莊 麗，李曉琴，楊 敏，吳秀花

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000)

妊娠及分娩常致盆底肌肉損傷，使產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)，且近年我國PFD發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]，約20%～40%成年女性存在PFD[2]，主要與肛提肌功能有關(guān)[2]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、清晰地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，有助于觀察肛提肌裂孔平面，為臨床診斷提供參考[3-4]。本研究采用盆底超聲評(píng)估初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能，并觀察超聲對(duì)初次產(chǎn)后PFD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年5月176名于南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院初次分娩者，并按分娩方式將其分為經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組。經(jīng)陰道分娩組(n=100)年齡22～35歲、平均(27.9±5.5)歲，分娩時(shí)孕39～41周、平均(39.43±1.24)周，孕次1～3次、平均(1.03±0.28)次，分娩前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(26.89±2.71)kg/m2；新生兒體質(zhì)量為(3.26±0.58)kg，新生兒頭圍(340.82±4.17)mm。剖宮產(chǎn)組(n=76)年齡23～35歲、平均(27.5±5.5)歲，分娩時(shí)孕39～41周、平均(39.64±1.38)周，孕次1～3次、平均(1.14±0.46)次，分娩前BMI為(27.05±2.84)kg/m2；新生兒體質(zhì)量為(3.31±0.43)kg，新生兒頭圍(341.14±3.38)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎；②于產(chǎn)后6～10周接受盆底超聲檢查，影像學(xué)資料完整；③未接受器械助產(chǎn)；④產(chǎn)后配合檢查；⑤未鍛煉盆底功能或接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往PFD或陰道急性炎癥史；②盆腔相關(guān)手術(shù)史；③腎臟疾?。虎芘枨粌?nèi)生殖器官腫瘤；⑤妊娠合并癥或并發(fā)癥，如產(chǎn)后大出血等；⑥慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘；⑦無法完成有效(持續(xù)6 s)最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作。受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑受檢者檢查前排空膀胱及直腸。采用GE Voluson E8超聲診斷儀，IC5-9D陰式探頭，頻率5～7 MHz，囑受檢者取截石位，于二維超聲顯示尿道全長的最大冠狀切面觀察前盆腔(恥骨聯(lián)合、膀胱頸、陰道)、中盆腔(陰道、宮頸)及后盆腔(直腸、直腸壺腹部、肛管)結(jié)構(gòu)；將三維容積探頭置于會(huì)陰部，顯示盆底冠狀面、矢狀面及橫切面，記錄靜息態(tài)和最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下肛提肌裂孔左右徑、前后徑、面積及左、右側(cè)恥骨直腸肌厚度等，各測(cè)量3次，取平均值；之后于盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面上，以恥骨聯(lián)合下緣為原點(diǎn)，并與恥骨聯(lián)合中軸線呈135°的線為參考線(圖1、2)，分別于靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作(持續(xù)6 s)下測(cè)量膀胱頸至參考線的垂直距離，計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度：①如最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸位于參考線以上，膀胱頸移動(dòng)度=靜息態(tài)下膀胱頸與參考線的垂直距離-最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸與參考線的垂直距離(圖1)；②如最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸位于參考線以下，則膀胱頸移動(dòng)度=靜息態(tài)下膀胱頸與參考線的垂直距離+最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸與參考線的垂直距離(圖2)。采用三維重建成像軟件進(jìn)行圖像后處理。

1.3 圖像評(píng)估 盆底結(jié)構(gòu)異常超聲表現(xiàn)[5-6]：①膀胱頸移動(dòng)度>1.5 cm；②膀胱后壁膨出，膀胱后壁膨出最低點(diǎn)位于參考線上方1 cm以下；③直腸前壁膨出，直腸前壁局部膨隆高度>0.5 cm；④恥骨直腸肌撕裂，三維重建圖像示恥骨直腸肌出現(xiàn)低回聲或高回聲中斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恥骨直腸肌厚度比較(cm， ±s)

表1 靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恥骨直腸肌厚度比較(cm， ±s)

組別靜息態(tài)左側(cè)右側(cè)最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作左側(cè)右側(cè)經(jīng)陰道分娩組(n=100)0.77±0.110.67±0.120.72±0.120.63±0.11剖宮產(chǎn)組(n=76)0.87±0.220.74±0.130.79±0.230.72±0.24t值-3.945-3.697-2.613-3.321P值<0.001<0.0010.010<0.001

