王崇軍，聶紅琴，樊青青

（運(yùn)城市第二醫(yī)院放射科 山西 運(yùn)城 044000）

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性傳染性疾病，冬春季好發(fā)，兒童多見(jiàn)，近年來(lái)有逐漸增多趨勢(shì)，尤其是成人水痘患者。臨床上多有發(fā)熱，發(fā)熱同時(shí)或1～2 d迅速進(jìn)入出疹期，肺內(nèi)常常出現(xiàn)肺炎的改變，發(fā)生率大約為96%[1]?；仡櫺苑治鲞\(yùn)城市第二醫(yī)院2017年4月—2021年6月收治的行肺部MSCT檢查的水痘患者，分析并總結(jié)其MSCT表現(xiàn)及治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2017年4月—2021年6月運(yùn)城市第二醫(yī)院收治的45例水痘住院患者中，僅13例行胸部MSCT檢查，對(duì)其臨床與影像資料進(jìn)行回顧性分析，13例患者中男性6例，女性7例，年齡為15～44歲，平均年齡（25.22±5.2）歲。

1.2 方法

所有患者均采用Philips Ingenfity flex 16排螺旋CT機(jī)行胸部掃描，掃描范圍為肺尖到肋膈角水平，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，掃描層厚：層厚與層間隔均為5 mm，重建層厚：層厚與層間隔均為1 mm，重建模式：iDose 2迭代重建，濾過(guò)模式：Lung Enhanced。

1.3 圖像分析

將CT掃描所獲得的圖像資料傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡具M(jìn)行圖像處理，由2位具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，記錄肺部影像學(xué)表現(xiàn)，包括肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影及分布特點(diǎn)、實(shí)變影、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚、縱隔淋巴結(jié)大小、胸膜肥厚等征象，仔細(xì)觀察每一個(gè)病變的形態(tài)、大小、密度及邊緣改變，給出獨(dú)立的診斷意見(jiàn)。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，協(xié)商確定表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

13例患者均有水痘接觸史，臨床癥狀以發(fā)熱與出疹為特點(diǎn)，發(fā)熱為中高熱，38.5～40 ℃為常見(jiàn)，38.5～39 ℃11例，40 ℃2例；同時(shí)發(fā)熱與出疹者6例，發(fā)熱后1～2 d出疹6例，1例為5天后出現(xiàn)皮疹；伴有咳嗽2例，咳嗽咳痰1例，頭痛2例，頭痛、惡心3例，雙肺聽(tīng)診未聞及干濕啰音，1例出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC總數(shù)升高2例，最高者約為16.14×109/L，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞輕度升高2例，12例患者CRP均有輕度升高，肝功能輕度異常5例，ALT升高5例，AST升高3例，最高ALT為123 U/L，AST為66 U/L。13例心肌酶譜、腎功能均正常（見(jiàn)表1）。

表1 13例水痘肺炎的臨床特點(diǎn)

2.2 CT特點(diǎn)與動(dòng)態(tài)改變

13例患者雙肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)影，直徑約為2～10 mm，分布在小葉中心與胸膜下；密度為中心密度高，周?chē)鸀槟ゲＡв埃吘壞：ǚ尾緾T表現(xiàn)見(jiàn)圖1），MIP顯示結(jié)節(jié)大部分位于血管末梢；2例可見(jiàn)小葉樣實(shí)變，邊緣模糊；2例為彌漫性小結(jié)節(jié)影。2例伴有小葉間隔增厚，呈網(wǎng)結(jié)樣改變，位于雙下肺；11例6～8 d復(fù)查，小結(jié)節(jié)大部分完全吸收，沒(méi)有吸收的較大結(jié)節(jié)明顯變小，磨玻璃消失，邊界清楚；1例13天后復(fù)查，肺內(nèi)病灶完全消失。4例伴有小支氣管壁明顯增厚（肺部CT表現(xiàn)見(jiàn)圖2），復(fù)查恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)支氣管樹(shù)芽征改變，結(jié)節(jié)邊緣清楚；該患者沒(méi)有復(fù)查；8例患者出現(xiàn)雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，輕度增大，未見(jiàn)明顯融合或融合趨勢(shì)，1例伴有縱隔淋巴結(jié)增大，治療后復(fù)查淋巴結(jié)輕度縮小，均未見(jiàn)消失。2例可見(jiàn)胸膜肥厚，未見(jiàn)胸腔積液，治療后復(fù)查，肥厚胸膜完全吸收（具體見(jiàn)表2）。

圖1 肺部CT表現(xiàn)

圖2 肺部CT表現(xiàn)

表2 13例水痘肺炎的CT檢查時(shí)間與CT表現(xiàn)

3 討論

水痘-帶狀皰疹病毒屬于皰疹病毒科a亞型，為雙鏈DNA病毒，人是其唯一宿主，其致病機(jī)制目前認(rèn)為：病毒吸入后在鼻咽部定植并大量繁殖，可能在單核巨噬細(xì)胞內(nèi)復(fù)制并入血，向全身擴(kuò)散，引起病毒血癥導(dǎo)致全身各器官病變[2]。水痘病毒可以在皮膚、肺、肝臟、腎臟等多處侵犯，其尸檢的內(nèi)臟病理改變，以廣泛多數(shù)小灶性壞死為典型特點(diǎn)，常伴有血管改變，佐證了水痘血行播散的特點(diǎn)。臨床以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，隨后0～2 d內(nèi)出現(xiàn)典型的皮膚丘疹及水滴樣皰疹，其特點(diǎn)為向心性分布，先出現(xiàn)于軀干和四肢近端，以軀干最為常見(jiàn)，次為頭頸部，四肢遠(yuǎn)端較少，手掌、足底更少，為其確診的特點(diǎn)之一。另外，皮疹呈分批出現(xiàn)，先為斑疹，然后丘疹、皰疹、結(jié)痂四個(gè)階段，有時(shí)候四種表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，也是確診水痘感染的特點(diǎn)。呼吸道癥狀較少，本組病例僅僅2例有咳嗽癥狀，1例有咳嗽及咳痰的癥狀，肺部聽(tīng)診沒(méi)有陽(yáng)性體征。肝臟為第三位常見(jiàn)侵犯臟器，本組病例中5例出現(xiàn)肝功能異常。治療后隨著病情的好轉(zhuǎn)，肝功能也完全恢復(fù)正常。

