張利寧 唐愛民

當(dāng)代中國，隨著醫(yī)療保健和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及民眾對(duì)醫(yī)學(xué)在社會(huì)多樣性和不公正現(xiàn)象中所承擔(dān)扮演角色的日益關(guān)注，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位愈益凸顯。盡管絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，但在課程的教學(xué)目標(biāo)、范圍、方式、內(nèi)容及運(yùn)行效果方面，仍存在很大的分歧和差異。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的正規(guī)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程之外，還存在影響醫(yī)學(xué)生道德發(fā)展的非正式課程或隱性課程。醫(yī)學(xué)倫理教育中的隱性課程及其教育影響逐漸受到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的關(guān)注。所謂醫(yī)學(xué)隱性課程，是指在正規(guī)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程之外對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)發(fā)展產(chǎn)生隱性、會(huì)意影響的各種非正式課程的綜合。例如，醫(yī)學(xué)生在課堂外、病房中、走廊上以及臨床、診療過程中，受到來自教師、同學(xué)、同事、患者及家屬的隱匿的、無聲的、會(huì)意的教育影響。醫(yī)學(xué)隱性課程的存在，有其兩面性，其中蘊(yùn)含的積極元素會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)價(jià)值觀的形成、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的培養(yǎng)、醫(yī)療技能的掌握、行為方式的改善等，產(chǎn)生正面的作用。但是，隨意的、自發(fā)的、未經(jīng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)與醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)化的隱性課程，會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)精神與從醫(yī)道德產(chǎn)生不良的影響。如引導(dǎo)、教育不當(dāng)，學(xué)生會(huì)在接觸隱性課程的過程中，不自覺地內(nèi)化、模仿某些消極的態(tài)度和行為，觸動(dòng)其從醫(yī)動(dòng)機(jī)與職業(yè)道德。這些態(tài)度和行為往往與正規(guī)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)容相抵牾甚或背道而馳，導(dǎo)致學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育過程中不斷受到某種只可意會(huì)不可言傳的、隱性的倫理“侵蝕”，從而不利于其醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的塑造、發(fā)展和養(yǎng)成。醫(yī)學(xué)隱性課程的存在及其負(fù)面影響，已成為醫(yī)學(xué)倫理教育與醫(yī)學(xué)實(shí)踐面臨的一大挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)學(xué)倫理教育隱性課程之可能的負(fù)面影響

1.1 對(duì)醫(yī)學(xué)生倫理素養(yǎng)的負(fù)面影響

盡管醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的分量有所增加，但尚不清楚正規(guī)的醫(yī)學(xué)倫理課程是否真的提升了學(xué)生的倫理素養(yǎng)。針對(duì)這一問題的跟蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)期間，倫理素養(yǎng)看起來并未有所改善[1]。Hébert 等[2]在加拿大開展了一項(xiàng)研究，要求學(xué)生在四年制醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)過程中識(shí)別臨床病例中的倫理問題。他們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生識(shí)別倫理問題的能力在前兩年有所提高，但到了第四年就下降到低于最初的水平。其他人也做了類似的研究，結(jié)果相似，顯示道德判斷力有所下降[3-4]。雖然研究指出，該項(xiàng)目僅僅評(píng)估了學(xué)生道德發(fā)展的認(rèn)知方面，但它仍然是值得關(guān)注的。其他研究測量到醫(yī)學(xué)生在教育過程中同理心的下降[5]。研究者還擔(dān)心，學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育的認(rèn)同感不足。許多人將這種倫理素養(yǎng)的下降歸因于隱性課程的影響，認(rèn)為隱性課程已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)倫理教育的一個(gè)重要組成部分，它可以影響學(xué)生的態(tài)度和行為，其程度甚至超過了正規(guī)課程。它在醫(yī)學(xué)生專業(yè)精神和道德品質(zhì)塑造過程中產(chǎn)生的負(fù)面影響，怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。Hilton[6]研究認(rèn)為，隱性課程“可能是影響專業(yè)精神發(fā)展的最重要因素”。

