陳振東

（甘肅中醫(yī)藥大學定西校區(qū) 醫(yī)學教學部，甘肅定西 743000）

結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查前的腸道準備對消化內(nèi)鏡診斷的準確性和治療的安全性具有重要意義.目前國內(nèi)外常用的腸道清潔劑有聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG）、鎂鹽、磷酸鈉、甘露醇及中草藥等.近年來中醫(yī)藥發(fā)展勢頭良好，單味中藥、中藥復方制劑以及穴位貼敷、針灸按摩等具有中醫(yī)藥特色的治療方法在消化內(nèi)鏡檢查前腸道準備中的應用愈加頻繁，取得了確切的臨床效果.

1 中草藥腸道清潔劑

近年來，國內(nèi)學者關(guān)于中草藥腸道清潔劑的臨床研究主要集中在單味中藥、中藥復方制劑及其他藥物三個方面.單味中藥有番瀉葉、芒硝、蓖麻油和大黃，中藥復方制劑涉及承氣湯、芍藥甘草湯、四磨湯等方劑的加減化裁，其他藥物有膽汁檳榔維B1 膠囊、復合番瀉苷磷酸鹽顆粒劑.

1.1 單味中藥

番瀉葉，有效成分為番瀉苷A、B、C、D，大黃素、大黃酚等，具有較為顯著的瀉下作用.番瀉葉用于結(jié)腸鏡前腸道準備，一般在檢查前1 天晚以30～40g番瀉葉沸水沖泡后代茶飲，其清潔效果與甘露醇、硫酸鎂無差異，致腹瀉作用較溫和，番瀉葉可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、頭暈等不良反應，臨床可將其與木香、陳皮、甘草相配伍使用.對慢性便秘患者，番瀉葉可聯(lián)合磷酸鈉鹽或PEG，一般用量10～20g，能改善患者波士頓腸道準備量表（BBPS）評分，提高腸道清潔達標率，顯著減少患者其他藥物飲用量，減輕腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生，經(jīng)濟性較高[1-2].在膠囊內(nèi)鏡檢查前，番瀉葉（3g/次，3 次/天，連用3天）聯(lián)合PEG、二甲基硅油行腸道準備能較好消除膽汁對全小腸和遠端消除的影響，有效提高膠囊內(nèi)鏡檢查的可見的和病變的檢出率[3].番瀉葉聯(lián)合甘露醇用于膠囊內(nèi)鏡腸道準備，減少氣泡量和腸液量，其清潔效果優(yōu)于單純甘露醇，安全性好，價格便宜.吳克艷等[4]研究表明，番瀉葉顆粒聯(lián)合復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液能提高腸道清潔度評分及腸道準備合格率，減少不良反應發(fā)生率，聯(lián)合用藥與單純使用復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液相比，在腸道準備中有優(yōu)勢.

大黃，臨床上較少單獨口服用于腸道準備，目前多通過大黃貼敷產(chǎn)生致瀉作用，應用于消化內(nèi)鏡檢查前的腸道準備.貼敷部位主要為神闕穴，亦可聯(lián)合天樞穴.大黃藥貼一般由生大黃粉與75%乙醇或蜂蜜調(diào)制而成，研究發(fā)現(xiàn)在檢查前1 天晚上9 點大黃穴位貼敷對便秘患者的腸道準備效果好，在結(jié)腸鏡檢查前，PEG 聯(lián)合大黃貼敷能縮短腸道準備的時間，提高BBPS 評分，減少腸腔內(nèi)氣泡，提高便秘患者腸道準備的耐受程度[5].在膠囊內(nèi)鏡檢查前，PEG 聯(lián)合大黃貼敷，能減少膠囊內(nèi)鏡通過小腸的時間，優(yōu)化腸道準備的清潔程度，提高膠囊內(nèi)鏡的檢查效果[6].生大黃聯(lián)合復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液清潔腸道，能減少腸道液體，改善渥太華腸道準備量表評分，明顯提高腸道清潔質(zhì)量，同時可減輕惡心、腹脹及夜間蘇醒的次數(shù)，提高患者夜間睡眠的質(zhì)量，生大黃的聯(lián)合使用減少了復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的用量，減輕了患者的經(jīng)濟負擔[7].

芒硝的主要成分硫酸鈉能在腸腔內(nèi)形成高滲鹽溶液，保持大量水分刺激腸蠕動而具有瀉下作用，中醫(yī)認為其能“去腸內(nèi)宿垢，破堅積熱塊”.芒硝用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準備時，檢查前1 天晚上或檢查當日以溫水兌付芒硝54 g，飲用量約2000 mL.單純芒硝的腸道清潔效果優(yōu)于PEG（和爽），腸道殘余糞水量及腸道氣泡量較少，安全性與和爽無明顯差異.芒硝在價格上優(yōu)于PEG，但芒硝服藥后至排便時間較長.芒硝與PEG（和爽）聯(lián)合腸道準備時，一般予芒硝20 g，溫水100 mL 溶化口服，聯(lián)合使用時患者右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸氣泡祛泡情況評分和腸腔祛泡滿意率優(yōu)于單純PEG，并能減少PEG 用藥量，緩解惡心、腹脹等不良反應[8].與中藥番瀉葉比較，芒硝服藥后腹痛、惡心、腹脹、嘔吐等不良反應顯著少于番瀉葉，且腸道清潔程度優(yōu)于番瀉葉.

