李麗君，黎海燕，李保才，李泰階

廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院輸血科，廣西南寧 530100

隨著社會經濟和科技發(fā)展及我國法律制度的健全、患者法律意識和自我保護意識提高，傳統(tǒng)的醫(yī)學實踐教學模式面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。實踐教學是醫(yī)學檢驗專業(yè)和輸血醫(yī)學教學的重要組成板塊，也是學生獲得專業(yè)技能的重要環(huán)節(jié)，故實踐教學的方法和技能成為了培養(yǎng)醫(yī)學人才的重要因素[1]。輸血科、血液中心或血站實驗室都是操作性極強和理論知識抽象的學科，必須具備扎實的醫(yī)學專業(yè)知識和較強的臨床實踐技能才能勝任各項實驗室工作，成為合格的輸血工作者[2]。輸血醫(yī)學在臨床貧血、失血及疑難疾病的救治中肩負著重要使命。但目前國內開設的輸血專業(yè)并不廣泛，部分院校是將輸血專業(yè)課程安排在檢驗專業(yè)的必修課中，使得學生對輸血專業(yè)深度挖掘相對不足，這對現(xiàn)階段輸血行業(yè)人才的培養(yǎng)帶來了挑戰(zhàn)[3]。此外，來自各大高職院校的醫(yī)學檢驗專業(yè)的畢業(yè)生，其在校期間授課的時間及相關輸血專業(yè)知識教育縱深度不一[4]。故臨床實習是醫(yī)學生走向工作崗位的前一站教育環(huán)節(jié)，也是學生學以致用的重要階段，需要醫(yī)院輸血科工作者引起足夠重視，狠抓專業(yè)知識和技能培訓，使臨床實習所學知識與在校期間所學知識融會貫通，幫助其成長為合格的輸血工作者。

1 輸血實習前階段的準備

1.1 加強輸血教育師資力量

專業(yè)性強的師資隊伍是保障高質量實習帶教的法寶。高校、教學辦以及醫(yī)院提高對輸血人才的培養(yǎng)是實現(xiàn)輸血科不斷發(fā)展和進步的核心，實習帶教老師是醫(yī)學生踏入臨床、成長為合格輸血工作者的領路人，帶教老師傳授的教學內容、方式都將對學生未來工作方式、態(tài)度和專業(yè)性產生深遠影響[5]。因此，帶教老師必須不斷提高自身教學素養(yǎng)，用科學嚴謹的態(tài)度、專業(yè)的知識引導學生成長。教學過程中，科室應安排中級以上具有豐富的臨床閱歷和教學經驗的老師進行帶教，并將其組建成一支“高配置”的教師隊伍，為新一代人才的培養(yǎng)保駕護航。

1.2 實習單位的選擇

輸血人才的培養(yǎng)需要高校教育結合輸血科實習實踐，實習生實踐教育基地是培養(yǎng)學生將實踐與理論相結合及提供有力的資源的重要場所。醫(yī)學院校可通過和采供血機構、醫(yī)療機構、檢驗學院等建立合作關系，開展見習或實習活動，加強輸血檢驗專業(yè)輔修教育力度，加快教育創(chuàng)新步伐[6-7]。

血液中心或中心血站對于實習生是個很好的學習和鍛煉的機會，血液中心或中心血站除了是采供血機構即輸血的頭端，并且是疑難抗體鑒定和解決疑難配血的機構，擁有大規(guī)模的血型數據庫，可以開展電子交叉配血工作，有些先進的血液中心或血站實驗室甚至開展了組織相容性抗原HLA基因分型及親子鑒定、血小板交叉配血等工作，在輸血醫(yī)學科研方面也是處于領先水平，因此具有絕對的優(yōu)勢。同時血站的血型參比實驗室常遇到臨床疑難的標本，有專業(yè)的檢測設備及試劑，常規(guī)的醫(yī)院一般都不具備這種條件，因此，有血站的參觀學習和實習經驗對于提高輸血專業(yè)實踐來說非常有幫助。

1.3 強化入科培訓

醫(yī)學專業(yè)學生實習入科前，應接受系統(tǒng)的入科培訓。培訓內容首要是實習大綱、實習考核制度，以確保實習的基本效果。此外，強調學習的心態(tài)和對輸血專業(yè)的感知和認識以及對人生的規(guī)劃，以便為考研或就業(yè)方向的選擇鋪路；強調輸血專業(yè)知識從理論轉化為實踐的過程，提高學生實際操作能力[8]；強調輸血科與臨床醫(yī)護、血站等之間的交流溝通，培養(yǎng)日后工作協(xié)調能力；加強醫(yī)院規(guī)章制度、輸血工作流程、輸血相關法律法規(guī)及防護感染等培訓，內容主要包括《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》等。通過培訓，規(guī)范學生日常操作，防范規(guī)避醫(yī)療風險和增強學生自我保護意識及法律意識[9-10]。以本院實習生為例，實習生以各科輪轉形式進行實習，要求同時輪轉入科的學生統(tǒng)一接受科前培訓，避免對每位輪轉生逐一講解的低效率性。

