柴 杰 魯 東 呂維富 儲森林 魏 寧 汪麗君 徐蓓蓓

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科，合肥 230001)

隨著低劑量CT在臨床的廣泛應(yīng)用和常規(guī)體檢的普及，越來越多的肺結(jié)節(jié)被檢出。磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)有惡性可能，實性成分超過50%、密度高常提示惡性可能性大，持續(xù)存在的GGN大多為惡性或有向惡性發(fā)展的傾向，且若隨訪結(jié)節(jié)直徑增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，通常預(yù)示惡性轉(zhuǎn)化，需進行活檢或手術(shù)切除[1,2]。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已成為孤立性肺結(jié)節(jié)的主要治療方法[3～6]。精準的術(shù)前定位可以指導(dǎo)胸腔鏡術(shù)中肺結(jié)節(jié)識別和切除，降低中轉(zhuǎn)開胸率[4]。目前研究較多的定位方法包括帶線錨鉤、微彈簧圈、注射醫(yī)用膠或放射性示蹤劑等，但其操作性、安全性、有效性等仍是關(guān)注的熱點[7～9]。本研究回顧性分析2015年6月～2020年8月411例483枚肺結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)前定位資料，其中微彈簧圈174例，帶線錨鉤237例，比較二者的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡18～85歲；②肺結(jié)節(jié)直徑≤20 mm；③純GGN或?qū)嵭猿煞帧?0%的混合GGN，可疑惡性；④GGN位于中外2/3肺野；⑤擬穿刺路徑無明顯大血管、肺大皰及其他重要組織結(jié)構(gòu)。

排除標準：①≤3 mm的純GGN以隨訪為主，不予切除；②胸膜下直徑>10 mm可觸及的實性結(jié)節(jié)，不予定位；③有難以糾正的凝血功能障礙或伴嚴重心、肺功能不全等手術(shù)禁忌；④有遠處轉(zhuǎn)移或不能耐受手術(shù)；⑤定位影像學(xué)資料不全。

本組411例，男174例，女237例。年齡21～82歲，(53.8±11.5)歲。腫瘤史3例，包括惡性黑色素瘤1例、轉(zhuǎn)移性絨癌1例、骨肉瘤轉(zhuǎn)移1例，余均為體檢或偶然CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。單發(fā)結(jié)節(jié)349例；多發(fā)結(jié)節(jié)62例(共134枚)，其中2枚52例，3枚10例。483枚病灶中，位于右肺上葉185枚，右肺中葉30枚，右肺下葉79枚，左肺上葉119枚，左肺下葉70枚。術(shù)前CT顯示純GGN 156枚，混合GGN 248枚，實性結(jié)節(jié)79枚。定位前由介入科醫(yī)生及胸外科醫(yī)生共同評估每個肺結(jié)節(jié)定位的必要性和可行性。

2017年12月前174例(210枚結(jié)節(jié))采用微彈簧圈定位，2018年1月后237例(273枚結(jié)節(jié))采用帶線錨鉤定位。2組性別、年齡、結(jié)節(jié)大小和位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用GE Lightspeed 4多排螺旋CT掃描儀，CT掃描方法：掃描時囑患者平靜呼吸，根據(jù)結(jié)節(jié)所在位置確定掃描層面，層厚2.5 mm，層間距2.5 mm，床速15 mm/rot，螺距1.375∶1。微彈簧圈組使用日本Terumo公司RS*A50K10SQ股動脈穿刺針(21G×150 mm)和美國COOK公司MWCE-18-14-8-NESTER栓塞彈簧圈(直徑0.018英寸，長140 mm)。帶線錨鉤組使用寧波勝杰康生物科技有限公司生產(chǎn)一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針(SS510-10，20G×100 mm，由帶線錨鉤、推送桿、有刻度的穿刺導(dǎo)管針組成，帶線錨鉤由金屬錨鉤與定位線連接而成，錨鉤為鎳鈦記憶合金絲，釋放后可呈“四爪樣”張開；定位線為醫(yī)用可吸收縫合線材料的三色線，長約10 cm；帶線錨鉤與推送桿已預(yù)裝入導(dǎo)管針內(nèi))。

1.2.2 定位方法 VATS術(shù)前24 h內(nèi)行肺結(jié)節(jié)定位，操作由同一位醫(yī)師完成。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置及與周圍血管和鄰近器官的關(guān)系選擇合適的穿刺路徑，確定合適體位(仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位)后行CT掃描，確定穿刺針的位置、角度及插入深度，以避免損傷血管和鄰近臟器。穿刺點消毒、鋪巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉。

帶線錨鉤定位(圖1)：按照預(yù)定穿刺路徑將定位針穿刺套針推至胸壁軟組織，采取逐步式進針，CT掃描評估穿刺針角度及位置有無偏差，如有偏差及時調(diào)整，重復(fù)上述操作直至針尖到達病灶邊緣1 cm范圍內(nèi)，推送桿釋放錨鉤，后撤導(dǎo)管針至臟層胸膜面時完全推出定位線。

