加體溫保護，促進患者康復，從而達到治療疾病改善患者生存質(zhì)量的目的。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 經(jīng)過護理系統(tǒng)培訓并獲得循證護理資質(zhì)的2 名研究員進對文獻行獨立評判，評判過程中出現(xiàn)分歧或者意見不統(tǒng)一時，由本院成立的專業(yè)循證醫(yī)學組進行裁決。 本研究納入文獻獲取證據(jù)發(fā)生沖突時，獲取的證據(jù)最佳原則是：循證證據(jù)優(yōu)先選擇、高質(zhì)量證據(jù)和最新權威文獻首選。

——聯(lián)合國秘書長古特雷斯在致聯(lián)合國工作人員的信中敦促成員國盡快繳納會費。截至8月上旬，在聯(lián)合國193個成員國中，有77個成員國拖欠會費

2.2.2 專家共識的文獻質(zhì)量評價結果 本研究納入2 篇專家共識，2 篇來自于PubMed 數(shù)據(jù)庫

。 循證研究員根據(jù)澳大利亞JBI 對2 篇專家共識進行評價，評價結果均為“是”，研究設計準確度高，質(zhì)量較高，準予納入。

考慮團隊A和團隊B共同參與維修，對于每個團隊，在第i次維修中負責的運行單元數(shù)量分別為和對應的概率密度函數(shù)分別為和

“均衡修”維修集約范式可避免原有維修資源忙閑不均的現(xiàn)象，從而提升維修集約化水平，進而增強維修效益、降低城市軌道交通車輛的維修成本。鑒于這些顯而易見的優(yōu)點，該維修集約范式在國內(nèi)城市軌道交通維修領域得到了廣泛的認可和應用。上海、廣州、成都、重慶、昆明、鄭州等多個城市的軌道交通運營單位均有該維修集約范式的開展經(jīng)驗，并且它們還根據(jù)自身特點和需求進行了一定的調(diào)整。

2.3 證據(jù)匯總與生成見表4 隨著證據(jù)推薦級別系統(tǒng)GRADE（2014 版）的推廣與普及

，2014 年制定了JBI 證據(jù)預分級與GRADE 系統(tǒng)， 從而確定證據(jù)分級及推薦強度。預分級對單個文獻進行嚴格評價，將證據(jù)等級劃分為Ⅰ～Ⅴ級，并根據(jù)研究設計多元化與可行性， 將推薦強度分為A 級推薦與B 級推薦。最終由本研究循證小組對101 條證據(jù)評價， 剔除了83 條，最終形成了18 條最佳證據(jù)，見表4。

2.2.4 最佳實踐信息冊的文獻質(zhì)量評價結果 這篇最佳實踐信息冊來自于JBI

，文獻中的參考文獻的應用，可作為本研究的系統(tǒng)評價。2 名循證研究員根據(jù)澳大利亞JBI 對本篇最佳信息冊進行獨立評價，評價結果均為“是”，研究設計準確度高，質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結果，見表3。

3 證據(jù)分析

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

安德森在《創(chuàng)客新工業(yè)革命》一書中提出創(chuàng)客的概念，是指出于興趣和愛好，努力把各種具有技術挑戰(zhàn)的創(chuàng)意變?yōu)楝F(xiàn)實的人，創(chuàng)客們具備一定的知識基礎、堅持創(chuàng)新、勇于實踐、樂于分享和交流?；ヂ?lián)網(wǎng)時代使得人們的創(chuàng)新項目能夠得到及時的經(jīng)驗分享和知識交流，所產(chǎn)生的創(chuàng)意成果及其所帶來的經(jīng)濟價值也促使越來越多人加入創(chuàng)客的行列。

3.2 監(jiān)測技術 本研究證據(jù)研究中表明，體溫監(jiān)測過程前，體溫探頭的選擇是非常重要的環(huán)節(jié)，選定適用性高、便利、成本低、不含有害物質(zhì)等，確?；颊甙踩翘筋^選擇的前提， 可以全方位為患者手術體溫防護保駕護航

。 指南提出

，臨床監(jiān)測通過醫(yī)療設備對患者手術過程的指標或者參數(shù)，有效、實時、及時通過圖像或者數(shù)據(jù)形式表現(xiàn)出來， 反映患者的生命情況，為臨床醫(yī)師診斷治療提供依據(jù)的一門技術。專家共識證據(jù)表明鼻咽溫探頭的選擇與應用

