許團(tuán)新，劉曉，朱剛明，吳紹騰，劉成康，楊概，葉沛豪

下肢靜脈曲張（varicose vein，VV）為常見的周圍血管疾病，多為靜脈瓣膜功能不全、血液反流及管腔壓力升高所致［1］。下肢VV按發(fā)病部位可分為大隱靜脈型、小隱靜脈型、交通支及穿支靜脈型、混合型，臨床表現(xiàn)為患者下肢酸脹疼痛，靜脈呈串珠狀、蚓狀擴(kuò)張突起，曲張?zhí)幙砂橛衅つw色素沉著，嚴(yán)重者可發(fā)生血栓、潰瘍。既往下肢VV無創(chuàng)性影像檢查首選多普勒超聲（doppler ultrasound，DUS）檢查，其次為計算機(jī)斷層掃描靜脈成像（computed tomography venography，CTV）或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)磁共振靜脈成像（contrast enhanced magnetic resonance venography，CE-MRV）。研究顯示，DUS對穿支VV診斷結(jié)果存在較多假陰性，部分水腫、外傷患者不適合行DUS檢查［2-3］；碘過敏或腎功能不全者也不宜行CTV或CEMRV檢查［4］。近年來，觸發(fā)式非對比增強(qiáng)（triggered non-contrast enhanced，TRANCE）技術(shù)被越來越多地用于下肢血管成像中。目前，關(guān)于TRANCE技術(shù)在下肢VV中應(yīng)用的研究報道鮮見。本研究通過探討TRANCE用于下肢VV的診斷，并與DUS對比，評估該技術(shù)對下肢VV的術(shù)前診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月—2021年4月于東莞東華醫(yī)院就診的下肢VV患者46例，臨床癥狀為下肢腫脹、酸痛，皮下可見串珠狀、蚓狀的血管突起。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國CEAP靜 脈 分 類 系 統(tǒng)（clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system，CEAP）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均為首診病例，既往未行影像相關(guān)檢查，均在本院行數(shù)字減影血管造影（DSA）證實；心電圖檢查，心律未見異常；MRI檢查前48 h內(nèi)完成DUS檢查。排除有MRI檢查禁忌證者。最終入組30例下肢VV患者（41段靜脈），男19例，女11例，年齡38~60歲，平均（48.60±11.93）歲。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2019DHLL066），受檢者對本研究均知情同意。

1.2 TRANCE檢查方法 采用全數(shù)字Philips Ingenia XD 1.5 T MR掃描設(shè)備，采用32通道胸腹線圈和44通道脊柱線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，連接四導(dǎo)聯(lián)心電電極，掃描范圍自下腔靜脈分叉上方4～6 cm至踝關(guān)節(jié)水平，分3段依次采集盆腔段、大腿段和小腿段血管的收縮期圖像。二維定量流速超快速梯度回波（2D_QF_TFE）掃描參數(shù)：TR 11 ms，TE 6.8 ms，F(xiàn)OV 200 mm×138 mm，層厚6 mm，間隔0 mm，激勵次數(shù)1，流速編碼50 cm/s，體素1.56 mm×2.10 mm×6 mm。掃描結(jié)束后，用Q-flow后處理軟件測量動脈期相時間，將測量到的動脈信號最低期相的延遲時間設(shè)置為非對比增強(qiáng)MR靜脈成像（non-contrast enhanced magnetic resonance venography，NCEMRV）的觸發(fā)時間。下肢NCE-MRV掃描序列為冠狀面3DTRANCE，心電門控觸發(fā)，掃描參數(shù)為：TR 1個RR間期，TE 85 ms，TI 160 ms，F(xiàn)OV 420 mm×354 mm，層厚4 mm，層數(shù)70，激勵次數(shù)1，體素1.69 mm×1.91 mm×4 mm。相位編碼方向為左右方向，頻率編碼方向為頭足方向，分3段掃描，相鄰每段之間視野重疊50 mm，掃描時間隨患者心率增加而增加，每段時間2.5～3.5 min。

1.3 DUS檢查方法 采用Philips Q5彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，由下肢遠(yuǎn)端開始依次檢查淺靜脈至深靜脈近心端，側(cè)臥位時屈曲膝關(guān)節(jié)，檢測腘靜脈、脛后靜脈、小腿穿支靜脈。檢查內(nèi)容包括各段靜脈走行、有無異常發(fā)育、管壁及腔內(nèi)回聲、管徑變化，同時觀察瓣膜功能、血流頻譜，VV診斷以符合CEAP為準(zhǔn)。

1.4 TRANCE圖像后處理及測量 掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站，分段進(jìn)行最大信號投影（maximum intensity projection，MIP）重建，然后進(jìn)行3段自動拼接，即獲得雙下肢MRV全局影像。由2名主管技師獨立對每位患者靜脈曲張最明顯處進(jìn)行T2WI信號強(qiáng)度、管徑測量，同時測量鄰近肌肉組織T2WI信號強(qiáng)度、曲張旁近心端正常管徑，計算曲張?zhí)幮盘柋戎担╯ignal ratio，SR）及管徑比值（vessel diameter ratio，VDR）：SR=曲張管腔內(nèi)信號強(qiáng)度/鄰近肌肉信號強(qiáng)度；VDR=曲張最大管徑/曲張旁近心端正常管徑，各段SR、VDR數(shù)值最終結(jié)果取2位技師測量的平均值。

