金衛(wèi)東 盛芝敏 宮延基 黃侃 嚴(yán)衛(wèi)鋒 陳元良
去氧腎上腺素作為α-腎上腺素受體激動(dòng)劑是預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后發(fā)生低血壓的一線首選藥物,然而較大的劑量可引起α受體壓力感受器興奮,從而導(dǎo)致嚴(yán)重心率及心輸出量下降,增加母嬰圍術(shù)期不良心血管事件發(fā)生概率[1-2]。近年來(lái),去甲腎上腺素由于其β-腎上腺素受體激動(dòng)活性從而抑制α受體壓力感受器興奮所致的心率及心輸出量下降,在產(chǎn)科臨床使用中逐漸代替去氧腎上腺素[3-4]。目前對(duì)去甲腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓合適劑量的研究多集中于單胎妊娠產(chǎn)婦[4-7]。近 20年來(lái),由于輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展,雙胎妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加[8]。與單胎妊娠相比,雙胎妊娠產(chǎn)婦的子宮相對(duì)較大,從而加重了下腔靜脈的壓迫,可能會(huì)增加腰麻后低血壓發(fā)生率和嚴(yán)重程度[9],但目前去甲腎上腺素在預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的合適劑量尚不清楚。本研究通過(guò)比較不同劑量去甲腎上腺素靜脈輸注對(duì)預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的有效性和安全性,從而探討合適劑量,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 對(duì)象 選取2020年1至9月金華市婦幼保健院(36例)和溫嶺市婦幼保健院(24例)行擇期剖宮產(chǎn)的雙胎產(chǎn)婦共60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);(2)雙胎(孕周≥34周)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)ASA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí);(2)收縮壓(SBP)<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 或>140 mmHg;(3) 身高<150 cm 或>170 cm;(4)年齡<18歲或>40歲;(5)肥胖(BMI>40 kg/m2);(6)對(duì)去甲腎上腺素過(guò)敏;(7)椎管內(nèi)麻醉禁忌證;(8)前置胎盤(pán);(9)胎膜破裂;(10)胎兒先天性畸形。按隨機(jī)數(shù)字表法分為去甲腎上腺素0.02 μg(/kg·min)組(A組)、0.04 μg(/kg·min)組(B組)、0.06 μg(/kg·min)組(C組),每組各20例。3組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周、腹圍比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)金華市婦幼保健院(2019年-倫審QT第011號(hào))和溫嶺市婦幼保健院(2020-IRB-001)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),產(chǎn)婦或其家屬簽署知情同意書(shū)。
表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較
1.2 方法 3組產(chǎn)婦均無(wú)任何術(shù)前用藥,入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù),予乳酸林格液10 ml/kg預(yù)負(fù)荷。間隔2 min連續(xù)測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓,取差值<10%的3次連續(xù)SBP的平均值作為基礎(chǔ)血壓。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,經(jīng)皮膚消毒和浸潤(rùn)麻醉后行腰硬聯(lián)合麻醉,于L3~4椎間隙行硬膜外穿刺(TUORen針,1.6×80 mm),用阻力試驗(yàn)確定硬膜外間隙,鉛筆式腰麻針(TUORen針,0.5×11.3 mm)以針內(nèi)針?lè)绞讲迦胫刖W(wǎng)膜下腔,確認(rèn)腦脊液自由流動(dòng)后,注入羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB有限公司,批號(hào):H20140763)15 mg(0.75%羅哌卡因 2 ml+10%葡萄糖0.5 ml+0.9%氯化鈉注射液稀釋至3 ml),20 s左右推注完畢。退出腰麻針后硬膜外導(dǎo)管置入2~3 cm,并妥善固定,操作完畢后產(chǎn)婦恢復(fù)仰臥位并吸氧。硬膜外不加任何局麻藥,用針刺法評(píng)估腰麻是否成功(T6以上視為腰麻成功,T6以下者剔除研究)。
蛛網(wǎng)膜下腔給藥的同時(shí),3組分別泵注去甲腎上腺素(遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司,批號(hào) H42021301)0.02、0.04、0.06 μg/(kg·min),并即刻輸注500 ml羥乙基淀粉溶液進(jìn)行共同負(fù)荷擴(kuò)容。如果術(shù)中發(fā)生低血壓(SBP<80%的基礎(chǔ)血壓或絕對(duì)值<90 mmHg),予去甲腎上腺素 6 μg靜脈推注,1 min后重復(fù)使用直至SBP≥90%的基礎(chǔ)血壓。如果術(shù)中發(fā)生反應(yīng)性高血壓(SBP>120%的基礎(chǔ)血壓或絕對(duì)值>140 mmHg),則暫停去甲腎上腺素輸注,當(dāng)SBP<90%的基礎(chǔ)血壓則恢復(fù)原來(lái)泵注速率。如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(<50次/min)時(shí)給予阿托品0.3 mg靜脈注射。研究周期定義為鞘內(nèi)注射開(kāi)始至胎兒娩出之間的間隔。
1.3 觀察指標(biāo) (1)一般指標(biāo):記錄產(chǎn)婦一般情況,包括年齡、體重、身高、孕周、腹圍、阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量。(2)主要指標(biāo):每組產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生率。(3)次要指標(biāo):反應(yīng)性高血壓的發(fā)生率,產(chǎn)婦不良反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)緩、惡心和嘔吐的發(fā)生率,新生兒1、5 min的Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>
