楊光，徐新，張宇，許娟，蔣淑娟，夏莉，張洋，王貽坤，李忠勝，章詩(shī)琪*

隨著全球糖尿病發(fā)病率的穩(wěn)步上升，預(yù)計(jì)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率及其相關(guān)的醫(yī)療支出將同步增加。大多數(shù)糖尿病患者在病程中至少會(huì)出現(xiàn)1種并發(fā)癥。糖尿病腎?。―N）和糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且是終末期腎?。‥SRD）和失明的主要原因［1］，這些并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制尚未完全明確。

活性羰基（RCS）和活性氧（ROS）在晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）和脂氧化終末產(chǎn)物（ALEs）的形成中起著重要作用。正常生理?xiàng)l件下AGEs的生成量很低，隨著年齡的增長(zhǎng)AGEs在血清、皮膚、軟骨和心包液中不斷積累［2］。一些與年齡有關(guān)的疾病如神經(jīng)退行性疾病和冠心病，已被證明與AGEs有關(guān)［3-5］。一種糖基化活性氧即甲基乙二醛（MGO）的形成加速了高血糖患者中AGEs的形成，這些患者組織中增加的AGEs和ALEs被認(rèn)為是糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵遞質(zhì)［6-8］。多項(xiàng)研究表明AGEs可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)堆積、慢性炎癥和細(xì)胞增殖受損［9-10］。

L-肌肽是一種具有多種生化特性的二肽，可在糖化或氧化應(yīng)激環(huán)境下起組織保護(hù)作用［11］。一般情況下肌肽可以滅活活性羰基，減少AGEs的形成，此外還可以作為抗氧化劑減少氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化。在人體內(nèi)，循環(huán)中的L-肌肽很容易被血清肌肽酶-1（CN-1）降解。血清CN-1活性和濃度在個(gè)體間差異很大，但總體上女性高于男性［12-13］。由于L-肌肽的保護(hù)作用，低水平的CN-1可能有利于組織中高濃度肌肽的維持，從而對(duì)糖化和/或氧化性組織損傷有更好的保護(hù)作用。

測(cè)量皮膚AGEs水平的金標(biāo)準(zhǔn)是皮膚活檢后的生化測(cè)定，但皮膚自體熒光（SAF）作為一種非侵入性的、實(shí)用的評(píng)估皮膚AGEs水平的替代方法越來(lái)越受到重視［14-15］。研究顯示，糖尿病患者和DN患者的皮膚AGEs水平升高，且與心血管疾病（CVD）有關(guān)，而與已知的心血管疾病危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)［16-18］。目前為止，2型糖尿病患者組織中AGEs與血清CN-1濃度之間的相關(guān)性仍不清楚，本研究試圖評(píng)估這種相關(guān)性是否存在以及AGEs和血清CN-1濃度與部分糖尿病微血管并發(fā)癥〔DN、DR、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）及糖尿病周圍血管病變〕的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1—3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者134例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲。2型糖尿病的診斷參考WHO 1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：存在糖尿病癥狀（典型癥狀為多尿、多飲、多食和體質(zhì)量減輕）且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，若無(wú)典型癥狀需再測(cè)空腹血糖和OGTT 2 h血糖1次予證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎臟、心臟、肝臟疾??；惡性腫瘤；尿路感染或發(fā)熱。本研究方案得到了安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：PJ2020-15-17），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）

1.2.2 糖尿病微血管并發(fā)癥及其他疾病發(fā)生情況收集DR：免散瞳眼底鏡檢查顯示視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜新生血管等DR的特征性改變。

DN： 估 算 腎 小 球 濾 過(guò) 率（eGFR）＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1和 /或尿白蛋白 /肌酐比值（ACR）＞30 mg/g，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。ACR參考范圍為＜30 mg/g，微量白蛋白尿和大量白蛋白尿分別為30≤ACR＜300 mg/g和ACR≥300 mg/g。

DPN：在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征，并使用肌電圖（JB-904BK，Nihon Kohden，日本）檢查正中神經(jīng)/尺神經(jīng)/橈神經(jīng)/腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度以診斷DPN。

本研究糖尿病周圍血管病變是指存在全身動(dòng)脈粥樣硬化，即血管彩超提示動(dòng)脈中出現(xiàn)血栓以及斑塊時(shí)部分患者可能會(huì)存在管腔狹窄、閉塞并導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，使用彩色多普勒超聲（Xario 100，Toshiba日本）檢測(cè)并確診。

高血壓：基于病歷或在住院期間未使用降壓藥物非同日3次診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg。

血脂異常：在正常飲食情況下，滿足下列4項(xiàng)中任意1項(xiàng)，（1）總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L；（2）三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L；（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L；（4）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L。