1.5 TRANCE影像質(zhì)量評價 將下肢靜脈分為盆腔段、大腿段和小腿段3部分，由2名高年資MRI診斷醫(yī)師A與醫(yī)師B采用雙盲法分別對各段影像質(zhì)量進(jìn)行評價，以改良后的Likert評分法作為評分標(biāo)準(zhǔn)［6］。2周后將影像按隨機(jī)原則打亂順序，再由醫(yī)師A與醫(yī)師B重新評分。

1.6 影像診斷 由2位高年資MRI診斷醫(yī)師各自獨立對MRV原始圖像及MIP影像進(jìn)行評閱，判斷下肢是否有VV，觀察對象包括深靜脈、淺靜脈、交通支及穿支靜脈。各病例最終診斷結(jié)果由2位醫(yī)師達(dá)到意見一致為準(zhǔn)，并與DUS診斷結(jié)果進(jìn)行對照。

1.7 結(jié)果判斷（1）剔除1例影像質(zhì)量不佳的病例（Likert評分≤1分），將29例患者靜脈曲張最明顯處SR與VDR均值進(jìn)行相關(guān)性分析，探討管徑擴(kuò)張與信號變化有無相關(guān)性。（2）觀察盆腔段、大腿段及小腿段TRANCE影像評分情況，評分為2位醫(yī)生共4次評分的平均值。（3）對醫(yī)師A、醫(yī)師B各自在2周前后的Likert評分進(jìn)行可重復(fù)性分析，探討觀察者間及觀察者不同時間診斷結(jié)果的一致性。（4）以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對TRANCE與DUS診斷效能進(jìn)行分析。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，多組間均數(shù)比較方差不齊者用Kruskal-WallisH檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)。觀察者間及觀察者不同時點觀察結(jié)果的一致性分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）表示。診斷一致性采用Kappa值評估，Kappa≥0.80為一致性很好，0.6≤Kappa＜0.80為一致性較好，0.45≤Kappa＜0.6為一致性一般，Kappa＜0.45為一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢靜脈SR與VDR的相關(guān)性 29例Likert評分＞1分的患者VV最明顯處SR為7.46±1.53，VDR為1.30±0.08，兩者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.440，P＜0.05）。

2.2 盆腔段、大腿段及小腿段TRANCE影像評分情況 30例TRANCE影像盆腔段、大腿段及小腿段的整體Likert評分（分）分別為3.50±0.76、3.72±0.58、3.67±0.60，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=7.340，P＜0.05），其中盆腔段較大腿段整體Likert評分降低（P＜0.05），大腿段和小腿段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2位醫(yī)生對TRANCE影像Likert評分的一致性 2位醫(yī)生對盆腔段、大腿段及小腿段2周前和2周后的Likert評分以及同一位醫(yī)生2周前和2周后的Likert評分均具有較好的一致性，見表1。

2.4 TRANCE與DUS診斷效能比較 30例患者41段靜脈在術(shù)前同時行TRANCE和DUS檢查。發(fā)病部位：大隱靜脈型、小隱靜脈型、交通支及穿支靜脈型、混合型分別為28段、0段、5段、8段；以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度均較好，但特異度均一般；TRANCE、DUS檢查間Kappa值為0.617，一致性較好，見表2。各VV典型圖像，見圖1~3。

Tab.1 Likert score and ICC analysis of TRANCE images of lower extremity veins表1 下肢靜脈TRANCE圖像Likert評分ICC分析（分，±s）

Tab.1 Likert score and ICC analysis of TRANCE images of lower extremity veins表1 下肢靜脈TRANCE圖像Likert評分ICC分析（分，±s）

醫(yī)生醫(yī)生A醫(yī)師B ICC值盆腔段2周前3.50±0.76 3.53±0.72 0.971 2周后3.53±0.80 3.57±0.72 0.863 ICC值0.921 0.969醫(yī)生醫(yī)生A醫(yī)師B ICC值大腿段2周前3.73±0.57 3.67±0.60 0.906 2周后3.77±0.56 3.70±0.59 0.902 ICC值0.950 0.954醫(yī)生醫(yī)生A醫(yī)師B ICC值小腿段2周前3.70±0.59 3.67±0.60 0.954 2周后3.63±0.60 3.67±0.60 0.955 ICC值0.909 1.000

Tab.2 Comparison of diagnostic efficiency between TRANCE and DUS表2 TRANCE與DUS診斷效能比較

Fig.1 The right great saphenous vein and the perforating vein of Cockett group圖1 右大隱靜脈及Cockett組穿支靜脈曲張

3 討論

Fig.2 The left great saphenous vein and multiple perforating vein varices圖2 左小腿大隱靜脈及多組穿支靜脈曲張

