楊天驕，柯創(chuàng)宏，曾詞正，林麗曼，胡海玲，莫笑歡

新生兒食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征（neonates food protein-induced enterocolitis syndrome，NFPIES）是一種非免疫球蛋白（Ig）E介導(dǎo)的胃腸道食物超敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐、腹脹、血便，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓、休克，甚至危及生命，其診斷主要依靠病史、典型臨床癥狀及食物回避試驗(yàn)［1］。新生兒壞死小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒最嚴(yán)重的胃腸道急癥之一，以腸黏膜缺血性壞死為特征，若不及時(shí)診治，病死率極高［2］。這兩種疾病早期臨床表現(xiàn)極為相似，鑒別診斷有相當(dāng)難度，但治療方案迥異。近年來(lái)有研究表明腹部超聲對(duì)NEC的診斷價(jià)值甚至優(yōu)于傳統(tǒng)X線檢查［3］，但有關(guān)腹部超聲對(duì)NFPIES診斷價(jià)值的研究較少。本研究旨在探討腹部超聲對(duì)NFPIES與早期NEC的鑒別診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2020年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科確診NFPIES患兒21例（NFPIES組）及早期NEC患兒48例（早期NEC組）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）NFPIES患兒均符合國(guó)際共識(shí)指南中的NFPIES診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。（2）NEC患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版中的NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并符合修正Bell-NEC分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］中的ⅠA~ⅠB。（3）首次腹部超聲檢查時(shí)間均為出現(xiàn)臨床癥狀8 h內(nèi)，復(fù)查與首次間隔為8～24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖等先天性腸道畸形，復(fù)雜性先天性心臟病。患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 腹部超聲檢查 采用邁瑞M9cv超聲診斷儀，線陣探頭L12-4s，頻率10 MHz。在保持患兒安靜狀態(tài)下取仰臥位，對(duì)全腹進(jìn)行多切面掃查并觀察記錄腸壁積氣、腸蠕動(dòng)、腸壁增厚（超過(guò)2.5 mm）及腹腔積液情況。

1.3 一般基線資料收集 收集患兒性別、胎齡、臨床癥狀（嘔吐、腹脹及血便）及出現(xiàn)臨床癥狀8 h內(nèi)的外周血嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EO）比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組胎齡、性別和嘔吐、腹脹及血便等臨床癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general baseline data between the NFPIES group and the early NEC group表1 NFPIES組與早期NEC組一般基線資料比較

2.2 NFPIES組與早期NEC組血EO及首次腹部超聲結(jié)果比較 NFPIES組患兒外周血EO比例高于早期NEC組［0.070 6（0.061 0，0.086 3）vs.0.015 1（0.006 2，0.028 1），Z=123.500，P＜0.01］，EO比例≥0.05患兒所占比例亦高于早期NEC組［16（76.2%）vs.6（12.5%），χ2=27.286，P＜0.01］。首次腹部超聲結(jié)果顯示，NFPIES組腸壁積氣、腸壁增厚、腸蠕動(dòng)減慢/消失及腹腔積液征象比例均低于早期NEC組（P＜0.05），見(jiàn)表2。在超聲影像中，NFPIES組腸壁積氣累及管壁的范圍小于早期NEC組；NFPIES組的腸壁均勻增厚，可見(jiàn)病變部分腸管的蠕動(dòng)減慢，但未見(jiàn)腸蠕動(dòng)消失，亦未見(jiàn)腹腔積液；而早期NEC組的腸壁不均勻增厚，全部腸管的蠕動(dòng)減慢，甚至消失，且可見(jiàn)透聲欠佳的腹腔積液，見(jiàn)圖1。

Tab.2 Comparison of first and re-examination of abdominal ultrasound signs between the NFPIES group and the early NEC group表2 NFPIES組與早期NEC組首次及復(fù)查腹部超聲征象比較 ［例（%）］

Fig.1 Abdominal ultrasound signs圖1 腹部超聲征象圖

2.3 NFPIES組與早期NEC組復(fù)查腹部超聲結(jié)果比較 復(fù)查超聲顯示，NFPIES組中腸壁積氣、腸蠕動(dòng)減慢/消失的患兒占比較首次腹部超聲檢查明顯下降（P＜0.05）。早期NEC組中腸壁積氣、腸壁增厚、腸蠕動(dòng)減慢/消失及腹腔積液的患兒占比和首次檢查的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NFPIES組中腸壁積氣、腸壁增厚、腸蠕動(dòng)減慢/消失及腹腔積液的患兒占比均低于早期NEC組（P＜0.01），且NFPIES組未出現(xiàn)腸壁積氣及腹腔積液征象，見(jiàn)表2。早期NEC組仍表現(xiàn)為整個(gè)腸道蠕動(dòng)減慢或消失，而NFPIES組可見(jiàn)部分腸管腸蠕動(dòng)減慢，未見(jiàn)腸蠕動(dòng)消失。