1.2 對(duì)醫(yī)學(xué)生價(jià)值觀念的負(fù)面影響

隱性課程傳遞的許多信息，可能與醫(yī)學(xué)倫理正式課程中所標(biāo)榜的內(nèi)容或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所宣稱的理想的倫理行為標(biāo)準(zhǔn)之間存在直接沖突。雖然醫(yī)學(xué)倫理教育推崇共情、敏感性和溝通技巧等價(jià)值觀，但大多數(shù)學(xué)生對(duì)他們的臨床教師和一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出的違背這些價(jià)值觀的行為、事件，反而記憶深刻。當(dāng)他們?cè)谂R床實(shí)踐中遇到類似的情況時(shí)，可能會(huì)采取相同的態(tài)度和行為。即便發(fā)現(xiàn)這些行為不合倫理，他們往往因自身的價(jià)值困惑與無力感予以默認(rèn)、接受，選擇成為一名沉默的旁觀者或沉默的大 多數(shù)。

例如，Hicks 等[1]在其研究中，提到一名醫(yī)學(xué)生描述的一個(gè)場景，在這種場景下，許多醫(yī)學(xué)生都會(huì)感到困擾，但又感到無力去解決?！拔覀儺?dāng)時(shí)在看患者，里面有四個(gè)醫(yī)學(xué)生，這個(gè)女孩已經(jīng)和我一起坐了一個(gè)小時(shí)，看完了一份完整的病史并做了檢查。然后，臨床教師讓我們所有人對(duì)她進(jìn)行檢查，而她不知道我們?yōu)槭裁丛谀抢铩粋€(gè)學(xué)生正在看她的眼底，但沒有觀察到。所以，臨床教師大喊，‘任何白癡都能看到眼底的視神經(jīng)。你怎么就看不出來呢？’然后他說：‘我希望你們每個(gè)人都繼續(xù)尋找，直到看到它?！晕覀兯膫€(gè)都去試著看她的眼底，這個(gè)可憐的女孩幾乎要被弄瞎了……這樣做太不合適了，可憐的女孩幾乎哭了……我們都很害怕；我們認(rèn)為這是不合適的，我們后來都討論了這一點(diǎn)，但那位臨床教師讓我們所有人都害怕得要死。我們不敢說什么，盡管他可能是錯(cuò)的?！鳖愃拼朔N場景，在臨床實(shí)習(xí)中并不少見。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中扮演著學(xué)生和醫(yī)護(hù)提供者的雙重角色，而患者同時(shí)被視為疾病的受害者和學(xué)習(xí)研究的對(duì)象。醫(yī)學(xué)生必須獲得臨床經(jīng)驗(yàn)才能成為合格的醫(yī)生，但在這個(gè)過程中，他們必須在真正的患者身上進(jìn)行臨床實(shí)踐。盡管這種臨床實(shí)踐與照料患者的沖突在醫(yī)學(xué)教育中是不可避免的，但仍可能給實(shí)習(xí)生造成價(jià)值觀和道德上的困擾。帶來的結(jié)果是，學(xué)生體驗(yàn)到的教育過程是圍繞著不一致、矛盾和“雙重身份”而構(gòu)建的，使他們產(chǎn)生道德相對(duì)主義的感覺，以及對(duì)本應(yīng)遵循的醫(yī)學(xué)倫理原則的神圣性產(chǎn)生質(zhì)疑。當(dāng)倫理教育的過程與其本身的原則相沖突時(shí)，隱性課程的不利影響就必然被放大。

1.3 對(duì)醫(yī)學(xué)生行為方式的負(fù)面影響

目前醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，多采用“學(xué)徒式”培養(yǎng)模式。這種學(xué)習(xí)方式是基于復(fù)制而不是推理。因此，隱性課程涉及學(xué)生簡單同化教師不道德行為的風(fēng)險(xiǎn)。隱性課程往往是由實(shí)用主義而不是倫理考量驅(qū)動(dòng)的。作為一名初入門的醫(yī)學(xué)生，臨床教師在帶教過程中表現(xiàn)出來的態(tài)度和行為，可能導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為他們對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的無知來自對(duì)醫(yī)療技術(shù)的無知，或者相信這兩種能力是相輔相成的。因此，在面對(duì)繁重的醫(yī)療任務(wù)、充滿壓力的學(xué)習(xí)環(huán)境，以及失敗的恐懼和醫(yī)療的不確定性時(shí)，他們更傾向于將復(fù)制來的東西作為道德上正確的東西。隱性課程問題，并不在于由于目睹了某些不合倫理的行為，使學(xué)生失去了區(qū)分道德是非的能力，而是他們覺得沒有能力按照他們認(rèn)為對(duì)的方式行事，或者克制自己不做他們認(rèn)為不好的事情。隨著時(shí)間的推移，這會(huì)轉(zhuǎn)化為對(duì)倫理行為重要性的麻木不仁，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理教育所指導(dǎo)的學(xué)生的行為和學(xué)生在臨床環(huán)境中的實(shí)際行為之間的脫節(jié)，使得醫(yī)學(xué)倫理教育更加邊緣化。

