尹秋萍，張玉英，馬欽風，陳鮮霞，沈 淼，張靜妮

(1.青海大學研究生院，青海 西寧 810016；2.青海省人民醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810007)

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是由泡狀棘球蚴絳蟲感染人體導致的寄生蟲病，蟲卵通常自小腸經門靜脈進入肝臟，亦可經血液系統(tǒng)進入腦、肺等器官，其浸潤性生長的方式類似惡性病變，故有“蟲癌”之稱，對人體危害極大[1]。既往研究[2]表明，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)所示HAE邊緣區(qū)“邊框樣”強化不僅反映其血流灌注，同時提示邊緣區(qū)為HAE活性增殖區(qū)；分析HAE邊緣區(qū)血流灌注情況對評估病變發(fā)展、治療及預后均有重要指導意義。本研究觀察不同超聲類型(浸潤型、鈣化型、液化型)HAE[3-4]邊緣區(qū)CEUS定量參數(shù)與微血管密度(microvessel density, MVD)的相關性，旨在探討CEUS定量參數(shù)評估各型HAE邊緣區(qū)微血管生成的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月—2021年2月34例于青海省人民醫(yī)院確診的HAE患者，男16例，女18例，年齡19～69歲，平均(32.7±12.7)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②具有典型HAE影像學表現(xiàn)(超聲、CT或MRI中至少2種顯示典型泡型包蟲病灶征象)；③包蟲病抗體陽性；④經術后病理證實HAE。排除標準：①對超聲造影劑過敏；②器官功能衰竭。本研究經院倫理委員會批準(2020-116)，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson OXANA型超聲診斷儀，6C1探頭，頻率1.5～4.0 MHz。先根據(jù)常規(guī)超聲所見將HAE病灶分為液化型、鈣化型及浸潤型[3-4]，見圖1；而后轉至造影模式(造影劑SonoVue)，機械指數(shù)0.06，觀察目標病灶中心區(qū)、邊緣區(qū)和周圍未受累肝組織不少于5 min，包括動脈相、門靜脈相和延遲相。

1.3 圖像分析 由3名工作10年以上超聲科主治及以上職稱醫(yī)師進行檢查及圖像分析。以Contrast軟件處理并分析CEUS圖像：①在每個病灶的中心區(qū)、邊緣區(qū)和周圍未受累肝組織中各勾畫3個大小一致的ROI(避開大血管邊緣)進行檢測，其樣本數(shù)為病灶數(shù)×3；②繪制時間-強度曲線，記錄病灶中心區(qū)、邊緣區(qū)和周圍未受累肝組織峰值強度(peak intensity, PI)、達峰時間(time to peak, TP)、曲線下面積(area under the curve, AUC)和平均渡越時間(mean transit time, MTT)。

1.4 病理學檢查 以10%甲醛溶液固定手術切除標本，經常規(guī)石蠟包埋、4 μm厚連續(xù)切片后行HE和CD34免疫組織化學染色；以血管內皮細胞胞質內出現(xiàn)棕黃色顆粒為CD34陽性。采用Weidner計數(shù)法[5]記錄每個標本中3個視野(邊緣區(qū))的CD34陽性細胞數(shù)(即微血管數(shù))，以平均值作為其MVD值。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；行Pearson相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

于34例患者共檢出39個HAE病灶，其中32例存在單發(fā)、2例存在多發(fā)病灶；27個病灶位于肝右葉、12個位于肝左葉；常規(guī)超聲聲像圖示液化型10個(10/39，25.64%)、鈣化型13個(13/39，33.33%)、浸潤型16個(16/39，41.03%)。

2.1 CEUS表現(xiàn)及參數(shù) CEUS示動脈相、門靜脈相及延遲相各型HAE病灶中心區(qū)均未見造影劑填充；邊緣區(qū)在動脈相早期呈不規(guī)則環(huán)狀低增強，至門靜脈相晚期逐漸消退，與呈等增強的周圍未受累肝組織分界清晰；見圖2A。

各型HAE病灶邊緣區(qū)PI、TP、AUC及MTT差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，且浸潤型>鈣化型>液化型(P均<0.05)；病灶中心區(qū)與周圍未受累肝組織上述參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各型HAE不同區(qū)域CEUS參數(shù)比較(±s)

表1 各型HAE不同區(qū)域CEUS參數(shù)比較(±s)

組別PI(dB)中心區(qū)邊緣區(qū)未受累肝組織TP(s)中心區(qū)邊緣區(qū)未受累肝組織液化型(n=30)11.42±2.5125.84±2.4449.35±3.8541.16±3.1119.30±2.5045.40±5.12鈣化型(n=39)10.09±2.7636.68±2.7051.69±3.8541.38±1.5938.70±1.9346.22±2.53浸潤型(n=48)11.47±4.9839.00±3.5252.39±8.2142.81±4.4949.99±3.5044.65±1.27F值1.68204.362.422.861 070.692.80P值0.19<0.010.090.06<0.010.07組別AUC(dB·s)中心區(qū)邊緣區(qū)未受累肝組織MTT(s)中心區(qū)邊緣區(qū)未受累肝組織液化型(n=30)574.18±16.65876.77±70.053 885.96±202.1542.00±4.6726.36±6.3361.71±6.83鈣化型(n=39)585.37±44.011 958.95±88.133 760.05±528.0643.95±3.9957.06±4.8063.14±5.82浸潤型(n=48)592.51±44.122 258.09±235.463 929.59±171.5543.15±2.0560.57±5.4462.92±5.69F值2.04882.082.782.56399.330.54P值0.13<0.010.070.08<0.010.59