3 討論

隨著臨床醫(yī)生對(duì)NFPIES認(rèn)識(shí)的不斷提高，近年來(lái)NFPIES確診率呈上升趨勢(shì)，嬰幼兒食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征的發(fā)病率約15.4/10萬(wàn)［6］。Katz等［7］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，牛奶蛋白引起嬰兒食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征的累積發(fā)病率約340/10萬(wàn)，但有關(guān)NFPIES的流行病學(xué)研究仍較為缺乏。Jiang等［8］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，在我國(guó)胎齡小于34周的早產(chǎn)兒中NEC的發(fā)病率約300/10萬(wàn)。NFPIES與NEC的早期臨床癥狀雖較為相似，但兩者的治療原則截然不同。NEC以禁食及抗感染為主要治療手段，而NFPIES的治療主要是致敏原食物的禁食，且抗生素的使用可加重過(guò)敏，且會(huì)造成藥物不良反應(yīng)，故NFPIES與早期NEC的鑒別十分必要。

本研究中NFPIES組與早期NEC組胎齡、性別和臨床癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也印證了臨床上對(duì)這兩種疾病難以鑒別。目前關(guān)于食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確。一些研究表明［9-11］，食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征兒童在進(jìn)食后會(huì)激活先天免疫系統(tǒng)（包括EO），在腸道過(guò)敏性疾病中腸壁存在EO浸潤(rùn)，且外周血EO比例升高；而NEC是由于感染、腸道免疫系統(tǒng)不成熟及藥物等多因素造成的腸黏膜缺血性壞死，胃腸道食物超敏反應(yīng)不是主要的發(fā)病因素。本研究中NFPIES組患兒外周血EO比例明顯高于早期NEC組，且EO比例≥0.05患兒比例均顯著高于早期NEC組，當(dāng)EO比例大于0.05時(shí)其鑒別意義更大，故血EO比例可作為NFPIES與早期NEC鑒別診斷的客觀指標(biāo)之一。

在本研究中NFPIES組腹部超聲征象異常的比例與早期NEC組比較均明顯降低。其中，腸壁積氣是由于腸黏膜水腫或壞死、黏膜屏障破壞，腸管擴(kuò)張致腸內(nèi)壓增加，腸腔氣體滲入腸壁間質(zhì)中；腸道產(chǎn)氣菌感染亦可致腸壁積氣［12］。NFPIES組腸壁積氣及腸壁增厚患兒比例明顯低于早期NEC組，可能是由于NFPIES為非感染性炎癥引起的部分腸道病變，腸道炎癥反應(yīng)輕，而NEC是多因素引起腸道缺血壞死，常合并腸道細(xì)菌感染及毒素的釋放，對(duì)腸壁的損傷程度較重。本研究中腸蠕動(dòng)減慢征象在NFPIES組與早期NEC組中有所不同，NFPIES組僅病變腸管出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減慢，而早期NEC組中可出現(xiàn)全腸管蠕動(dòng)減慢，甚至全腸管蠕動(dòng)消失，這有助于兩者的鑒別。此外，有研究表明腹腔積液是NEC患兒手術(shù)治療或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13-14］。本研究中NFPIES組患兒均未出現(xiàn)腹腔積液，與NFPIES的炎癥反應(yīng)明顯較NEC輕有直接關(guān)系，亦可作為NFPIES與早期NEC鑒別診斷的直接客觀依據(jù)。

NFPIES是由于攝入食物過(guò)敏原導(dǎo)致的由T細(xì)胞介導(dǎo)的局部炎癥，患兒腸道通透性增加和液體轉(zhuǎn)移，經(jīng)致敏食物回避治療后局部炎癥可得到控制，腸道功能恢復(fù)較快［15-16］。本研究復(fù)查腹部超聲征象顯示，NFPIES組腸壁積氣及腸蠕動(dòng)減慢患兒比例較首次腹部超聲明顯降低，提示NFPIES組的腸道功能恢復(fù)較快，符合NFPIES的發(fā)病機(jī)制。本研究早期NEC組在復(fù)查腹部超聲中超聲征象異?；純罕壤c首次檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于NEC常合并腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌感染并釋放毒素，引起腸道炎癥風(fēng)暴，腸道功能恢復(fù)慢，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腸道功能衰竭［17-18］。由于2種疾病的發(fā)病機(jī)制不同，故動(dòng)態(tài)觀察腹部超聲征象的變化對(duì)NFPIES與早期NEC的鑒別有重要的意義。

綜上所述，NFPIES及早期NEC腹部超聲上可見(jiàn)腸壁積氣、腸蠕動(dòng)減慢及腸壁增厚征象，但NFPIES的征象有其特異性，且血EO比例明顯升高及腹部超聲征象的動(dòng)態(tài)變化均有助于NFPIES及早期NEC的鑒別。