例如，Hicks 等[1]2001 年對(duì)多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)院108 名臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的調(diào)查中，選擇非常頻繁、經(jīng)常、偶爾看到臨床教師做出不合倫理的行為的總比例為61%，選擇非常頻繁、經(jīng)常、偶爾感到來自教師的壓力的總比例為47%，要他們做出不合倫理的選擇。在1992 年～1993 年，F(xiàn)eudtner等[7]在一項(xiàng)對(duì)賓夕法尼亞州醫(yī)學(xué)院三年級(jí)和四年級(jí)學(xué)生的調(diào)查中，98%的人報(bào)告聽到過醫(yī)生以貶損的方式提到患者，61%的人報(bào)告看到過其他同事有不合倫理的行為，其中54%的人感到自己是同謀，61%的人認(rèn)為他們的倫理原則受到了侵蝕。研究人員還發(fā)現(xiàn)，看到過不合倫理行為的學(xué)生，自己也更有可能做出類似不合倫理的舉動(dòng)。

2 消解醫(yī)學(xué)倫理教育隱性課程負(fù)面影響的對(duì)策建議

Hafferty 等[8]的研究指出，隱性課程的存在需要被明確和重視。他們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)文化的某些重要方面已經(jīng)在倫理上受到損害，需要改變和重新定位。醫(yī)學(xué)理論不缺乏正式的倫理規(guī)范、根深蒂固的對(duì)與錯(cuò)的文化意識(shí)，也不乏善良的醫(yī)生和教師。但很多主導(dǎo)醫(yī)學(xué)文化的東西，不是體現(xiàn)在正式的醫(yī)學(xué)倫理課程中，而是隱藏在那些模棱兩可的隱性課程中。學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)核心價(jià)值觀的了解，與其說是在正式講座的內(nèi)容中，不如說是在教師的言傳身教中；與其說是在病床旁的病例分析中，不如說是在走廊里的病情討論中。醫(yī)學(xué)倫理教育必須同時(shí)重視正式課程和隱性課程二者的作用。醫(yī)學(xué)院校自上而下都應(yīng)該承認(rèn)以倫理為導(dǎo)向的隱性課程的存在。學(xué)校管理者必須承諾支持非課程化的倫理教學(xué)形式，縮小基礎(chǔ)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的距離，并模糊醫(yī)學(xué)作為“科學(xué)”和“人學(xué)”之間的界限。從校長到系主任，從臨床科室主任到個(gè)別帶教教師，醫(yī)學(xué)文化中必須存在一種信念，即在醫(yī)療保健工作中，道德和倫理問題在醫(yī)學(xué)組織和實(shí)踐中無處不在。

2.1 加強(qiáng)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育中倫理文化和價(jià)值觀的傳播