蓖麻油，能潤腸通便，促進腸道蠕動而導瀉.蓖麻油用于結(jié)腸鏡檢查前腸道準備時，于檢查前1 天晚上口服蓖麻油30～40mL.兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準備蓖麻油的腸道清潔效果與甘露醇相當，但由于口感較差，患兒接受度較低[9].成人結(jié)腸鏡檢查前蓖麻油的腸道清潔效果較磷酸鈉鹽口服液差，耐受性不佳，但蓖麻油與PEG 聯(lián)合，能在保證腸道清潔效果的前提下，減少PEG 的飲用量，減輕患者腹痛、惡心嘔吐、腹脹的發(fā)生，提高患者耐受程度，提升腸鏡檢查成功率[10].

1.2 中藥復方制劑

目前臨床用于消化內(nèi)鏡前腸道準備的中藥復方制劑主要有承氣湯化裁、芍藥甘草湯加味、四磨湯、經(jīng)驗方等.

承氣湯化裁有大承氣湯、增液承氣湯、復方大承氣湯、健胃清腸合劑.大承氣湯中大黃需后下不宜久煎，芒硝沖兌服用.大承氣湯與甘露醇、磷酸鈉鹽相比，腸道清潔程度與腸道清潔范圍無明顯差異，但腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腸蠕動增加等不良反應較少.大承氣湯和PEG 聯(lián)用對慢性便秘患者腸道準備時，能明顯縮短大便清澈的時間，提升清腸效果，且不增加不良反應.增液承氣湯配合硫酸鎂對中醫(yī)辨證屬于熱結(jié)陰虧、氣虛便秘、血虛、陽虛等的患者，腸道清潔效果優(yōu)于單純硫酸鎂[11].復方大承氣湯是大承氣湯加桃仁、赤芍、萊菔子組成，具有通里攻下，行氣活血的功效.復方大承氣湯與PEG 聯(lián)合，改善結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔滿意率，縮短服用至排便結(jié)束的時間，減少腸腔內(nèi)氣泡和PEG 用量，提高患者舒適度，降低醫(yī)療費用，不良反應如惡心、嘔吐、腹脹等明顯少于單用PEG.健胃清腸合劑是甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，經(jīng)承氣湯化裁，主要用于便秘、腸梗阻及結(jié)腸鏡檢查前腸道準備等，在腸道清潔效果上與大承氣湯、甘露醇相當，但耐受性要優(yōu)于大承氣湯和甘露醇[12].健胃清腸合劑和復方聚乙二醇電解質(zhì)散比較研究顯示，二者在腸道清潔滿意度、全結(jié)腸及各段結(jié)腸BBPS 腸道準備質(zhì)量評分、病變檢出等方面均有較好的效果，前者的優(yōu)勢在于能減輕腸鏡檢查過程中的疼痛，增加患者耐受性，減少不良反應，且價格便宜[13].

芍藥甘草湯加味用于消化內(nèi)鏡檢查前腸道準備能緩解患者緊張焦慮情緒，減輕胃腸道痙攣引起的不適癥狀，抗炎止痛，增加患者舒適度，可加入薄荷、防風、枳實等疏肝理氣，解痙止痛，行氣除痞的中藥以增效.芍藥甘草湯加味可與甘露醇、PEG、大承氣湯等腸道清潔劑合用，改善患者檢查前、中、后的舒適度[14].

四磨湯在消化內(nèi)鏡檢查前腸道準備的應用，一是聯(lián)合PEG，改善老年慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查的腸道準備效果，提高BBPS 評分，縮短患者首次排便時間，減輕腹部不適感；二是聯(lián)合甘露醇在增加患者耐受性、舒適度的同時，提高了膠囊內(nèi)鏡圖像的清晰度，有利于對小腸疾病的檢出[15].

經(jīng)驗方如湖北中醫(yī)大師張曉星教授的經(jīng)驗方，中藥潤腸通便方，主要針對陰血虧虛證功能性便秘患者的腸道清潔，在腸道準備前3 天使用能有效提高波士頓腸道準備評分和腸息肉檢出率[16].

其他藥物有膽汁檳榔維B1 膠囊和復合番瀉苷磷酸鹽顆粒劑.膽汁檳榔維B1 膠囊主要成分有動物膽汁提取物、檳榔粉、維生素B1，趙建峰等[17]研究顯示膽汁檳榔維B1 膠囊聯(lián)合PEG 行結(jié)腸鏡腸道準備可明顯提高腸道清潔效果、腸道清潔范圍、降低氣泡產(chǎn)生量，且不良反應發(fā)生率低于單用PEG.復合番瀉苷磷酸鹽顆粒劑由磷酸二氫鈉、磷酸氫二鈉、番瀉葉提取物、甜蜜素、PEG 和草莓香基組成，大鼠實驗研究表明其腸道清潔效果優(yōu)于磷酸鈉鹽和PEG4000 單用，有較好的安全性，無明顯的腸道刺激反應[18].二者為腸道清潔劑研究提供了一種中西醫(yī)藥結(jié)合的新思路.

