黃燕，王明英，馮軍艷，張捷*

B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS）為β溶血性革蘭陽性球菌，常定植于女性腸道和生殖道。由于妊娠期免疫力和雌激素水平的變化，GBS可引起孕婦尿路感染、宮內感染及產后子宮內膜炎，并增加早產或死胎風險［1］。另外，母體泌尿生殖道和胃腸道的定植菌是造成新生兒GBS早發(fā)性疾?。╡arly-onset disease，EOD）的主要危險因素，感染GBS的孕婦中約50%會在分娩期間或胎膜破裂后將細菌傳播給新生兒，如果未進行產時抗生素的預防，1%～2%的新生兒會發(fā)生GBS EOD［2-3］。因此在提高GBS檢出率的同時識別其高危因素十分重要，本研究擬從采樣和檢測方法上探討提高GBS檢出率的途徑并對孕婦自身可能存在的危險因素進行分析，以期更好地進行圍生期孕婦及新生兒的保健工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2021年8月于北京大學國際醫(yī)院婦產科進行GBS篩查的孕晚期孕婦11 248例作為研究對象，年齡20～47歲，平均年齡（31.2±3.6）歲。按不同的采樣和檢測方法將研究對象分為單拭子-培養(yǎng)法組（n=4 479）、雙拭子-培養(yǎng)法組（n=1 239）和雙拭子-PCR法組（n=5 530），進行GBS檢測陽性率的組間差異分析。

選取2019年2月至2021年8月于北京大學國際醫(yī)院進行雙拭子-PCR法篩查GBS陽性的孕婦305例，選取同期、同方法檢測GBS陰性的孕婦2 650例，查詢病歷并記錄相關資料進行產時高危因素對GBS感染的影響分析。

選取雙拭子-PCR法篩查GBS陽性同時在妊娠期進行了陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測的孕婦294例，采用隨機數字表法從雙拭子-PCR法篩查GBS陰性同時在妊娠期進行了陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測的孕婦中抽取孕婦367例，記錄相關資料進行陰道微生態(tài)與GBS關系的分析。

納入標準：（1）妊娠36周或40周者，如果妊娠36周檢測后至40周未分娩，則納入40周第2次檢測的結果；（2）順利分娩者。排除標準：（1）采樣3 d內有局部用藥史；（2）存在心功能、肝功能或腎功能異常者；（3）合并惡性腫瘤者。

1.2 研究材料

1.2.1 樣本采集 GBS采樣分為兩種方法：（1）單拭子法，將無菌棉拭子先采集陰道分泌物樣本后，同一支拭子采集直腸樣本送檢；（2）雙拭子法，采樣時使用兩支無菌棉拭子，一支采集陰道分泌物樣本，另一支采集直腸樣本，置于無菌管中共同送檢。陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測采集陰道分泌物。

1.2.2 儀器和試劑 GBS檢測采用兩種方法：（1）細菌培養(yǎng)法，血瓊脂平板為賽默飛世爾科技有限公司生產，細菌鑒定儀為碧迪公司生產；（2）熒光定量PCR法，提取及擴增試劑為江蘇碩世生物科技股份有限公司生產，PCR儀為羅氏診斷產品有限公司生產。陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測采用江蘇碩世生物科技股份有限公司生產的bPR-2014A陰道炎自動檢測工作站及配套試劑。

1.3 研究方法

1.3.1 GBS檢測 （1）細菌培養(yǎng)法：將樣本接種于血平皿，如果是雙拭子則將兩支拭子接種于同一個血平皿，37 ℃孵育24～48 h，挑取可疑菌落接種至細菌鑒定卡后放入細菌鑒定儀培養(yǎng)并鑒定。（2）熒光定量PCR法，將兩支拭子分別加入0.9%氯化鈉溶液1 ml，洗脫后合并轉入同一樣本管中，按試劑盒操作規(guī)程進行震蕩加熱裂解法提取DNA，加入擴增試劑后進行熒光定量擴增，并對結果曲線按試劑盒性能要求進行判讀。