雖然傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育的核心是傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，但本質(zhì)而言，醫(yī)學(xué)教育的過程是一種社會(huì)化的進(jìn)程，而所有的社會(huì)化都會(huì)涉及道德層面，所有的教育策略也都會(huì)涉及文化價(jià)值的存在和傳播。一般認(rèn)為，社會(huì)化是“個(gè)體在其社會(huì)文化環(huán)境中，通過社會(huì)交往活動(dòng)，學(xué)習(xí)和掌握知識(shí)、技能、語言、社會(huì)價(jià)值觀和行為規(guī)范等，參與社會(huì)生活，創(chuàng)造社會(huì)新文化的過程”[9]。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)生在社會(huì)化過程中所接觸的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之隱性課程，早在其正式進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校之前就已經(jīng)開始了。他們?cè)谒伎歼x擇醫(yī)學(xué)的動(dòng)機(jī)時(shí)，已經(jīng)無形中受到來自社會(huì)、家庭對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)生職業(yè)評(píng)價(jià)的影響。他們?cè)谧哌M(jìn)醫(yī)學(xué)院校之前，已經(jīng)形成了比較成熟的價(jià)值觀，對(duì)于什么是有意義的醫(yī)學(xué)干預(yù)及職業(yè)挑戰(zhàn)有著自己的理解。從社會(huì)學(xué)的角度看，醫(yī)學(xué)教育不僅要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能，掌握醫(yī)學(xué)法規(guī)政策，還要教給學(xué)生如何將醫(yī)學(xué)文化及價(jià)值觀內(nèi)化為自身的職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為具有高尚醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的人。醫(yī)學(xué)教育除了講授病理生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)等這類基礎(chǔ)科學(xué)課程外，還應(yīng)承擔(dān)起道德濡化和文化熏陶的責(zé)任，醫(yī)學(xué)倫理教育在其中擔(dān)負(fù)著重要的價(jià)值支撐作用。醫(yī)學(xué)倫理教育不是發(fā)生在文化或社會(huì)真空中-即價(jià)值中立的環(huán)境中，而是始終受到教育者和教育環(huán)境所表現(xiàn)出來的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀的影響。

在英國、美國和澳大利亞等西方社會(huì)，醫(yī)學(xué)倫理教育的研究、推展起步較早，在過去的幾十年里，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面。盡管如此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在全部課程中所占的比重仍然有限，根據(jù)Lehmann 等[10]2004 年對(duì)91 所美國和加拿大醫(yī)學(xué)院校的研究，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)平均課時(shí)為29 個(gè)小時(shí)。在我國，根據(jù)艾勇琦等[11]2020年對(duì)我國45 所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程時(shí)長平均27 個(gè)學(xué)時(shí)。在這些以課程為基礎(chǔ)的有限的教學(xué)學(xué)時(shí)中，醫(yī)學(xué)文化和價(jià)值觀難以得到充分的挖掘、闡釋和傳承。盡管醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育一個(gè)重要的組成部分，但它有限的教學(xué)時(shí)數(shù)、邊緣化的地位以及實(shí)施倫理教學(xué)的具體方式，使學(xué)生對(duì)它的重要性和它的臨床適用性產(chǎn)生了懷疑。這種狀況應(yīng)引起醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐的重視并做出改進(jìn)。

康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家指出，要營造一種支持醫(yī)學(xué)倫理教育的氛圍和文化，“在查房時(shí)，應(yīng)該以同樣的嚴(yán)格、熱情和對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注，來討論和剖析倫理決策的含義，從而做出診斷鑒別并提供治療”[12]。這也類似于Glick[13]提出的“理想的醫(yī)學(xué)倫理教育將在這樣的環(huán)境中展開，每個(gè)醫(yī)學(xué)教師都親自致力于這樣的哲學(xué)，并在床邊實(shí)踐它。因此，這些教師在討論外科、兒科或產(chǎn)科病例時(shí)，會(huì)不斷實(shí)踐和講授倫理學(xué)，他們的做法將成為學(xué)生學(xué)習(xí)的榜樣”。但是，創(chuàng)造這樣一個(gè)教育環(huán)境并非沒有挑戰(zhàn)。其中最重要的是，并不是所有的主治醫(yī)生和教師都覺得自己有資格、感興趣，或者覺得他們有時(shí)間與學(xué)生討論這些倫理問題。但是，既然他們作為臨床醫(yī)生每天都在實(shí)踐倫理學(xué)，他們就有義務(wù)對(duì)實(shí)踐進(jìn)行批判性思考。即便他們不與學(xué)生討論這些話題，他們對(duì)待患者和疾病的態(tài)度、語言和行動(dòng)，也已經(jīng)向?qū)W生傳遞了同樣多的關(guān)于倫理價(jià)值的信息。