2.1 3組產(chǎn)婦阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量的比較 3組產(chǎn)婦阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P>0.05),見(jiàn)表 2。
表2 3組產(chǎn)婦阻滯平面、腰麻至胎兒娩出時(shí)間以及輸注液體總量比較
2.2 3組產(chǎn)婦低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 B組和C組腰麻后低血壓發(fā)生率均低于A組,各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組產(chǎn)婦反應(yīng)性高血壓、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05),見(jiàn)表 3。
表3 3組產(chǎn)婦低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]
2.3 3組新生兒Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ A組有1例新生兒1 min Apgar評(píng)分<7分,B組和C組新生兒1 min Apgar評(píng)分均≥7分,各組間1 min Apgar評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);3組新生兒5 min Apgar評(píng)分均≥7分。3組新生兒pH、PaO2、PaCO2、HCO3-水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05),見(jiàn)表 4。
表4 3組新生兒Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血血?dú)夥治霰容^
本研究比較了3種劑量去甲腎上腺素[0.02、0.04、0.06 μg/(kg·min)]靜脈輸注預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的有效性和安全性,結(jié)果表明,去甲腎上腺素0.06 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)輸注是預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的合適劑量。3組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾?、5 min Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明去甲腎上腺素0.06 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)輸注在預(yù)防雙胎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻低血壓是安全的。
本研究結(jié)果與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5,10-12]。Jawan等[11]研究發(fā)現(xiàn),與單胎妊娠產(chǎn)婦相比,雙胎妊娠產(chǎn)婦腰麻起效更快并且向頭位擴(kuò)散更廣泛,但其低血壓發(fā)生率和血管升壓藥用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ngan等[12]也發(fā)現(xiàn),與單胎妊娠產(chǎn)婦相比,多胎妊娠產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率沒(méi)有明顯增加,其間羥胺總用量與單胎妊娠產(chǎn)婦相似。先前的研究表明,去甲腎上腺素0.05 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注可有效預(yù)防單胎剖宮產(chǎn)腰麻低血壓[4]。Hasanin等[5]也比較了3種不同劑量去甲腎上腺素[0.025、0.050、0.075 μg/(kg·min)]預(yù)防單胎妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的效果,結(jié)果表明0.05 μg/(kg·min)是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后低血壓的合適劑量。
最近的研究發(fā)現(xiàn),去甲腎上腺素持續(xù)靜脈輸注預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的最佳劑量高于本研究。Fu等[6]利用分組法比較了4種不同的去甲腎上腺素輸注率[0.025、0.050、0.075和0.1 μg/(kg·min)],從而得出去甲腎上腺素用于預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的ED90為0.080 μg/(kg·min)。Wei等[7]也用相似的方法得出去甲腎上腺素的ED95為0.105 μg/(kg·min)。分析其可能原因如下:(1)本研究在腰麻實(shí)施前進(jìn)行了充分補(bǔ)液,而Fu和Wei等在腰麻實(shí)施前無(wú)任何補(bǔ)液。既往文獻(xiàn)表明腰麻前液體預(yù)負(fù)荷可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生[13]。(2)本研究在腰麻開(kāi)始同時(shí)用膠體共負(fù)荷,而Wei等[7]使用5 ml/kg的乳酸林格液進(jìn)行共負(fù)荷。研究報(bào)道,與膠體共負(fù)荷相比,晶體共負(fù)荷時(shí)低血壓發(fā)生率和血管升壓藥需要量增加[14]。(3)Fu等[6]在腰麻藥物注射結(jié)束后才開(kāi)始去甲腎上腺素靜脈輸注,這可能會(huì)延遲治療性藥物血漿濃度,從而增加了低血壓的發(fā)生率。本研究在腰麻開(kāi)始同時(shí)開(kāi)始去甲腎上腺素靜脈輸注,可較早達(dá)到治療性藥物血漿濃度。
低血壓的持續(xù)時(shí)間和程度與新生兒預(yù)后密切相關(guān),持續(xù)時(shí)間<2 min的低血壓不影響新生兒結(jié)局[15]。本研究每隔1 min測(cè)量一次收縮壓直至分娩,并在出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)進(jìn)行了干預(yù)。因此,3組間新生兒1、5 min Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治霾o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
綜上所述,靜脈持續(xù)輸注0.06 μg/(kg·min)去甲腎上腺素能有效預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生,且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)明顯影響,故該劑量可作為預(yù)防雙胎剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的合適劑量。