晏瓏文

自主性是醫(yī)學倫理學中的重要概念，但目前學界大都將自主性理解為一種個人自主，把獨立的、理性的個人作為自主性的根基，使拒斥外界的干擾和影響成為保護自主性的主要方式。這種對自主性的個人主義式的解釋多年來主導著知情同意，同時也影響了醫(yī)療家長主義的改良方式。由于個人自主觀念的影響，無論是知情同意還是改良的醫(yī)療家長主義都難以解決醫(yī)療程序的形式化，以及醫(yī)患之間不愿溝通、難以溝通、無法溝通等現(xiàn)實問題。文章將通過對醫(yī)療家長主義和知情同意發(fā)展脈絡的梳理，以及對雙方理論中個人自主因素的批判性反思，說明個人自主概念會給發(fā)展良好的醫(yī)患關系帶來怎樣的阻礙，并借助關懷倫理來為建立良好的醫(yī)療決策方式提供新的思路。

1 從醫(yī)療家長主義到知情同意

醫(yī)療家長主義是傳統(tǒng)醫(yī)療決策方式的主流理論，醫(yī)生處于醫(yī)療決策的主導地位，患者聽從醫(yī)生的安排。這一理論的根基在于對醫(yī)生的道德和專業(yè)知識的肯定。在道德方面，醫(yī)療家長主義要求醫(yī)生的行動具有利他性，要保護患者的最大利益，《希波克拉底誓言》要求醫(yī)生“保證一切醫(yī)療措施的實行都是為了病人的利益，禁止給任何人致命藥物或使用醫(yī)學知識導致病人任何危險及傷害”[1]，在《希波克拉底誓言》的基礎上，世界醫(yī)學會于1948 年制定的第一版《日內瓦宣言》也要求醫(yī)生“把病人的健康和生命放在一切的首位”?；趯︶t(yī)生醫(yī)德的信任，患者可以安心地遵守醫(yī)囑，將醫(yī)療決策的權力交給了醫(yī)生，無須自己做醫(yī)療決策。在專業(yè)知識方面，醫(yī)療家長主義認為醫(yī)生會從專業(yè)的角度為患者考慮，由于患者不具備專業(yè)知識，所以聽從醫(yī)生的建議是最明智的選擇。但知識的不平等帶來了權力的不平等，這也是使得醫(yī)患關系成為“家長式”關系的主要原因。H?yry[2]1指出，醫(yī)療傳統(tǒng)總是認為醫(yī)生知道什么對于患者才是最好的，這使得患者總被看作是一個尋求父母（醫(yī)生）幫助的孩子，因此，醫(yī)患關系自然就成為了一種“家長主義”的關系。醫(yī)療家長主義正是基于這種醫(yī)患之間的家長主義關系而產生的醫(yī)療決策理論。

二戰(zhàn)之后，由于納粹醫(yī)生的人體試驗被披露，醫(yī)生仁慈無私的形象也隨之被顛覆，人們意識到醫(yī)生的專業(yè)知識會成為控制患者的手段。因此，為了加強對患者的保護，在醫(yī)療決策中，知情同意逐漸取代了醫(yī)療家長主義。

知情同意由兩部分組成，一是“知情”，醫(yī)生如實、全面地告知患者信息，讓患者知曉自己的病情、治療方案和可能的后果，目的在于打破醫(yī)生對專業(yè)醫(yī)療知識的壟斷，讓患者獲得關于自己病情的知識，從而使醫(yī)患雙方形成一種平等的關系；二是“同意”，在了解相關信息后，患者需要決定是否同意醫(yī)生的治療方案，目的在于取消醫(yī)療家長主義中控制和強迫性因素，從而使患者獲得自主性，改變患者在醫(yī)療決策中被動的狀態(tài)。因此，知情同意的出現(xiàn)意味著在醫(yī)療決策中，醫(yī)生只是一個相關醫(yī)療信息的提供者和解釋者，決策權被交到了患者手中，患者成為了醫(yī)療決策的主導者。