2 結(jié)果

2組受檢者年齡、孕次、孕周、分娩前BMI、新生兒體質(zhì)量及頭圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，經(jīng)陰道分娩組肛提肌裂孔左右徑、前后徑及面積均大于剖宮產(chǎn)組(P均<0.05)，左、右側(cè)恥骨直腸肌厚度均小于剖宮產(chǎn)組(P均<0.05)；見圖3、4和表1、2。經(jīng)陰道分娩組膀胱頸移動(dòng)度[(0.51±0.32)cm]大于剖宮產(chǎn)組[(0.42±0.19)cm，t=2.177，P=0.031]。

3 討論

PFD指盆底支持結(jié)構(gòu)受損及功能障礙，多由妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉而引起肌源性損傷所致，主要包括壓力性尿失禁和盆底器官脫垂。盆底超聲可重復(fù)性好，檢查速度快，成本低，可實(shí)時(shí)顯示盆底組織結(jié)構(gòu)及功能變化，已廣泛用于早期診斷PFD[7]。

既往研究[5,8]顯示，經(jīng)陰道分娩、新生兒體質(zhì)量≥4 kg、孕婦體質(zhì)量增加≥15 kg、第二產(chǎn)程延長是產(chǎn)后PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；此外，激素水平變化、盆腹腔壓力升高、盆底肌及韌帶松弛亦為其重要因素[6]。張靖等[9]發(fā)現(xiàn)，新生兒出生體質(zhì)量與產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積呈正相關(guān)。本研究2組受檢者年齡、孕次、孕周、分娩前BMI、新生兒體質(zhì)量及頭圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，經(jīng)陰道分娩組肛提肌裂孔左右徑、前后徑及面積均大于剖宮產(chǎn)組，與段麗等[10]的結(jié)果基本相符，提示初次經(jīng)陰道分娩對(duì)產(chǎn)后肛提肌裂孔的影響大于剖宮產(chǎn)，這是由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌收縮程度較低、會(huì)陰及膀胱頸位置改變程度較小，而經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)烈、頻繁，盆底肌肉等受到牽拉或會(huì)陰撕裂等均增加產(chǎn)后PFD風(fēng)險(xiǎn)。

恥骨直腸肌是盆底肌的重要組成部分；恥骨直腸肌增厚多提示盆底肌失弛緩，與盆底器官脫垂、壓力性尿失禁及糞失禁等密切相關(guān)[11]。既往研究[12]認(rèn)為經(jīng)陰道分娩對(duì)恥骨直腸肌的損傷遠(yuǎn)高于剖宮產(chǎn)；本研究中，靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，經(jīng)陰道分娩組左、右側(cè)恥骨直腸肌厚度均小于剖宮產(chǎn)組；但陳華等[13]認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)恥骨直腸肌的保護(hù)作用有限。

膀胱頸移動(dòng)度是較早用于觀察PFD的盆底超聲參數(shù)之一，與尿道漏口形成等均為壓力性尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。劉文聰?shù)萚15]報(bào)道，壓力性尿失禁患者膀胱頸移動(dòng)度平均值約30 mm。韓金芳等[16]認(rèn)為經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦尿道旋轉(zhuǎn)角度明顯增大，并形成尿道漏斗，且其膀胱頸移動(dòng)度顯著大于剖宮產(chǎn)后，本研究結(jié)果與之基本一致。

表2 靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后肛提肌裂孔參數(shù)比較(±s)

表2 靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后肛提肌裂孔參數(shù)比較(±s)

組別靜息態(tài)左右徑(cm)前后徑(cm)面積(cm2)最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作左右徑(cm)前后徑(cm)面積(cm2)經(jīng)陰道分娩組(n=100)3.87±0.415.13±0.5712.65±1.824.33±0.895.47±0.5216.68±2.33剖宮產(chǎn)組(n=76)3.65±0.444.62±0.5311.47±1.733.82±0.464.91±0.6413.55±2.17t值3.4166.0594.3524.5536.4029.331P值0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

綜上所述，盆底超聲對(duì)評(píng)估不同方式初次分娩后盆底功能具有一定價(jià)值；經(jīng)陰道初次分娩對(duì)產(chǎn)后盆底功能的影響大于剖宮產(chǎn)，且肛提肌裂孔面積增大、膀胱頸移動(dòng)度增大及恥骨直腸肌厚度變薄可早期提示產(chǎn)后PDF可能。但本研究樣本量小，且僅針對(duì)盆底超聲資料，有待納入更多指標(biāo)進(jìn)行大樣本量研究并長期隨訪加以完善。