卒中、冠心病發(fā)生情況根據(jù)既往醫(yī)療記錄進(jìn)行確定。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)收集 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹C肽（FC-P），采用全自動(dòng)尿液分析儀檢測(cè)ACR，采用高效液相法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），采用腎臟病飲食改良（MDRD）公式計(jì)算eGFR。

1.2.4 皮膚AGEs測(cè)定 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士使用DM Scan（AGEs無(wú)創(chuàng)檢測(cè)系統(tǒng)，中國(guó)科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院研制）于患者左前臂掌側(cè)的皮膚進(jìn)行自體熒光檢測(cè)以評(píng)估皮膚AGEs［19］，該裝置使用近似紫外光（中心波長(zhǎng)：370 nm，半高寬：15 nm） 照射皮膚并刺激皮膚AGEs的釋放（波長(zhǎng)范圍420～600 nm），同時(shí)該裝置在420～600 nm的波長(zhǎng)范圍內(nèi)發(fā)射寬帶光源照射皮膚以測(cè)量組織的光照吸收和散射。通過(guò)3×1光纖束在300～600 nm的波長(zhǎng)范圍內(nèi)采用光譜儀測(cè)量皮膚的發(fā)射光，包括漫反射光和熒光。熒光強(qiáng)度與漫反射光強(qiáng)度的比值為最終記錄的皮膚AGEs。所有測(cè)量在室溫、黑暗環(huán)境中進(jìn)行，沒(méi)有可見(jiàn)的血管、瘢痕、皮癬形成或其他皮膚異常的正常皮膚上進(jìn)行。每位患者的皮膚AGEs重復(fù)測(cè)量3次，取均值記錄。

1.2.5 血清CN-1測(cè)定 患者入院第2天留取空腹靜脈血5 ml，離心后取血清，采用ELISA試劑盒（CUSABIO，武漢，中國(guó)）測(cè)定血清CN-1水平。

1.3 觀察指標(biāo) 分析皮膚AGEs與血清CN-1的相關(guān)性，皮膚AGEs、血清CN-1與一般資料、糖尿病微血管并發(fā)癥及其他疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性，探究皮膚AGEs、血清CN-1變化的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；連續(xù)變量之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析；皮膚AGEs和血清CN-1的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 134例患者中女57例，男77例；平均年齡（53.8±12.3）歲；平均BMI（25.3±4.2）kg/m2；平均糖尿病病程6.5（2.0，10.0）年；SBP（139.2±20.5）mm Hg，DBP （79.0±12.5）mm Hg。DR 13 例（9.7%），DN 38例（28.4%），DPN 56例（41.8%），糖尿病周圍血管病變79例（59.0%），高血壓61例（45.5%），血脂異常56例（41.8%），腦卒中15例（11.2%），冠心病9例（6.7%）。DN中ACR處于參考范圍2例（1.5%），微量白蛋白尿26例（19.4%），大量白蛋白尿10例（7.5%）。

FC-P 0.9（0.6，1.4）μg/L，ACR 13.4（7.0，37.4）mg/g，HbA1c（9.1±2.5）%，eGFR（103.9±26.2）ml·min-1·（1.73 m2）-1。皮膚 AGEs（80.2±10.6），血清CN-1（6.9±3.4）μg/L。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)與皮膚AGEs的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，性別、年齡、DR與皮膚AGEs呈正相關(guān)（P＜0.05），eGFR、CN-1與皮膚AGEs呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其余指標(biāo)與皮膚AGEs無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 皮膚AGEs影響因素的多元線性回歸分析 以皮膚AGEs為因變量（賦值：實(shí)測(cè)值），以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示性別、年齡、DR是皮膚AGEs的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)與皮膚AGEs的相關(guān)性分析Table 1 Correlation analysis of clinical variables with skin AGEs in type 2 diabetes

表2 皮膚AGEs/血清CN-1影響因素的多元線性回歸分析賦值Table 2 Assignment of factors potentially associated with skin AGEs and serum CN-1 in type 2 diabetes in multiple linear regression analysis

表3 皮膚AGEs影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of factors potentially associated with skin AGEs in type 2 diabetes

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)與血清CN-1的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡、DBP與血清CN-1呈正相關(guān)（P＜0.05），皮膚AGEs與血清CN-1呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其余指標(biāo)與血清CN-1無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.5 血清CN-1影響因素的多元線性回歸分析 以血清CN-1為因變量，以表4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（賦值均為實(shí)測(cè)值）進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、DBP、皮膚AGEs均不是血清CN-1的影響因素（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表4 各項(xiàng)指標(biāo)與血清CN-1的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of clinical variables with serum CN-1 in type 2 diabetes

表5 血清CN-1影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of factors potentially associated with serum CN-1 in type 2 diabetes