2 知情同意中的個人自主因素及其局限

知情同意的目的在于通過保護患者的自主性來保護患者的利益?；颊呖梢栽诓煌闹委煼桨钢羞M行選擇，拒絕一些不適合自己的醫(yī)療措施，從而保護自己的利益。然而，有許多學者對知情同意是否能夠真正保護患者的自主性仍然持懷疑態(tài)度。

首先，從“知情”的角度來看，對于醫(yī)生應該如何告知患者信息、告知什么樣的信息的問題仍然存在爭議。Sherwin[3]指出，在知情同意中，雖然醫(yī)生會告知患者醫(yī)療信息和治療方案，但是醫(yī)生的視角已經對這些信息和方案產生了潛在的影響，患者不得不接受這些影響，因為他只能在醫(yī)生給定的選擇方案中進行選擇。因此，雖然患者在做醫(yī)療決定時沒有受到明顯的強迫，但是并不意味著患者的選擇就是自主的。在這種情況下，自主性被限制的原因是在于患者無法獲得全面的信息，那么鼓勵醫(yī)生為患者提供更全面的信息會更好嗎？Rosenbaum[4]給了一個否定的答案，她指出這樣一種情況：并不是所有患者都想要知道得更多，有時候更多的信息可能會給患者帶來糟糕的情緒，導致更糟糕的決定，在她看來，醫(yī)生詢問患者的想法就像是修理工問她（一個完全不懂修理機器的人）如何修理機器一樣。

其次，即使知情同意將決策權交給了患者，也無法真正保證患者的“同意”是實質同意而非形式同意。實質同意指患者真的愿意接受醫(yī)生給的醫(yī)療方案；形式同意則是患者雖然有了同意的行動，如點頭或簽字，但是他內心并沒有真正接受這一方案。產生形式同意的根源在于醫(yī)患之間的“沉默”問題，Katz[5]指出，在家長主義傳統(tǒng)中，患者是沉默的、不參與醫(yī)療決策的，他們被認為無法理解醫(yī)學；患者的沉默延續(xù)到了知情同意之中，Lindemann 將其稱為“失語”現(xiàn)象，“患者一方由于無法理解醫(yī)者專業(yè)闡釋和規(guī)范臨床語言所導致的無法自我表達觀點的狀態(tài)”[6]。由于患者在醫(yī)療決策中的沉默，使得知情同意淪為了一個空有保護形式上的自主性而沒有保護實質上的自主性的程序。因此，知情同意只有解決了醫(yī)患之間的沉默問題，才能真正保護患者的自主性。

麻煩的是醫(yī)患之間的沉默問題很難被解決。因為知情同意解決問題的基本思路是：只要確保了患者的“知情”，那么就能保障患者的自主性和利益。許多知情同意的支持者認為只要進一步規(guī)范知情同意的流程，加強患者對醫(yī)療方案的理解，就可以加強對患者自主性的保護。例如，明確醫(yī)療活動中醫(yī)生為患者提供信息的范圍，制定判斷信息的充分性的標準，以及規(guī)范征得患者同意的方式[7-8]。這些措施雖然改進了知情同意，但是仍然難以解決醫(yī)患之間的沉默問題。同時，這些措施的解決問題的思路還默認了一個前提：所有患者都具有理解醫(yī)療信息的理性能力。但實際上，即使醫(yī)生充分告知了患者相關的信息，許多患者也無法理解這些信息意味著什么。因此知情同意成為了一種形式上的、空洞的程序。