微彈簧圈定位(圖2)：按照預(yù)定的穿刺路徑進針，針尖到達胸壁軟組織時，CT掃描評估穿刺針角度及位置有無偏差，如有偏差及時調(diào)整，重復(fù)上述操作直至針尖到達目標位置。拔出穿刺針針芯，連接微彈簧圈，于肺結(jié)節(jié)旁1 cm內(nèi)釋放頭端，臟層胸膜外釋放尾端并盤曲成環(huán)，形成“啞鈴形”肺組織表面標記物。

若有多個結(jié)節(jié)無法在同一體位完成定位，則按照大小、位置、可疑惡性程度影像學(xué)表現(xiàn)的優(yōu)先級排序，選合適體位重復(fù)上述操作依次定位。再次CT掃描確認錨鉤或微彈簧圈位置，以及有無出血、氣胸等并發(fā)癥。定位結(jié)束后囑患者靜坐觀察30 min，避免劇烈運動及咳嗽，無異常后返回病房等待手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 肺結(jié)節(jié)定位24 h內(nèi)行胸腔鏡手術(shù)。全麻，健側(cè)臥位，根據(jù)病灶位置、大小及鄰近組織關(guān)系選擇觀察孔和操作孔。置入腔鏡，探查胸腔，觀察錨鉤或微彈簧圈有無位移及脫落，確認靶病灶無誤后行肺楔形切除術(shù)，取標本測量后送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療方案。若為浸潤性肺癌則按照術(shù)前預(yù)定方案行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標

帶線錨鉤或微彈簧圈脫落或位移導(dǎo)致術(shù)中無法定位靶結(jié)節(jié)或無法完成術(shù)前定位視為定位失敗。定位時間為從確定穿刺路徑的CT掃描開始到定位完成后的CT掃描結(jié)束，精確到秒，定位結(jié)束后由協(xié)助定位的護士負責(zé)整理數(shù)據(jù)并登記。定位并發(fā)癥如氣胸、出血等由定位后CT診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組觀察指標比較見表2。411例共483枚肺結(jié)節(jié)均完成術(shù)前定位，定位后CT顯示帶線錨鉤或微彈簧圈釋放于結(jié)節(jié)周邊1 cm范圍內(nèi)。單個結(jié)節(jié)定位時間帶線錨鉤組明顯短于微彈簧圈組(P<0.05)。帶線錨鉤組定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率18.6%(44/237)，包括氣胸27例，肺出血、咯血及針道出血各5例，胸腔出血、主動脈壁血腫各1例，微彈簧圈組并發(fā)癥發(fā)生率15.5%(27/174)，包括氣胸、肺出血各11例，咯血、氣胸合并肺出血、咯血合并肺出血、針道出血、胸膜反應(yīng)各1例，均未予特殊處理。2組定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。411例均接受胸腔鏡手術(shù)，胸腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)帶線錨鉤組1枚脫落，微彈簧圈組2枚脫落，2組脫落率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)解剖定位及微彈簧圈或帶線錨鉤準確定位結(jié)節(jié)，均成功切除靶病灶，無中轉(zhuǎn)開胸。

表2 2組觀察指標比較

所有靶病灶術(shù)后均取得病理結(jié)果。良性結(jié)節(jié)占23.4%(113/483)，包括炎性及增生性病變95例、錯構(gòu)瘤9例、硬化性血管瘤4例、鈣化結(jié)節(jié)2例、平滑肌瘤1例、胸腺脂肪瘤1例、囊腫1例；前驅(qū)病變及惡性結(jié)節(jié)占76.6%(370/483)，包括原位腺癌201例、非典型腺瘤樣增生61例、微浸潤性腺癌32例、浸潤性腺癌68例、鱗癌/腺鱗癌3例、轉(zhuǎn)移瘤3例、肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例。

3 討論

隨著常規(guī)體檢的普及和低劑量CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)在隨訪或臨床模型預(yù)測中表現(xiàn)出惡性征象，應(yīng)及時手術(shù)切除[1]。多數(shù)結(jié)節(jié)由于位置深、體積小或質(zhì)地柔軟，導(dǎo)致術(shù)中無法精準定位，此時精準、高效、安全的術(shù)前定位方法顯得尤為重要。目前國內(nèi)外研究者常用的定位方法包括CT引導(dǎo)下金屬物定位、醫(yī)用膠定位、注射示蹤劑、自熒光氣管鏡(AFB)、電磁導(dǎo)航氣管鏡(ENB)等[10～12]。CT引導(dǎo)下金屬物定位有著高成功率、低費用、快速易行等顯著優(yōu)勢，是常用的VATS術(shù)前定位方式[9,12]。帶線錨鉤的定位線采用柔性材料，定位完成時推入胸腔，有效避免線對錨鉤的牽拉力，減少移位，且定位線的色段能直觀地確定結(jié)節(jié)深度。而微彈簧圈憑借其柔軟易彎、損傷小的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床[7,13]。本研究為國內(nèi)帶線錨鉤和微彈簧圈定位較大樣本量的對比性研究，旨在比較2種金屬物CT引導(dǎo)下定位的價值。