2 中醫(yī)特色技術(shù)

2.1 穴位貼敷

穴位貼敷選穴以神闕穴為主，可配合天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴，藥物為大黃，可加入黃芪，貼敷時間依據(jù)子午流注法在檢查當天卯時（早5～7 點），也可在檢查前1 天晚9 點[5].穴位貼敷聯(lián)合情志法（情志相勝、移情、易性、移情易性）用于結(jié)腸鏡腸道準備，能緩解患者疼痛程度評分，降低焦慮自評表、抑郁自評表量表評分，減少患者的疼痛程度及穩(wěn)定患者的情緒，提高腸道準備效果[19].穴位貼敷能夠在一定程度上縮短糞便達到無渣程度所需時間，改善Boston 量表評分，提高便秘患者腸道清潔效果及腸道準備的耐受程度[20].口服和爽聯(lián)合生大黃敷臍，在膠囊內(nèi)鏡檢查中，能提高腸道清潔度，縮短內(nèi)鏡檢查時間，療效確切[6].耳穴貼壓是一種安全有效的中醫(yī)技術(shù)，對胃腸功能有調(diào)節(jié)作用，研究表明與胃腸功能非相關(guān)耳穴相比，耳穴“賁門、胃、脾、大腸、小腸、交感”貼壓能有效改善腸道準備質(zhì)量，因此應注重辨證取穴，合理選穴[21].

2.2 針灸與按摩

針灸與按摩涉及溫灸法、撳針、普通針刺、腹部按摩.針對脾腎陽虛慢性便秘患者，“寒者熱之”.有學者將溫灸法應用于腸道準備，選脾俞、腎俞、大腸俞、中脘、關(guān)元、足三里、天樞溫灸3 天，聯(lián)合PEG 能提高腸道清潔程度，減少糞便達到無渣程度的時間[22].也可運用撳針選取雙側(cè)足三里、上巨虛和內(nèi)關(guān)穴干預，配合PEG 和乳果糖，能提高便秘患者的腸道清潔度，減少不良反應的發(fā)生，降低口服PEG 后腹脹、惡心的發(fā)生率.撳針法作用于皮膚表層，針體細短，其外殼在施針過程中能減輕患者疼痛，緩解焦慮恐懼的情緒，具有起效快速、安全有效、操作簡便的優(yōu)勢[23].對老年便秘患者腸道準備，配合腹部逆時針按摩，能改善“渥太華評分”總分，降低老年便秘患者腸道準備腹脹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高腸道準備質(zhì)量及結(jié)腸息肉的檢出率[24].在膠囊內(nèi)鏡檢查中，腹部天樞穴、神闕穴、中脘穴、大橫穴按摩，并行天樞穴針刺，能提高腸道清潔度，減少膠囊胃內(nèi)的通過時間，不影響膠囊小腸內(nèi)通過時間，有利于提高病變檢出率[25].

3 思考與展望

近年來國內(nèi)學者研究證實，單味中藥、中藥復方制劑及中醫(yī)特色技術(shù)在消化內(nèi)鏡檢查前腸道準備的臨床療效確切，不良反應少.運用疏肝理氣、和胃止痛、增水行舟等中醫(yī)理論，能著實提高腸道清潔效果，特別是對老年慢性便秘患者，中藥發(fā)揮了很好的作用.中醫(yī)特色技術(shù)如穴位貼敷、針灸按摩以及中醫(yī)特色理論“子午流注”、辨證論治的應用，能進一步改善腸道清潔劑的臨床療效，同時能有效緩解腸道準備過程中惡心嘔吐、腹脹腹痛、肛門不適、情緒緊張等不良反應，提高了患者舒適度.程怡[26]認為腸道準備過程中腸道氣泡情況與焦慮、年齡和體質(zhì)有相關(guān)性，從中醫(yī)體質(zhì)學說角度認為可以對焦慮高發(fā)的氣郁質(zhì)患者進行提前干預，以改善焦慮情況，減少腸道氣泡，提高腸道準備質(zhì)量，這符合中醫(yī)“治未病”的理論思想.但同時中醫(yī)藥應用研究也面臨一些問題，如單純中醫(yī)藥腸道準備方案的研究較少，缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，中藥復方制劑種類較多，基礎(chǔ)研究缺乏等.因此需要在今后的研究中大力推廣中醫(yī)藥方案，做好基礎(chǔ)研究，將中醫(yī)藥理論和藥物技術(shù)系統(tǒng)地應用于消化內(nèi)鏡檢查前的腸道準備中.