3 討論

近年來(lái)大量研究顯示AGEs參與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展［6-10］。由于肌肽的親核作用可以清除活性羰基從而防止AGEs的形成，因此組織中肌肽的濃度對(duì)于減輕糖尿病并發(fā)癥可能是至關(guān)重要的。組織中肌肽濃度與多種因素相關(guān)，如組織中是否存在肌肽合成酶以及血清中肌肽水解酶CN-1的濃度和活性。本研究試圖評(píng)估皮膚AGEs和血清CN-1水平之間是否存在相關(guān)性以及其與糖尿病微血管并發(fā)癥的潛在關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、DR與皮膚AGEs呈正相關(guān)，eGFR、CN-1與皮膚AGEs呈負(fù)相關(guān)；多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、DR是皮膚AGEs的影響因素。皮膚AGEs與年齡關(guān)系的既往研究結(jié)果顯示，AGEs與年齡相關(guān)的疾病之間存在正相關(guān)［20］，本研究結(jié)果與之相似，這可能是由于衰老導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)氧化代謝產(chǎn)物堆積，從而促進(jìn)AGEs生成增加，也可能是AGEs本身即可促進(jìn)衰老有關(guān)［21］。在皮膚AGEs與DR的體內(nèi)［22］和體外［23］研究中，皮膚AGEs和DR之間的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)。此外皮膚活檢［24］或SAF［25］測(cè)量的AGEs已被認(rèn)可為診斷DR的標(biāo)準(zhǔn)。AGEs可能是通過(guò)引發(fā)內(nèi)皮功能障礙、促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和促血管生成因子形成、介導(dǎo)周細(xì)胞凋亡，進(jìn)而使視網(wǎng)膜的神經(jīng)和血管發(fā)生損傷，促進(jìn)DR的發(fā)生、發(fā)展。目前，新型抗AGEs藥物正在研究中，如肌肽、氨基胍、吡哆胺和苯基噻唑溴化物等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)肌肽能夠緩解糖尿病大鼠的DR［26］，但此類藥物應(yīng)用于臨床則有待于未來(lái)進(jìn)一步的研究。

有研究顯示，皮膚AGEs與DN、DPN存在一定關(guān)系［24-25］，但本研究未發(fā)現(xiàn)皮膚AGEs與DN之間的聯(lián)系。在相關(guān)性分析中，皮膚AGEs與ACR之間的P值為0.262，其原因可能為本研究中微量白蛋白尿或大量蛋白尿患者所占比例相對(duì)較小。本研究未發(fā)現(xiàn)皮膚AGEs與DPN存在相關(guān)關(guān)系，與YOSHIOKA［26］研究結(jié)果不同，這可能是由于用來(lái)定義DPN的標(biāo)準(zhǔn)不同。本研究中DPN是根據(jù)肌電圖結(jié)果來(lái)確定的，而在YOSHIOKA［26］的研究中是根據(jù)神經(jīng)病變癥狀來(lái)診斷，后者更傾向于感覺(jué)神經(jīng)病變，而肌電圖則覆蓋感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。AGEs在不同神經(jīng)病變之間是否作用不同則有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

既往有關(guān)血清CN-1與糖尿病微血管并發(fā)癥的研究顯示，在2型糖尿病和腎功能受損的高加索人種患者中，血清CN-1濃度隨著蛋白尿的增加而降低［27-28］。本研究未發(fā)現(xiàn)血清CN-1與ACR相關(guān)，亦未發(fā)現(xiàn)血清CN-1與其他糖尿病微血管并發(fā)癥的關(guān)系，盡管已有研究表明肌肽在鏈脲佐菌素（STZ）誘導(dǎo)的DR［26］和DPN［29］模型中有保護(hù)作用，這一方面可能與人群不同有關(guān)，一方面可能與本文樣本量較小有關(guān)，后期有待中國(guó)人群的大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步研究。此外，本研究使用的是CUSABIO試劑盒測(cè)量血清CN-1，既往有研究使用RYSK-ELISA和ATLAS-ELISA方法測(cè)量血清CN-1［30］，不同的ELISA系統(tǒng)可能使用不同的CN-1抗體，使得血清CN-1測(cè)量值有所差異，這也需要進(jìn)一步研究進(jìn)行鑒別。

綜上所述，皮膚AGEs、血清CN-1濃度與大部分糖尿病微血管并發(fā)癥間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，但皮膚AGEs與糖尿病微血管并發(fā)癥特別是DR的相關(guān)性大，因此皮膚AGEs更值得臨床關(guān)注和進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：楊光、章詩(shī)琪提出研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)；夏莉、章詩(shī)琪進(jìn)行研究指導(dǎo)；徐新、張宇、許娟、蔣淑娟、張洋、王貽坤、李忠勝參與數(shù)據(jù)收集、整理；楊光進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及撰寫(xiě)論文；章詩(shī)琪進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。