2 輸血實習的教學要點

2.1 運用科學合理安排實習時間

本院每年醫(yī)學檢驗專業(yè)實習生人數相對固定，學生學歷層次不盡相同，在輸血科實習時間亦不一致，普遍集中在2～4周以內，以2周為主。由于輸血工作的嚴謹性，部分帶教老師最初不敢放手讓學生操作，學生只能觀看老師操作，而待老師認為可以放手讓學生操作時，實習時間已經快要結束，學生的動手能力未能得到培訓，學習積極性也未得以充分繼發(fā)。針對這些問題，可以通過采用循序漸進的教育模式，使學生從易到難逐漸掌握輸血相關知識和實踐能力[11]。本院的安排正常情況下教學計劃為：第1周初步掌握輸血科簡單的實驗操作。帶教老師引導學生對輸血科房屋分布（標本接收區(qū)、儀器室、儲血室、配血室、發(fā)血室）、分區(qū)（污染物、半污染區(qū)、清潔區(qū)）、科室開展的輸血項目、輸血科在醫(yī)院的職能等進行了解，使學生熟悉工作流程，掌握常用血液成分制品的臨床用途、保存方法；了解實驗操作，如新生兒溶血病篩查、血型鑒定、血栓彈力圖儀檢測等。第2周熟悉學習掌握交叉配血、臨床溝通、危急值報告和核對發(fā)血等工作，并進行學習總結，答疑解難，查漏補缺，在掌握原有實習大綱要求的專業(yè)知識和檢測技術的基礎上，強化學生對輸血醫(yī)學職能的了解，并開展出科考試[12]。盡管在較短的實習期限內難以詳細了解輸血科所有工作內容的細節(jié)，但在帶教老師與相關工作人員的努力下，本著提高實習生對輸血事業(yè)的整體認知的原則，做到對實習生有針對性地教學，使學生對輸血的整體內容有所涉獵和認知。如學生實習時間延長至3～4周，則適當增加學習難度，如血型亞型的鑒定，輸血疑難病例分析，輸血科會診等內容。

2.2 培養(yǎng)學生學習興趣

輸血科工作嚴謹性高，風險大、檢驗項目相對較少，學生動手試驗的機會并不特別多，因此部分學生常感覺自身價值未得到充分實現(xiàn)，影響其實踐學習的積極性。針對這一問題，首先應創(chuàng)造一個良好的學習氛圍，如帶學生參與重大疫病的輸血會診，使學生感受到輸血科工作的重要性，幫助學生找到實現(xiàn)自我價值感的途徑；另一方面也要加強輸血科檢測能力的建設，突破實驗項目較少的束縛，使學生了解一些罕少見病的輸血原則，從而使學生感受到探索的樂趣。普及一些特殊的輸血方式，例如自體輸血的應用，疑難血型、免疫性抗體的鑒定，將疑難血型和疑難配血置于實例中剖析，降低知識點難度的同時提高了學生的學習興趣以及空間邏輯思維能力[13]，促進理論知識向實踐操作的轉化，同時帶教老師在教學過程中也提高了自己的教學水平，為今后的帶教工作積累經驗。

2.3 更新教育模式

將BOPPPS模式引入到教學實踐中，第一模塊導言（bridge-in）：吸引學生注意，激發(fā)學生興趣，從而將教學內容環(huán)節(jié)引入，通常選擇案例式教學，向學生拋出和本次教學內容相關的簡短案例，通過創(chuàng)設問題情境使學生產生學習欲望。第二模塊學習目標（objective/outcome），參考檢驗醫(yī)學實訓大綱制訂，目的在于幫助學生明確此次實訓需要達到的教學效果。第三模塊前測（pre-assessment）進行學情分析，開展實訓前，針對此次授課內容檢查學生對該部分內容理論知識的熟悉程度。第四模塊參與式學習（participatory learning），此模塊為授課的主體環(huán)節(jié)，目的在于使學生參與到課堂活動中，主動學習，主要采用經典的示范-模仿的教學模式，由帶教老師邊操作邊講解，學生接受后放手讓學生進行實驗。第五模塊后測（post-assessment）實訓期，即驗收學生學習成果，對教學內容進行抽查，目的在于檢查學生達到預期教學目標與否，具體做法是指派學生進行相關實驗。第六模塊總結（summary），對此次教學內容進行一次總結與歸納，使學生迅速記住課程重點，并于課后加強針對性訓練。