Fig.3 The left lateral femoral superficial vein,the traffic branch varices and the right common iliac vein interrupted due to intestinal interference圖3 左股外側(cè)淺靜脈、交通支曲張及右髂總靜脈受腸管干擾

研究顯示，世界范圍內(nèi)VV的發(fā)病構(gòu)成比占總?cè)丝诘?0%~20%，VV發(fā)病率隨患者年齡增長而增高［7］。VV好發(fā)于粗大淺靜脈，以大隱靜脈為著，也可見于交通支、穿支靜脈［8］。本研究中大隱靜脈曲張約占68.29%（28/41）。Daniel等［9］研究發(fā)現(xiàn)，VV患者發(fā)生血栓的概率為5.6%，遠(yuǎn)高于無VV患者（0.9%）。張彥等［10］認(rèn)為，血管內(nèi)徑擴(kuò)張與血栓形成發(fā)生率增高有一定關(guān)系。然而，目前尚鮮見運用TRANCE技術(shù)探討VV程度與血栓形成相關(guān)性的定量分析報道，亦未見曲張程度分級的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，VDR越大，管腔內(nèi)T2加權(quán)信號降低越明顯，SR越小，原因可能為管腔曲張減緩了靜脈流速，一定程度上提高了管腔T2加權(quán)信號強(qiáng)度，但同時易產(chǎn)生湍流，導(dǎo)致氫質(zhì)子相位相干，造成T2加權(quán)信號的快速丟失，后者對管腔信號影響較大。本研究發(fā)現(xiàn)，29例Likert評分＞1分的患者下肢VV最明顯處SR為7.46±1.53，VDR為1.30±0.08，呈負(fù)相關(guān)，表明本組患者靜脈曲張程度均較嚴(yán)重，提示兩者對判斷曲張程度與血栓形成具有一定參考價值。

既往DUS被認(rèn)為是術(shù)前評估VV的首選方法［11］。然而，臨床實踐中，DUS探頭存在掃描視野狹窄問題，通常無法顯示下肢全段血管，部分患者因肥胖、下肢廣泛水腫、嚴(yán)重外傷、外固定等原因及情況，探頭很難進(jìn)行有效壓迫，致病變血管影像難以清楚顯示［2-3］。本研究結(jié)果顯示，下肢靜脈各段影像Likert評分均數(shù)在3.50分以上，與Chen等［12］報道一致，表明運用TRANCE技術(shù)在下肢靜脈各段均可獲得較高質(zhì)量的影像。另外，本研究對觀察者間及觀察者不同時間的Likert評分結(jié)果進(jìn)行了一致性評價，均提示具有較高的可重復(fù)性，證實該技術(shù)獲取優(yōu)質(zhì)MRI影像具有一定的穩(wěn)定性和可靠性，優(yōu)于DUS。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，2種技術(shù)特異度均不高，考慮原因為髂總靜脈易受鄰近腸管運動干擾，TRANCE影像存在連續(xù)性中斷現(xiàn)象，而DUS受血管深度及腸氣影響，圖像亦容易出現(xiàn)假象［13］。因此，臨床需要在診斷中識別及排除假陽性病變。

Chen等［14］研究發(fā)現(xiàn)，TRANCE與DUS診斷一致性較好，kappa=0.73。本研究結(jié)果中kappa=0.617，略低于上述研究，原因可能為本組樣本量較小所致。TRANCE與DUS診斷的敏感度和準(zhǔn)確度分別為94.59%和90.24%，高于Chen等［14］研究報道（敏感度90.5%，準(zhǔn)確度88.8%），原因可能為本研究以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)來評估TRANCE的診斷效能，而Chen等［14］采用DUS作為金標(biāo)準(zhǔn)，DSA診斷結(jié)果更為可靠。本研究中DUS出現(xiàn)5例假陰性，主要為小腿Cockett組穿支靜脈曲張漏診。該穿支靜脈走行于腓腸肌、比目魚肌內(nèi)，當(dāng)瓣膜功能不全時，可致其內(nèi)徑增粗、血液反流、周圍軟組織腫脹等異常。DUS受血管深度、小腿腫脹程度等因素影響，易遺漏穿支靜脈病變。本研究中TRANCE檢測敏感度高于DUS，原因為TRANCE屬于高空間分辨率技術(shù)，在全局靜脈影像上更易發(fā)現(xiàn)DUS技術(shù)容易忽視的細(xì)小穿支靜脈異常，有效彌補(bǔ)了DUS的不足。

綜上所述，TRANCE作為一種磁共振血管成像技術(shù)，可反映靜脈曲張程度、血流動力改變，顯示靜脈曲張的影像質(zhì)量良好。其診斷效能及與DUS的一致性較好，對于無法行DUS、碘過敏及腎功能不全患者是首選的術(shù)前檢查手段。然而，本研究未納入心律不齊的患者，且樣本偏少，后續(xù)研究中將進(jìn)一步完善資料證實SR、VDR定量分析靜脈曲張的準(zhǔn)確性。