本研究411例均在結(jié)節(jié)周邊1 cm范圍內(nèi)釋放定位裝置，并發(fā)癥輕微，成功完成胸腔鏡手術(shù)，脫落率僅0.6%(3/483)，故認為2種定位方法均安全、有效，而定位時間帶線錨鉤更短。Liu等[13]報道帶線錨鉤(122枚)與微彈簧圈(76枚)定位的成功率分別為99.2%、98.7%，定位后并發(fā)癥發(fā)生率為36.9%、32.9%，帶線錨鉤的定位時間更短[(20.45±11.73) min vs. (23.53±6.28)min]，與我們的結(jié)論一致。文爽等[12]報道帶線錨鉤定位時間(11.7±4.3)min，并發(fā)癥發(fā)生率25.7%(9/35)，無嚴重并發(fā)癥。許志揚等[14]報道微彈簧圈定位并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(3/21)。本研究微彈簧圈組并發(fā)癥發(fā)生率低于帶線錨鉤組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。研究[7,14]認為，微彈簧圈的結(jié)構(gòu)較帶線錨鉤復(fù)雜，所以定位時間更長，但微彈簧圈柔軟易彎，對肺組織損傷小，且有血栓纖維涂層，可以降低氣胸、肺出血的發(fā)生率及嚴重程度；而帶線錨鉤的并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能是因為帶線錨鉤的定位線在臟層胸膜，給患者帶來不適，在一定程度上限制患者的活動，故帶線錨鉤定位后需盡快手術(shù)[9,12]。微彈簧圈沒有錨鉤結(jié)構(gòu)以便更好地固定，操作者使用微彈簧圈定位時更傾向于選擇較深結(jié)節(jié)以避免移位，本研究帶線錨鉤與微彈簧圈組肺結(jié)節(jié)距離胸膜的距離平均13.8、14.7 mm，但并無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究微彈簧圈組2例脫落，分別為1例微彈簧圈位于胸膜腔，尾端留置于側(cè)胸壁，1例結(jié)節(jié)與胸膜距離較短，肺內(nèi)錨定不足。帶線錨鉤組1例術(shù)中見錨鉤脫落并損傷胸主動脈壁致血腫形成，小心謹慎避免觸破血腫導(dǎo)致大出血，考慮為錨定距離不足(5 mm)導(dǎo)致脫落，手術(shù)間隔較長(19 h)增加了錨鉤運動的時間和空間。故無論微彈簧圈還是帶線錨鉤，均需足夠的肺內(nèi)錨定距離，以防脫落。Xu等[15]認為錨定距離不足與定位失敗關(guān)系密切，距離<1 cm定位失敗風(fēng)險增加。帶線錨鉤因有鋒利的錨鉤，脫落至胸膜腔內(nèi)可能對鄰近的心臟、大血管等重要臟器造成致命性損傷。2組并發(fā)癥多為氣胸、肺出血等，無需特殊處理，帶線錨鉤氣胸發(fā)生率較高[11.4%(27/237)vs. 6.3%(11/174)]，可能因為肺表面的穿刺道易于被帶纖毛的彈簧圈封堵，而定位線封堵不夠密實而致氣胸[4,13]。本研究微彈簧圈組出血性并發(fā)癥較多[7.5%(13/174)vs. 2.5%(6/237)]，可能是微彈簧圈定位多個結(jié)節(jié)時需要多次胸膜穿刺，病灶和胸膜之間的距離增加意味著穿刺針穿透肺組織的量增加，穿刺深度及次數(shù)的增加會導(dǎo)致肺組織受到更多的損傷，從而增加肺和細支氣管受損的概率和程度，并導(dǎo)致氣胸、肺出血和更大的并發(fā)癥風(fēng)險，如氣體栓塞等[7,9]。本研究未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅微彈簧圈組1例逐步進針時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，表現(xiàn)為大汗淋漓、面色蒼白、血壓下降(最低78/49 mm Hg)，停止穿刺，囑患者靜臥，并肌內(nèi)注射1∶10 000腎上腺素0.5 ml，3 min后癥狀緩解，完成定位。該患者系41歲女性，可能是因為穿刺前局部麻醉不充分，也有可能是穿刺時患者過度緊張，迷走神經(jīng)反射性亢進所致。帶線錨鉤組1例定位后胸腔少量出血，血壓正常，間隔10 min復(fù)查CT未見出血量增多，未予特殊處理，胸腔鏡術(shù)中見胸腔內(nèi)出血量約200 ml，考慮可能為肋間動脈損傷導(dǎo)致。

總之，CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位與帶線錨鉤定位都可以安全、有效地用于胸腔鏡術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位。帶線錨鉤較微彈簧圈定位時間短，效率較高。當(dāng)然，不管哪種定位方法，都需要操作時盡可能謹慎、耐心，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。