2.4 強化對學生服務及質量意識的培訓，積極參與臨床會診

除了基礎的理論知識和試驗技能以外，輸血科的實踐教學的另一重要任務是培養(yǎng)學生溝通能力，過去教學實踐中，僅重視對學生專業(yè)技術的培養(yǎng)，或多或少都忽略了對其溝通能力和技巧的培訓，使得學生在日后工作時或多或少都在臨床溝通上面臨一些問題[14]。學習和掌握必要的人際交往技巧對工作的順利開展具有重要作用，可在學生實習階段安排學生在接收標本、發(fā)放報告單、對檢驗報告的咨詢進行解答等，同時通過學習醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學等課程增強學生與臨床和患者的溝通技能，培養(yǎng)其人際交往能力與醫(yī)患關系處理能力。

在教學過程中，如遇到特殊情況需及時主動地與臨床進行溝通，牢固地樹立輸血是為臨床服務的意識，如遇到急診輸血、疑難配血、Rh陰性、輸血反應等結果均要第一時間和臨床主動取得聯(lián)系進行溝通，按照危急值報告[15]。

《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》中明確指出，參與臨床輸血會診是輸血科為臨床合理、安全輸血及救治患者提供咨詢服務的主要職責之一，隨著醫(yī)療科學技術的快速發(fā)展，輸血科參與醫(yī)療救治會診服務工作日益頻繁，如儲存式自體血采集前，可通過會診給患者進行輸血健康、安全教育，闡明自體輸血的重要性和安全性，減少患者憂慮。協(xié)助臨床結合患者指證和輸血史，嚴格把控輸血適應證，制訂合理輸血方案，如輸血的劑量、血液成分的種類等，從而達到治療的效果，減少不必要的輸注。為臨床提供輸血相關專業(yè)知識的醫(yī)療咨詢，給出有效的實驗室檢查建議，協(xié)助疑難疾病的診斷，以滿足現(xiàn)代醫(yī)療技術發(fā)展的要求[16]。帶教老師有機會帶領學生參與臨床輸血會診，使學生的理論學習能應用于臨床，強化與臨床的溝通能力，提高自豪感和責任心，激發(fā)學習興趣，同時有利于培養(yǎng)學生的觀察及創(chuàng)新能力，為將來的臨床輸血工作打好基礎。

2.5 實踐和理論充分相融合，提高學生處理問題的臨床思維能力

醫(yī)學檢驗專業(yè)的學生到輸血科實習時，普遍存在輸血基礎理論知識相對薄弱的問題，為提高輸血科教學的專業(yè)性和專科化，在進行實踐教學過程中，可增加相關理論課的教授，如輸血科職業(yè)暴露處理、血型鑒定原理與方法、交叉配血與抗體篩選試驗、正反定型不一致的處理、ABO與Rh血型基礎知識、輸血相關法律法規(guī)、抗人球蛋白試驗、輸血不良反應的處理、臨床用血監(jiān)督管理、大量用血與特殊緊急情況的用血適用原則、血栓彈力圖檢測、輸血科實驗室質量控制、輸血疑難病例討論等[17]。例如，輸血病例討論案例之一：一名泌尿道結石伴感染的47歲女性患者，伴有盆腔積液多年，在泌尿外科行左經皮腎鏡聯(lián)合碎石取石術后血壓下降90/60 mmHg，面色蒼白，喪失意識，引流袋引流出100 mL左右血性液體，懷疑有內出血，經介入科行腎臟手術血管的介入栓塞治療，術中栓塞一小血管，造影未見有出血，栓塞術后患者血壓不穩(wěn)轉入重癥醫(yī)學科進一步治療，先后輸注去白細胞懸浮紅細胞6 U，單采血小板1個治療量，抗感染營養(yǎng)支持等治療5 d后，凝血四項：PT:29.40 s，APTT:90.20 s，PT-INR:2.67 s，F(xiàn)IB:0.71 g/L，TT:24.10 s，D-Dimer〉20 ng/mL，血常規(guī)：HGB:67.0 g，RBC:3.00×1012/L，PLT:28.0×109/L，WBC:7.11×109/L，RET%:2.93，RET#:0.088等，血栓彈力圖：R:11.8 min，K:13.3 min，Angle角:24.7，MA：25.3 mm。設計問題：①患者凝血功能存在什么異常；②患者血常規(guī)存在什么異常；③根據血栓彈力圖結果，患者應該輸注什么類型的血制品；④結合臨床及以上檢測結果，應警惕什么類型的出凝血疾病。帶教老師結合疾病知識一步步引導學生，指出患者泌尿道的革蘭陰性桿菌感染加上手術，免疫力低下，感染治療困難，并產生內毒素，所以患者血壓一直不穩(wěn)定。根據血常規(guī)和凝血四項、血栓彈力圖等3項實驗結果結合判斷，患者存在中度貧血、凝血因子缺乏、纖維蛋白原減低和血小板功能低下等異常，應該輸注相應的紅細胞、血漿、血小板及冷沉淀?；颊咴诟腥竞褪中g下，組織損傷并釋放組織因子，血細胞被大量破壞，血小板被激活，凝血酶含量增高，微血栓形成，最后凝血因子和血小板被大量消耗，因此應警惕彌漫性血管內凝血疾病，并闡明該病的幾個分期。