造成這一困境的根源在于對自主性的個人主義式理解。個人自主的核心觀點之一是：一個人在一階欲望方面是自主的，如果他認可自己的一階欲望，那么他在一階欲望驅使下的行動就是自主的行動[9]。這一觀點包含了兩個前提性因素：一是人們有反思欲望的能力，二是人們有對欲望進行裁決的能力。這兩個前提性因素面臨著三個問題：一是患者不一定具有對欲望的反思能力；二是對欲望的裁決并不是一瞬間的事情，但是在知情同意中，患者的決定能力被定格在了簽字或點頭的瞬間；三是對自主行動的判斷標準呈現(xiàn)出“要么有，要么無”的兩極，即符合一階欲望就是自主行動，否則就是無自主行動。但實際上，被疼痛折磨的患者不一定具有理解醫(yī)療信息的理性能力，即使理解了也不一定能理性地進行反思，他會被現(xiàn)實情況拉扯著產生各種不同的想法，在治療過程中也經常做出一定的妥協(xié)或改變，這些妥協(xié)和改變不符合個人自主的判定，但卻是現(xiàn)實常態(tài)。

另外，個人自主以獨立的、理性的個體為基礎，自主性被等同于獨立的、不受外界干擾的狀態(tài)，而以個人自主為基礎的知情同意就需要患者獨立地做出決定。但是并不是所有的患者都擁有這一意義上的自主性，如許多阿爾茨海默癥患者，或者患有其他疾病的患者，由于飽受病痛折磨，他們很可能會喪失對信息的理解能力，也很難清晰地對自己的經歷和欲望進行反思，他們必須依賴他人的幫助，如果讓他們自己獨立地做出決定，對他們來說反而是一種負擔。 O'Neill[10]26-27對這種個人自主進行了批評，指出“自主性（被理解為個體的獨立）的吸引力在于，它給人一種挑戰(zhàn)專業(yè)權威的錯覺，但實際上卻保持了權威的完整性……在選擇很少、認知和決策能力有限的地方，知情同意程序可能會成為一種負擔或儀式”，Gómez-Virseda 等[11]也指出個人自主關注保護患者不受外部脅迫，但這也使患者被迫孤獨地做出決定，醫(yī)生被排除在醫(yī)療決策之外，責任被轉移給了患者。因此，如果將自主解釋為個人自主，那么原本為了保護患者的自主性而提出的知情同意反而可能會成為壓迫患者的方式。

3 醫(yī)療家長主義的改良方式及其局限

醫(yī)療家長主義被批判的主要原因是家長主義損害了患者的自主性，因此醫(yī)療家長主義的支持者試圖借助弱家長主義來調和家長主義和自主性之間的矛盾，為醫(yī)療家長主義中醫(yī)生對患者的干預進行辯護，從而為醫(yī)療家長主義的合法性進行辯護。

弱家長主義來自自由主義的思想，密爾[12]認為在只涉及個人自身的領域中，個人是最高主宰。H?yry[2]2-3也認為弱家長主義是可接受的，在涉及個人本身的問題上，個人自由應當優(yōu)于福利計算、公共道德和抽象理性?？偟膩碚f，自主性與家長主義的結合主要有兩條路徑，第一條涉及被干涉者自身的自主能力，如果一個干涉的行為是為了保護對方的自主能力，即確保主體是自愿的、有知識的，那么這個干涉是可以被允許的[13]；第二條涉及了對被干涉者意愿的判斷，一種觀點認為只有當一個主體不是自愿地行動時，他人才可以出于保護的目的進行干涉，從而維護其原本意愿，另一種觀點則對被干涉者的意愿進行了區(qū)分，如果干涉行為違背了主體的表層意愿，但實際上仍符合他深層的意愿，那么干涉行為也會被認為具有正當性[14]。因此，醫(yī)療家長主義的支持者認為，當醫(yī)療家長主義是一種弱家長主義，它將有助于尊重并保護患者的自主性。