2.2 充分發(fā)揮專業(yè)教學(xué)過程中隱性課程的積極作用

隱性課程的存在，提醒我們改進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理教育，不能僅僅著眼于解決個(gè)體醫(yī)患關(guān)系中的倫理問題，而必須在醫(yī)學(xué)全局的層面上，將隱性課程的存在和影響作為一個(gè)整體問題來解決。醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該意識(shí)到自身作為道德代理人的身份，而不是價(jià)值中立的實(shí)體。這不是一項(xiàng)容易的任務(wù)，因?yàn)殚L期以來醫(yī)學(xué)倫理關(guān)注的更多的是個(gè)人層面的道德規(guī)范，而作為一個(gè)醫(yī)學(xué)組織，尤其是考慮到其運(yùn)作的文化、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)背景，承認(rèn)其自身的道德實(shí)體地位，還需要在認(rèn)識(shí)水平、管理理念、課程設(shè)置、文化適應(yīng)等許多方面進(jìn)行變革。但唯有如此，才能使組織中的每位成員意識(shí)到隱性課程的存在，認(rèn)識(shí)到組織中的每個(gè)領(lǐng)域都涉及倫理問題，并為消除隱性課程的負(fù)面影響做出努力。如果醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的行為不合乎倫理的要求，并且沒有為此做出反思和改進(jìn)，它將嚴(yán)重侵蝕學(xué)生道德發(fā)展的良好意愿和行動(dòng)能力。

美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)在1998 年的《醫(yī)學(xué)生教育學(xué)習(xí)目標(biāo)-醫(yī)學(xué)院指南》中指出，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該“了解指導(dǎo)倫理決策的理論和原則，以及醫(yī)學(xué)中的主要倫理困境”，并表現(xiàn)出“對(duì)患者的同情，尊重患者的隱私與尊嚴(yán)”“在與患者家人和同事的溝通互動(dòng)中誠實(shí)正直”，以及“致力于維護(hù)患者的最佳利益而不是醫(yī)生自己的利益”[14]。醫(yī)學(xué)倫理教育的目標(biāo)要求教學(xué)過程要跨越所有的醫(yī)學(xué)教育年限，教學(xué)內(nèi)容也不能僅局限于正式課程和教科書中，而是涵蓋隱性課程的各個(gè)角落。在醫(yī)學(xué)課堂上，隱性課程通過各種方式與正規(guī)教學(xué)相結(jié)合，從授課教師無意中流露出的對(duì)醫(yī)學(xué)這一學(xué)科性質(zhì)的評(píng)價(jià)，到教師和同學(xué)隨口講的某個(gè)病例故事或笑話，都會(huì)造成潛在的教育影響。更不用說當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床后，從高年資醫(yī)生和同事那里受到的對(duì)待病患的態(tài)度、行為之潛移默化的熏染。因此，醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)該盡早開始，并將倫理原則融入基礎(chǔ)科學(xué)、臨床教學(xué)以及日常工作的全過程、全環(huán)境、全方面。所有醫(yī)學(xué)組織中的教師、學(xué)生、管理者及其他工作人員，都愿意并能夠識(shí)別在教室、實(shí)驗(yàn)室、病房、走廊等場所存在的隱性課程及其所蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)倫理問題，積極地討論和解決它們，并將經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生。這將極大地促進(jìn)學(xué)生的道德發(fā)展，使他們成為具有倫理敏感性、批判性思維和自我反思能力的合格醫(yī)生。