MSCT觀察有助于發(fā)現(xiàn)早期病灶，清楚顯示病灶與支氣管血管束，胸膜之間的關(guān)系，確定其分布特點(diǎn)而進(jìn)行相應(yīng)的定性診斷。根據(jù)水痘患者尸檢的肺部病理特點(diǎn)，分為三種情況：一為多發(fā)性壞死出血，大小為粟粒狀至小葉狀，周?chē)闻輧?nèi)大量漿液及單核巨噬細(xì)胞填充，壞死灶附近小血管壞死和血栓形成；二為原發(fā)性水痘性肺炎的特點(diǎn)，為明顯壞死的小支氣管炎，遠(yuǎn)端肺小葉內(nèi)為充滿漿液與單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞；三為間質(zhì)性支氣管肺炎的改變。本組13例患者CT掃描均出現(xiàn)散在多發(fā)小結(jié)節(jié)影，直徑約為2～10 mm，中心密度高，周?chē)ゲＡв?，邊緣模糊，呈點(diǎn)暈征改變，與病理表現(xiàn)的中心壞死，邊緣漿液滲出相對(duì)應(yīng)。2例彌漫分布小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分布于胸膜下及小葉中心，呈隨機(jī)分布，為血行播散的特點(diǎn)[3]。治療后部分結(jié)節(jié)完全吸收，未吸收的結(jié)節(jié)周?chē)ゲＡв跋?，而表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)，應(yīng)該為漿液、出血及炎性細(xì)胞吸收，中心明顯壞死的部分吸收較慢所致。4例出現(xiàn)小支氣管壁明顯增厚，治療后復(fù)查恢復(fù)正常；這種支氣管改變可能由于水痘病毒沿呼吸道支氣管傳播時(shí)，引起支氣管黏膜損傷壞死所致，屬于原發(fā)水痘支氣管肺炎的表現(xiàn)。一例出現(xiàn)樹(shù)芽征表現(xiàn)，但由于沒(méi)有復(fù)查資料，無(wú)法證實(shí)其為水痘肺炎引起還是合并其他病原體的感染，需要在以后的病例中觀察。2例CT表現(xiàn)為雙肺下葉小葉間隔增厚，其間夾雜小結(jié)節(jié)影，呈網(wǎng)結(jié)樣改變，治療后完全吸收，為間質(zhì)性肺炎并肺部彌漫性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，該兩例患者臨床表現(xiàn)較重。在本組病例中8例出現(xiàn)雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)輕度增大，增多，1例縱隔淋巴結(jié)腫大，但該組病例數(shù)較少，是否為其較為特征性的表現(xiàn)，還需繼續(xù)觀察與研究。

水痘肺炎主要CT特點(diǎn)為雙肺散在多發(fā)點(diǎn)暈征改變，需與轉(zhuǎn)移性腫瘤、急性或亞急性血行播散型肺結(jié)核、侵襲性肺真菌病等鑒別。雙肺粟粒性轉(zhuǎn)移的腺癌，雖然原發(fā)病灶非常小，不易發(fā)現(xiàn)，但該種轉(zhuǎn)移雖有血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，也常常合并淋巴道轉(zhuǎn)移，以胸膜下分布較多，小葉間隔增厚并呈串珠樣改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)，支氣管血管束增粗也有一定的鑒別意義，臨床常有呼吸困難的改變，而沒(méi)有發(fā)熱癥狀、皮疹表現(xiàn)而區(qū)分[4]；急性或亞急性血行播散性肺結(jié)核病灶分布以中上野為主，大小，密度，分布基本一致，結(jié)節(jié)多邊界清楚，而且臨床雖然有發(fā)熱癥狀，但不會(huì)出現(xiàn)典型皮疹的特點(diǎn)。侵襲性肺真菌病感染，以曲霉菌、隱球菌與白色念珠菌較為多見(jiàn)，患者常有免疫缺陷或長(zhǎng)期抗生素或激素治療史，CT表現(xiàn)有點(diǎn)暈征結(jié)節(jié)樣改變，但同時(shí)合并實(shí)變、空洞等特點(diǎn)，較易鑒別[5]。

總之，水痘肺炎肺部MSCT主要特點(diǎn)為血行分布小結(jié)節(jié)影，中心密度高，周?chē)ゲＡв?，邊緣模糊，呈點(diǎn)暈征改變，較具有特征性，同時(shí)也可以出現(xiàn)小支氣管壁的增厚及小葉間隔的增厚，病情較重的常常出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎及胸腔積液，所以當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)并確診為較重的水痘患者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行胸部MSCT檢查，出現(xiàn)上述征象應(yīng)該考慮水痘病毒性肺炎的可能性，并可根據(jù)CT的表現(xiàn)預(yù)判疾病的嚴(yán)重程度。