1.3.2 陰道微生態(tài)狀態(tài)檢測 陰道微生態(tài)形態(tài)部分包括陰道清潔度、Nugent評分及念珠菌檢測采用涂片鏡檢法，生化部分包括pH值、唾液酸苷酶、白細胞酯酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶檢測采用儀器法按照標準操作進行。陰道清潔度的主要判斷方法是根據樣本中白細胞、上皮細胞及陰道乳酸桿菌等的數量情況分為4度，Ⅲ～Ⅳ度認為與炎癥相關。Nugent評分是在革蘭染色后對陰道分泌物中細菌的形態(tài)特點和數量進行評分，≥4分認為與炎癥相關。

1.4 資料收集 通過病歷查詢系統(tǒng)記錄孕婦年齡、孕周、孕前體質指數（BMI）、有無妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓、有無貧血、是否合并甲狀腺功能減退等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件迸行數據分析，計量資料以（±s）表示；計數資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究妊娠期GBS感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組GBS陽性率比較 單拭子-培養(yǎng)法組GBS陽性率為5.94%（266/4 479），雙拭子-培養(yǎng)法組GBS陽性率為8.07%（100/1 239），雙拭子-PCR法組GBS陽性率為10.31%（570/5 530），三組GBS陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=61.624，P＜0.001）；其中雙拭子-培養(yǎng)法組和雙拭子-PCR法組GBS陽性率高于單拭子-培養(yǎng)法組，雙拭子-PCR法組GBS陽性率高于雙拭子-培養(yǎng)法組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.017）。

2.2 GBS陽性者和GBS陰性者一般資料比較 GBS陽性者和GBS陰性者年齡、孕前BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺功能減退、貧血、子宮手術史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 GBS陽性者和GBS陰性者一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Clinical characteristics of pregnant women with and without group B streptococcus infection

2.3 GBS陽性者和GBS陰性者陰道微生態(tài)狀態(tài)比較GBS陽性者和GBS陰性者Nugent評分、念珠菌、唾液酸苷酶、白細胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；GBS陽性者和GBS陰性者陰道清潔度、pH值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 GBS陽性者和GBS陰性者陰道微生態(tài)狀態(tài)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of vaginal microecological status in pregnant women with and without group B streptococcus infection

2.4 多元Logistic回歸分析 以GBS為因變量（賦值：陽性=1，陰性=0），以陰道清潔度（賦值：Ⅲ～Ⅳ度=1，Ⅰ～Ⅱ度=0）、pH值（賦值：≥5.0=1，＜5.0=0）為自變量進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度是孕婦發(fā)生GBS的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 孕婦發(fā)生GBS影響因素的多元Logistic回歸分析Table 3 Risk factors associated with group B streptococcus infection during pregnancy explored by multiple logistic regression analysis

3 討論

研究顯示，全球婦女GBS總定植率約為18%，但其存在地域差異，加勒比地區(qū)高達35%，東南亞地區(qū)為11%～13%［3］。國內研究報告檢測的陽性率差別也較大，為5.10%～13.89%［4-7］，這些差異除人群、地域原因外，也與采用不同的檢測方法有關。常用的檢測方法有膠體金法、細菌培養(yǎng)法和PCR法［4-6］。本研究GBS陽性率為8.32%（936/11 248），其中細菌培養(yǎng)法GBS陽性率為8.07%，PCR法為10.31%，PCR法檢出率高于細菌培養(yǎng)法，與陶婭琳等［7］研究結論一致。細菌培養(yǎng)法雖然常作為檢測的參考標準，但菌落培養(yǎng)需要較長時間（24～48 h）且接種時要求樣本必須是活菌，因此對樣本的保存和運送要求比較高，在一定程度上影響了檢出率。PCR法檢測的靈敏度高，耗時短（4～6 h）且不受細菌存活情況的影響，因此在臨床應用上更具優(yōu)勢。本研究首次對采樣方法進行了比較，按照美國《預防新生兒早發(fā)型B族鏈球菌?。篈COG委員會共識》［8］的標準進行單拭子先陰道后直腸的采樣法，GBS陽性率為5.94%，而進行陰道和直腸分別采樣共同送檢的雙拭子法GBS陽性率為8.07%，且兩者差異有統(tǒng)計學意義。雙拭子采樣的優(yōu)勢可能來源于雙拭子的細菌采集量增多，也可能由于單拭子采樣時在陰道采集完成后如果再進入直腸采集時可能發(fā)生接觸性的丟失。另外，陰道為酸性環(huán)境，而腸道內混雜了大量消化物殘渣，兩者混雜后可能使不同來源的定植菌由于存活條件的改變更易于死亡，從而降低了檢出率，但確切的原因還需要進一步研究證實。另外，妊娠期合并陰道炎的孕婦陰道內可能存在致病菌或真菌，有可能因為采樣而進入腸道，從而增加感染的風險，因此考慮雙拭子分別采樣的方法對于陰道炎的患者更為適合。