，臨床監(jiān)測中應嚴格按照說明書執(zhí)行， 手術室團隊掌握測溫探頭使用流程與維護， 必須確保監(jiān)測技術的規(guī)范，準確，對患者術中體溫能通過數(shù)據(jù)表現(xiàn)出來，積極預防患者低體溫的發(fā)生， 可以在患者發(fā)生低體溫時做到及時反應與正確處理。 監(jiān)測技術的應用很大程度上確保了監(jiān)測水平，體溫數(shù)值精確測量，為患者進一步護理計劃奠定基礎， 確?；颊呤中g過程平穩(wěn)進行。

3.3 術中體溫測量方式 循證證據(jù)中表明，手術患者臨床上監(jiān)測鼻咽溫可以動態(tài)反應患者的核心體溫

，圍術期患者進行體溫監(jiān)測，就是選擇一種操作簡單，成本低、準確的反映患者血流溫度的中心體溫，鼻咽溫是術中體溫監(jiān)測最佳的選擇。指南中表明術中中心體溫不能低于36℃，手術過程中預期體溫改變，患者體腔大面積暴露、術中大量出血、低溫麻醉、手術時間長的手術必須進行體溫監(jiān)測

。 本研究證據(jù)顯示，對于不同手術對體溫的要求不同，對于心臟循環(huán)手術與顱腦手術在手術中需要對溫度嚴格控制，患者進行低體溫治療，嚴格進行體溫監(jiān)測是必不可少的，鼻咽溫是測量快速、準確、連續(xù)通過數(shù)據(jù)圖像反映出來，為患者的進一步治療提供依據(jù)，是臨床上常見的核心體溫測量方式

。 證據(jù)表明鼻、咽部手術的患者，無法進行鼻咽溫監(jiān)測，膀胱溫同樣代替鼻咽溫反映患者的核心溫度， 實時監(jiān)測做好體溫護理

。 證據(jù)表明術中低體溫發(fā)生率高，嚴重的影響了患者的預后，增加了患者出血，麻醉恢復，術中增加對鼻咽溫的監(jiān)測，實時了解體溫的變化，提前做好體溫保護，增加患者預后，提高患者康復質(zhì)量。

3.4 質(zhì)量管理 圍術期患者監(jiān)測方式與體溫的變化，需要增加相關知識的培訓與考核，掌握常規(guī)體溫測量方式的方法，做到知識應用于臨床，確保患者的安全

。 本研究證據(jù)證明，醫(yī)務人員需加強對鼻咽溫測量方法與低體溫預防相關知識的培訓， 熟知體溫調(diào)節(jié)的原理，鼻咽溫測量的機制，具體插入的深度與使用前后的操作注意事項，確保在測溫過程中，患者不會發(fā)生感染，鼻咽部損傷等并發(fā)癥。手術中做到正確監(jiān)測技術可以預防患者非計劃性低低溫的發(fā)生，如果發(fā)生相關風險，需及時進行護理評估、實施，最后做好護理記錄

。 體溫監(jiān)測方式的流程與方法需與在臨床工作中麻醉專家共同制定，合作協(xié)商，修訂成本，在臨床工作中進行應用學習，圍術期實施

。

4 結論

臨床科室在參考本研究證據(jù)過程中， 證據(jù)需結合與臨床科室決策者的意愿、環(huán)境、經(jīng)濟基礎、現(xiàn)有情況、患者與家屬意愿與其證據(jù)結合的促進、障礙因素，根據(jù)每條證據(jù)是否具有可行性、適宜性，找到準確度最高、成本最低、創(chuàng)傷最小的體溫測量方法應用于臨床

。 最終獲取的證據(jù)顯示，排除鼻、咽部患者，手術患者證據(jù)推薦適當增加保溫措施， 術中使用鼻咽溫測量患者的體溫可以實時觀察患者的核心體溫，給予相應的體溫保護， 預防患者發(fā)生低體溫的危險；鼻咽溫測量的深度為從鼻孔到鼻咽上部1/3 的深度約為10 cm

，是手術患者術中體溫測量的最佳方式，膀胱溫是鼻、咽部手術患者最佳測溫方式。 另外，本研究局限性系統(tǒng)評價的文獻部分質(zhì)量不高， 未來需要加強實驗研究為臨床實踐提供高質(zhì)量的證據(jù)

。

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