但弱家長主義仍然存在問題，其根源就在于對自主性的個人主義式理解。首先，雖然弱家長主義的干涉是為了維護患者的原本意愿，但是它的目的仍然是排斥外界影響，認為患者應當完全獨立地做出決定，也就導致將患者置于孤立無助的境地。其次，弱家長主義仍然默認了自主的前提是理性的個體，但現(xiàn)實中的患者并不一定能保持冷靜、客觀、理性的狀態(tài)來認清自己的真實意愿，例如，一項對24 位老人在臨終關懷過程中感受的調查，其結果表明許多患者都處于矛盾的、撕裂的狀態(tài)中，他們一方面由于無法忍受痛苦而想尋求死亡，另一方面又有一種頑強的求生意志[15]，這種矛盾性使我們很難辨認什么才是患者真實的或所謂深層的意愿。最后，只有當患者信任醫(yī)生，醫(yī)生的干涉才能被接受。由于個人主義將個體看作是自私的、缺乏同胞感的、不值得信任的[10]24，所以對自主性的個人主義式的解釋會加深醫(yī)患之間的不信任感。因此，當醫(yī)療家長主義吸收了個人自主的思想，那么它也無法避免個人自主隱含的這一系列問題。

上述問題的最終根源都在于以個人主義的方式來解釋自主性，將個人視為完全獨立的存在而忽視了人與人之間的相互依賴和彼此支持，Osuji[16]批評對自主性是不受干涉、自我導向和理想控制的理解是具有誤導性的，因為它以一種自給自足的自由主義理想掩埋了人與人之間的依賴關系，“作為孩子或當我們虛弱生病時，我們依賴他人，作為現(xiàn)代社會的居民，我們相互依賴”。自主性并不是在真空的狀態(tài)中才能實現(xiàn)，而是只有通過人們彼此之間給予的關懷和支持才能實現(xiàn)。接下來將從關懷倫理的角度來論證人與人之間的關懷關系將如何支持人們自主性的發(fā)展和實現(xiàn)，而非給自主性帶來限制。

4 關懷關系的基本特征

關懷倫理是第二次女性主義思潮的流派之一，由吉利根提出。吉利根[17]17-19認為人類生活有兩個基本問題，一是如何在與他人的關系中生活，二是面對沖突時應當如何去做。對這兩個問題的不同回答呈現(xiàn)出了兩種生活方式的對立，一種是基于分離的生活方式，即把人生來就是彼此分離的、獨立的和自主的狀態(tài)當作了事實，另一種則是基于聯(lián)系的生活方式，它來源于女性的感受和視角，女性在面對沖突時更關注建立和維系人們之間的關系。雖然關懷和關系的道德價值是從女性的感受和視角中得來的，但是在之后的發(fā)展中，關懷和關系的價值跨越了性別。諾丁斯[18]3在吉利根的基礎上，將關懷者-被關懷者作為關懷倫理的一個基本結構，她指出關懷是一種女性的路徑，但是“女性的”并不是指女性的內在氣質，而是實踐的類型，并認為男性也可能有同樣的實踐。赫爾德[19]也指出了關懷關系的普遍性，她認為每一個人從兒時到老去都依賴著他人，需要他人提供關懷，人與人之間的關系是構成人們身份的一部分。因此，雖然關懷倫理屬于女性主義，但它并不是僅屬于女性的道德價值，關懷關系也并不僅限于女性之中。

關懷關系具有具體性。首先，這種具體性體現(xiàn)在關懷雙方是具體的人。從被關懷者的角度來看，被關懷者的需要是關懷關系的起點，而他們的需要是一種具體的需要，每個人的需要都具有特殊性，我們不能簡單地假定需要總是穩(wěn)定的、同質的、能夠以層級化的方式進行排序的[20]57-59。從關懷者的角度來看，諾丁斯[18]29指出不論關懷者是男性還是女性，都不會在抽象的原則中尋求安全感，而是追求對被關懷者和情境的當下責任，以及對可預見的雙方關系的未來責任。其次，這種具體性還體現(xiàn)在關懷行動是產生于具體的情境之中的。被關懷者的需要產生于現(xiàn)實的、具體的情境，關懷者對被關懷者需要的回應也是一種具體的回應，他的關懷行動根據(jù)具體的情境變化，并不是按照既定的規(guī)則而行動。吉利根[17]24-26指出，完全基于理性的判斷就像是做一道數(shù)學題，只需要按照一套已經規(guī)定好的原則簡單地進行判斷和選擇，但在現(xiàn)實生活中，許多判斷并不是按照公式就能解決的數(shù)學題，它所涉及的情況條件千變萬化。因此，由于關懷關系的具體性特征，所以對于“被關懷者需要怎樣的關懷”“關懷者應該如何進行關懷”這類問題，我們無法事先給出答案，我們必須將問題交給試圖建立或者已經處于關懷關系中的關懷雙方，他們需要根據(jù)他們所處的具體現(xiàn)實來給出屬于他們自己獨特的、具體的回答。