2.3 系統(tǒng)設(shè)計(jì)、辯證運(yùn)用隱性課程對(duì)醫(yī)生角色塑造的影響

一些研究表明，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間的經(jīng)歷，構(gòu)成了隱性課程的重要來源。尤其是那些對(duì)患者做出不合倫理行為的教師，是這一隱性課程中最常見的問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中隱性課程的存在表明，榜樣在塑造未來醫(yī)生的倫理能力方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。醫(yī)學(xué)倫理教育的目標(biāo)可分為認(rèn)知（或能力）目標(biāo)和態(tài)度（或美德）目標(biāo)兩大類。第一類是指對(duì)指導(dǎo)和管理醫(yī)療實(shí)踐的價(jià)值、原則和規(guī)范的知曉與理解；第二類是指對(duì)作為一個(gè)好醫(yī)生的方法、態(tài)度和美德的培養(yǎng)，即同情心、誠實(shí)、正直等美德以及分析問題的方法和批判性思維的能力。雖然已有的研究對(duì)這些方面有不同的側(cè)重，但態(tài)度被認(rèn)為至少與認(rèn)知同等重要。醫(yī)學(xué)生態(tài)度的培養(yǎng)需要通過醫(yī)學(xué)實(shí)踐來實(shí)現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)實(shí)踐作為一種專業(yè)社會(huì)化的過程，主要在正式教學(xué)環(huán)境之外進(jìn)行，在這種隱性課程中耳濡目染的一些東西可能與正式教學(xué)的目標(biāo)和內(nèi)容相沖突。有研究表明，醫(yī)學(xué)生經(jīng)常通過觀察他們渴望的職位上的人的行為，來學(xué)習(xí)職業(yè)價(jià)值觀和意識(shí)形態(tài)[15-16]。在這一觀察的過程中，學(xué)生們通常會(huì)感受到壓力，要求他們遵守和采納正規(guī)課程所不支持的價(jià)值觀和行為，并將其作為醫(yī)生角色的特征。有研究者對(duì)三年級(jí)醫(yī)學(xué)生開展的年度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們從實(shí)習(xí)崗位回來后經(jīng)常反映，那些從一年級(jí)和二年級(jí)學(xué)到的許多臨床技能和倫理原則是理想化的，不可能在真正的診療情境中實(shí)踐。這不僅是工作量和時(shí)間壓力的原因，而且在醫(yī)務(wù)工作者時(shí)常違背倫理原則行事的醫(yī)院文化中，它們也不可能實(shí)施[5]。這意味著，參與臨床教學(xué)的醫(yī)生應(yīng)具有倫理學(xué)方面的專長，并根據(jù)正確的倫理學(xué)原則行事。尤其是醫(yī)學(xué)教育的最后一年，倫理學(xué)學(xué)習(xí)的主要來源是查房過程中的臨床實(shí)踐觀察。因此，臨床帶教教師在醫(yī)學(xué)生在場時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)行為，展現(xiàn)出良好的醫(yī)者風(fēng)范和師者尊嚴(yán)，通過言傳身教塑造可供效仿的榜樣。因?yàn)?，醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理問題的根源往往在學(xué)校系統(tǒng)之外，社會(huì)道德風(fēng)尚特別是醫(yī)療實(shí)踐中的道德風(fēng)氣對(duì)醫(yī)學(xué)生優(yōu)良醫(yī)學(xué)倫理與從醫(yī)道德的形成至關(guān)重要?！班笥趯W(xué)校場域的道德訓(xùn)練、虛擬演練，因缺乏社會(huì)生活的浸潤與滋養(yǎng)而極易成為無源之水的‘知性’道德或道德‘偽善’。”[17]唯有辯證運(yùn)用社會(huì)道德風(fēng)尚這一鮮活的隱形課程資源，才能發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理教育隱性課程的正向功能，消除其負(fù)面影響。

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)將醫(yī)生角色塑造作為臨床教育的重要內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)學(xué)生試圖適應(yīng)一個(gè)新的、復(fù)雜的和評(píng)價(jià)性的環(huán)境時(shí)，醫(yī)生角色塑造對(duì)他們的影響怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。正如社會(huì)學(xué)習(xí)理論文獻(xiàn)所描述的，學(xué)生通過觀察他們仰慕的醫(yī)學(xué)前輩，并通過與他們互動(dòng)來學(xué)習(xí)如何成為合格的臨床醫(yī)生。學(xué)生渴望融入他們之中并贏得青睞，從這個(gè)意義上說，那些處于權(quán)威地位的人的價(jià)值觀和行為，會(huì)給他們留下深刻的印象，甚至可能影響他們未來的行醫(yī)模式和職業(yè)生涯發(fā)展。在最近的一項(xiàng)相關(guān)研究中，一些臨床教師的報(bào)告表明，他們與學(xué)生小組一起開展的關(guān)于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學(xué)心理社會(huì)方面的互動(dòng)討論，促進(jìn)了他們的專業(yè)發(fā)展和反思能力，加強(qiáng)了他們與學(xué)生、同事和患者之間的人際溝通，并使其獲得成就感和認(rèn)識(shí)上的更新[18]。