注：各型HAE病灶邊緣區(qū)PI、TP、AUC及MTT兩兩比較P均<0.05

2.2 病理學表現(xiàn) 光鏡下見HAE病灶中心區(qū)泡球蚴由囊泡聚集成群；邊緣區(qū)見環(huán)狀增生的纖維組織及炎性細胞浸潤，周圍見新生毛細血管，與之相鄰的肝組織可見小膽管增生，小血管壁炎性增厚，管壁纖維性狹窄，見圖2B。免疫組織化學染色見病灶邊緣區(qū)大量棕色CD34染色陽性微血管結構呈帶狀分布，見圖2C；病灶中心CD34不表達；未受累肝組織內肝竇基本不表達CD34，門管區(qū)小血管及中央靜脈周圍見少量CD34陽性表達。

2.3 病灶邊緣區(qū)MVD值 液化型、鈣化型及浸潤型HAE邊緣區(qū)MVD分別為(37.63±3.49)、(75.72±10.78)及(83.83±13.02)個/高倍視野，組間差異均有統(tǒng)計學意義(F=224.21，P<0.01)，且浸潤型>鈣化型>液化型(P均<0.05)。

2.4 病灶邊緣區(qū)CEUS參數(shù)與MVD值的相關性 液化型、鈣化型及浸潤型HAE病灶邊緣區(qū)MVD值與PI均呈正相關(r=0.98、0.97、0.97，P均<0.01)，與AUC呈低度正相關(r=0.38、0.43、0.29，P均<0.05)，與TP及MTT均無明顯相關(P均>0.05)。見表2。

表2 各型HAE邊緣區(qū)MVD值與邊緣區(qū)PI、TP、AUC及MTT的相關性

3 討論

HAE可切除性與其侵犯鄰近器官程度有關[6]，而泡狀棘球蚴組織浸潤性生長的主要原因系病灶邊緣區(qū)血管生成[6-7]。分析HAE邊緣區(qū)微循環(huán)和血流灌注特點有助于判斷HAE侵襲性、制定個性化治療方案，改善治療效果。

既往文獻[8]報道，CEUS評價HAE病灶邊緣區(qū)活性的效能與PET相近。CEUS常以SonoVue為造影劑，后者系純血池造影劑，內徑2.5 μm，不會外滲到血管外間隙，故CEUS評價HAE病灶邊緣區(qū)微循環(huán)和血流灌注的敏感性高于MRI和灌注CT等其他影像學手段[9]。

浸潤性生長的HAE存在兩方面的主要血供來源，其一為肝動脈及門靜脈，另一則為新生微血管。CD34為血管內皮細胞標志物，可突出顯示管徑較小、不成熟的微血管或單一內皮細胞，其特異性和敏感性均較高[10]。本研究結果顯示，CD34在HAE病灶邊緣區(qū)組織中表達明顯，而在病灶中心及周圍未受累肝組織中幾乎無表達，故病灶邊緣區(qū)與其他組織分界清晰。

本研究發(fā)現(xiàn)各型HAE病灶邊緣區(qū)PI、TP、AUC及MTT差異均有統(tǒng)計學意義，且浸潤型>鈣化型>液化型；病灶中心區(qū)及周圍未受累肝組織上述參數(shù)差異則無統(tǒng)計學意義；且3種類型HAE病灶邊緣區(qū)MVD值與PI、AUC均呈正相關，與TP及MTT均無明顯相關。PI代表ROI內增強程度最顯著區(qū)域的造影劑信號強度，反映造影劑到達此區(qū)域的最大劑量，與ROI內平均血容量呈正比，即造影劑進入組織的劑量與組織內MVD及血流量呈正比，故PI值隨MVD及血流量增高而增大。AUC與造影劑分布容積、血流速度及灌注時間相關，與ROI內平均血流量呈正比，可間接反映組織內MVD[11]。本研究中HAE病灶邊緣區(qū)PI、AUC變化趨勢均為浸潤型>鈣化型>液化型，提示浸潤型、鈣化型和液化型HAE之間病灶邊緣區(qū)血供豐富程度呈遞減趨勢；浸潤型邊緣區(qū)MVD最高、血供最豐富，表明浸潤型邊緣區(qū)活性較強，而液化型病灶邊緣血供最差、活性亦最低，與李舍等[11]的結果相符。曾春紅等[12]發(fā)現(xiàn)，HAE病變中的鈣化灶可與有活性的棘球蚴蟲組織共存，不影響病灶向周圍組織浸潤性生長，但在已失去活性的病灶中不存在鈣化灶；結合本研究結果，可認為鈣化型HAE病灶邊緣區(qū)活性居于浸潤型與液化型之間。本研究中3種類型HAE病灶邊緣區(qū)MTT及TP差異有統(tǒng)計學意義，但與MVD均無明顯相關，可能原因在于MTT、TP受病變內不同走行血管通路的影響較大,故其反映新生血管的價值可能有限。

綜上，CEUS定量參數(shù)可反映不同類型HAE病灶邊緣區(qū)微循環(huán)及血流灌注情況。但本研究樣本量相對較小，且僅分析了PI、TP、AUC及MTT 4個CEUS參數(shù)，可能存在一定偏差，有待后續(xù)進一步完善。