關懷關系具有情感性。在關懷關系中，關懷者會關注被關懷者的具體需要，并且產生動機移置。諾丁斯[18]19認為關懷者的關注是一種共同感受的狀態(tài)：“我不投射，我接受他人，將他納入自己，我與他人一起看和感覺?！贝藭r關懷者的角色不是一個旁觀者的角色，而是一個陪伴者、支持者的角色，關懷雙方是“在一起的”，而不是分離的。關懷者的動機移置是指“關懷者的動機能量開始流向被關懷者及其追求的目標”[20]16。關懷者的動機不再是“我想要做什么”，而是“為了幫助他人，我能夠做什么”。這意味著關懷者是陪伴者、支持者，而不是旁觀者，更不是控制者，當關懷者真正關懷和接受被關懷者時，不會帶有控制的企圖，因此關懷關系可以加強被關懷者的自主性。

由于關懷關系的具體性和情感性特征，所以關懷關系并不是一種壓迫性的關系，處于關懷關系中的人們彼此之間可以自由地溝通和交流。同時，在聯(lián)系他人、關懷他人以及接受他人關懷的過程中，人們將學會自主，或者說是獲得自主能力，但這并不是一種理性能力，而是一種關系能力，一種可以維系關系、修改關系、重塑關系、創(chuàng)造關系的能力。

5 關懷倫理對醫(yī)療決策的啟示

關懷倫理揭示了一種與個人自主不同的視角，個人自主將人當作孤立的個體，而關懷倫理則將人作為關系性的存在來進行討論，看到了人與人之間關懷關系的意義和價值，在關懷關系中人們可以變得更加自主。在醫(yī)療決策中引入關懷倫理的思想可以為解決現(xiàn)實醫(yī)療決策中復雜的問題提供新的視角。

首先，在關懷倫理的框架中，人并不是孤立的個體，而是相互依賴著的存在，人在與他人的關系中發(fā)展和培養(yǎng)自主，與他人的關系對于一個人的某些決定而言具有重要意義，而他的某些決定也會影響到他人。因此，醫(yī)療決策并不只是患者自己一個人的決定。Osuji[16]認為在醫(yī)療決策中，除了患者和醫(yī)生之外，患者的親友以及所處社群都應參與進來，因為醫(yī)療決策并不是一個只有醫(yī)生才能做出的技術決定，也不是一個僅僅影響患者個人的決定，它是一個道德決定，也是一個影響到很多人的決定，所以患者和其他人的觀點和醫(yī)生的觀點一樣值得被認真考慮。因此，關懷倫理可以為醫(yī)療決策方式帶來一種關系轉向，即從一種以不干涉為核心的個人主義方法轉向了一種重視對患者的了解和關懷、重視患者的人際關系網絡之間的交互作用的關系方法。