本研究評估了妊娠期人群最常見的產時高危因素［9］對GBS感染可能存在的影響，結果顯示，妊娠期高血壓、貧血、甲狀腺功能情況未發(fā)現明顯的相關性，與何偉等［4］報道一致。雖然有研究認為孕婦年齡越大、體脂比越高，機體抵抗力越差，越容易受到病原菌感染，而子宮手術史因為對女性生殖系統(tǒng)損害較大，易導致陰道病原菌逆行感染等［4，10］，但本研究并未發(fā)現年齡≥35歲、BMI＞25 kg/m2和子宮手術史與GBS感染有關。對妊娠期糖尿病的研究發(fā)現腸道菌群水平變化是患病的重要原因，但研究中的菌群中并未包含鏈球菌［11-12］。雖然有研究認為妊娠期糖尿病是GBS感染的高危因素，推測原因認為糖尿病可導致內分泌代謝紊亂，高糖環(huán)境也為病原菌滋生提供了有利條件，從而易于發(fā)生感染［4］，但妊娠期糖尿病患者經飲食和運動控制絕大多數可以達標，本研究病例中需使用胰島素者不足5%（19/416），可能在本研究數據中糖代謝紊亂對感染的影響并不明顯，因此本研究并未證實妊娠期糖尿病是GBS感染的危險因素。

我國發(fā)布的《孕前和孕期保健指南（2018）》［9］將細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）列為早產高危孕婦的篩查項目，BV是由于陰道內乳酸桿菌減少，兼性厭氧菌與厭氧菌增多導致的感染。BV臨床癥狀不典型，實驗室診斷標準常用的Nugent評分主要是依據細菌菌體的數量與形態(tài)變化，而與白細胞數量無關，這點與需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）常用Donders評分標準不同［13］。陰道炎常是混合性感染，我國AV、BV和外陰陰道假絲酵母菌病的混合感染率為7.33%～56.80%［14］。本研究中，反映BV感染情況的Nugent評分高的GBS陽性者占32.65%（96/294），GBS陰性者占26.98%（99/367），兩者比較無差異，可能需要增加樣本量進行后續(xù)研究。本研究多元Logistic回歸分析發(fā)現陰道清潔度是GBS感染的影響因素，而判斷陰道清潔度的主要依據之一是白細胞數量。因此本研究提示，AV或混合性陰道炎感染后出現的炎性反應比單純BV對GBS的影響更大，更需要臨床醫(yī)生的關注。

綜上所述，本研究推薦臨床醫(yī)生進行雙拭子采樣并采用PCR檢測方法以提高GBS感染的檢出率，在診療過程中關注產前高危因素管理，特別是對妊娠期發(fā)生陰道炎的孕婦需積極治療以降低不良妊娠結局的發(fā)生。

作者貢獻：黃燕進行文章的構思與設計，撰寫論文；黃燕、張捷進行研究的實施；黃燕、王明英進行數據收集及整理；黃燕、馮軍艷進行統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋，論文的修訂；張捷負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。