2.6 充分利用科內資源，培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力

為了避免血液過期浪費，便于各科血液使用情況統(tǒng)計、總結及血液申請電子化，縮短血液從申請到發(fā)出時間，提高工作效率。以及便于病例數據統(tǒng)計和篩選等提供便捷、高效、準確的科研數據。我科采用了先進的計算機管理系統(tǒng)，如實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system,LIS）、聯(lián)眾信息系統(tǒng)等科技平臺，實現(xiàn)輸血信息自動化、電子化等管理流程。為學生能在短周期內獲取數據、展開科研提供便利條件，對培養(yǎng)其科研能力有重要幫助[18]。同時帶教老師有更充足的時間將學生帶入到自己開展的科研工作中，在工作中觀察、挖掘典型的科研人才，進一步重點向科研方向培養(yǎng)，為醫(yī)院整體科研水平的提高奠定基礎。

2.7 利用現(xiàn)代信息技術，組建微信平臺教學

微信平臺可集文字、聲音、圖片和視頻為一體，能將枯燥乏味的知識活靈活現(xiàn)，極大地吸引了人們的眼球，對人們的生活、學習方式產生深刻印象。同時可實現(xiàn)“多對多”“一對多”的交流方式，成為了教學實踐過程中的得力助手。在帶教過程中，可建立實習生交流群，將帶教老師設為群管理員，在微信群中上傳視頻、圖片等學習資料，包括儀器檢測分析原理、本行業(yè)的新興技術、前沿科技成果、優(yōu)秀教師的教學視頻等，打破時間和空間的限制，使學生的學習不受地方和時間的影響[19]。此外，通過學習微信群，實習生可針對實習過程中遇見的問題向帶教老師實施請教、同學之間相互交流學習經驗等，實現(xiàn)現(xiàn)代化實習帶教。

3 輸血科實習效果的評價

3.1 出科考核

考核是反映學生在一段時間內學習成果的重要手段，建立臨床實習考核機制既能為醫(yī)院引進輸血人才提供依據，也能有效評價醫(yī)院對輸血人才的培養(yǎng)質量。本院出科考試內容主要分為筆試和操作量部分，考核的思路是使學生認識到輸血科的重要性、掌握實驗操作流程、相關法律法規(guī)、質量控制和疑難配血的處理[20]。按照既定考核思路命題考試，筆試內容包括內外科輸血適應證、各種血液成分的用途、實驗室常規(guī)檢驗項目的原理和臨床意義、自體輸血指征的把握、輸血科相關常規(guī)制度及輸血案例分析等。技能考核主要包括血型鑒定、效價檢測和交叉配血試驗等，在既往教授過的實驗中隨機抽取1～2個試驗進行考試。

3.2 建立完善實踐教學管理監(jiān)督體系

建立起規(guī)范的實踐教學管理模式與機制，健全實踐教育質量管理和監(jiān)督體系。本著“兼顧目標管理和過程管理”的宗旨，結合評估指標體系、人才社會需求調研等，修訂教學管理文件。建立師生互評機制，及時發(fā)現(xiàn)教學工作中存在的問題。教學管理部門掌握情況后，針對教學存在問題及時督促整改，制訂更加完整、翔實的教學計劃，改進教學工作作風。制定帶教老師教學工作目標管理體系，制訂考核標準，提高教學質量考核的科學性。

4 結語

輸血醫(yī)學作為一門多學科交叉的新興獨立學科，為臨床治療、診斷疾病及提供各種咨詢服務帶來極大的幫助，受到臨床領域的廣泛重視。為了使輸血醫(yī)學走向一個新的高度，對輸血醫(yī)學和醫(yī)學檢驗專業(yè)學生的培養(yǎng)迫在眉睫。因此，作為實踐教育基地和定點實習醫(yī)院必須持續(xù)更新教育理念與帶教模式，重視輸血教學課程。力爭探索出一條符合現(xiàn)代復合型人才需求的培養(yǎng)道路，為輸血事業(yè)不斷輸送高質量人才。