其次，關懷倫理認為人是關系性的存在，因為每個人的生存都離不開對他人的依賴，因此我們要做的不是把醫(yī)生和患者從他們所處的社會關系或社會環(huán)境中“解放”出來，而是應該關注他們如何存在于關系之中的，并評估這些關系是否能夠給他們提供保護或給予他們積極的力量。對于許多患者而言，疾病使得他們的身體和心靈都處于脆弱的狀態(tài)，他們必須依賴他人為他們提供指導和支持，這意味著不能僅僅是告訴他們應該如何做，更重要的是為他們提供一種情感上的陪伴，讓他們感受到支持的力量。作為關懷者的醫(yī)護人員也是脆弱的，他們需要面對大量遭受病痛折磨的患者，一些醫(yī)護人員甚至需要直面患者的瀕危和死亡，以及患者家屬情緒的崩潰，他們會害怕自己摧毀患者和家屬的希望，也可能會由此產生一種死亡焦慮。另外，醫(yī)護人員還需要處理許多管理問題，如安排會診、填各種表格，而詢問患者病史這一類可以建立和諧融洽的醫(yī)患關系的方式在高壓的管理制度之下，只能淪為一種形式，甚至是一種負擔。管理者想獲得的只是一些被寫進病歷本的事實，因此從某種意義上看，和醫(yī)護人員建立關系的不是患者，而是管理制度和病歷本。醫(yī)護人員被這些管理問題包圍著，難以避免會感到疲憊和怨憤，而這種負面的感受會讓他們無力去進行關懷。因此，將關懷倫理引入醫(yī)療領域并不是強迫醫(yī)護人員必須去進行關懷，而是希望可以退后一步去考察那些讓醫(yī)護人員難以自然而然地進行關懷的因素，進而建立一種能夠促進醫(yī)患之間可以建立關懷關系的關系環(huán)境，從而使得醫(yī)療決策可以更順暢地展開。

最后，這種關系環(huán)境的建立不僅需要醫(yī)護人員的努力，同時還需要患者的家屬、朋友，甚至整個社會的努力?；颊呒覍俚膮⑴c會在一定程度上減輕醫(yī)護人員的照護壓力，同時也能給予患者更多的支持，但是他們在照顧患者的過程中也會感到疲憊，以及一種深深的無力感，凱博文[21]描寫了他照顧患有阿爾茨海默癥的妻子病發(fā)時的感受：“我做了所有能做的事情，但還是無濟于事……我的面前聳立著一堵無法翻越高墻，我看不出自己該如何繼續(xù)前進?！边@種崩潰會時常發(fā)生，而作為被關懷者的患者溫暖而充滿感激的回應可以為家屬走過這種黑暗時刻提供支持性力量，除此之外，醫(yī)護人員、親友，甚至社區(qū)的人們給予的善意，如商店老板、收銀員、服務員，他們一些微小卻充滿了善意的舉動對于患者家屬而言也是一種充滿力量的支持。因此，關懷關系并不僅僅是一個單線條的關系，而是一個龐大的關系網絡，人們在其中互相聯(lián)結、互相依賴、互相支持。這些關懷關系可以為患者和醫(yī)護人員在進行醫(yī)療決策時增加抗壓的韌性，當患者無法為自己做決定時，處于以患者為中心的關系網絡的關系者們會以一種能夠最好地保護患者、支持彼此的方式來幫助決策的進行，并為自主性的實現(xiàn)提供一種可能方式。

6 結語

醫(yī)療家長主義和知情同意對自主性的個人主義式的理解將自主性等同于一種獨立的、不受外界干擾的狀態(tài)，這種理解使得患者在醫(yī)療決策時被置于一種孤立的狀態(tài)，原本為了保護患者自主性的措施不僅難以真正地保護患者的自主性，反而成了患者的負擔。

將關懷倫理思想引入醫(yī)療決策將有助于問題的解決。關懷倫理強調具體性和情感性，它鼓勵人們關注具體的現(xiàn)實情境，建立關懷關系，彼此聯(lián)系、互相支持，這種支持性的關系有助于促進自主性的發(fā)展。關懷倫理對關系的強調也為醫(yī)療決策帶來了一種關系轉向，即從以不干涉為核心的個人主義方法轉向了重視對患者的關懷、考慮患者所處的關系網絡的關系方法，它鼓勵患者、醫(yī)護人員、患者親友積極參與醫(yī)療決策，彼此之間建立起關懷關系并成為彼此的力量源泉。因此，關懷倫理可以為改進醫(yī)療決策的方式提供理論基礎。